心律失常-1-精選文檔

心律失常-1-精選文檔第一頁，共173頁。第一節(jié)概述第二頁，共173頁。2023/5/173一、心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖:

由正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支和普肯耶纖維網(wǎng)第三頁，共173頁。2023/5/174第四頁，共173頁。2023/5/175心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)(sinoatrialnode)：正常竇性心律的起搏點上腔靜脈入口與右心房后壁交界處長10～20mm,寬2～3mm由起搏細(xì)胞（pacemakercell）移行細(xì)胞（transitionalcell）組成第五頁，共173頁。2023/5/176心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)血液供應(yīng)：由竇房結(jié)動脈供血，60％起源于右冠狀動脈，40％起源于左冠狀動脈房室結(jié)動脈80%來于右冠狀動脈，20%來源于左冠狀動脈第六頁，共173頁。2023/5/177心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配：迷走神經(jīng)：抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，延長竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期→心率減慢，傳導(dǎo)減慢交感神經(jīng)：作用與迷走神經(jīng)相反→心率增快，傳導(dǎo)加速第七頁，共173頁。2023/5/178第八頁，共173頁。2023/5/179二、心律失常的分類心臟的沖動有固定的起源點和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。定義：心律失常(cardiacarrhythmia)是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。第九頁，共173頁。2023/5/1710心律失常的分類一、按病理生理分類（一）沖動形成異常所致的心律失常1．竇性心律失常：竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏、竇房阻滯。第十頁，共173頁。2023/5/1711心律失常的分類2．異位心律：

(1)被動性異位心律①逸搏（房性、房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。

(2)主動性異位心律①過早搏動（房性、房室交界性、室性）；②陣發(fā)性心動過速（室上性、室性）；③心房撲動、心房顫動；④心室撲動、心室顫動。第十一頁，共173頁。2023/5/1712心律失常的分類（二）沖動傳導(dǎo)異常所致的心律失常1．生理性：干擾及房室分離。正常心肌興奮后具有較長的不應(yīng)期，對于兩個相近的激動，前一激動產(chǎn)生的不應(yīng)期必然影響后面激動的形成和傳導(dǎo)。最常見部位是房室交界處。第十二頁，共173頁。2023/5/1713心律失常的分類2．病理性：竇房傳導(dǎo)阻滯，心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯，心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）。3．房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征。第十三頁，共173頁。2023/5/1714第十四頁，共173頁。2023/5/1715心律失常的分類二、按臨床心率變化分類（一）快速性心律失常1．期前收縮：2．心動過速：3．撲動和顫動：4．可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征第十五頁，共173頁。2023/5/1716心律失常的分類（二）緩慢性心律失常1．竇性2．房室交界性心律3．心室自主心律4．引起緩慢性心律失常的傳導(dǎo)阻滯（1）房室傳導(dǎo)阻滯（2）心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第十六頁，共173頁。2023/5/1717三、心律失常的發(fā)生的機理沖動形成異常

1、自律性增高

2、觸發(fā)活動沖動傳導(dǎo)異常

1、折返（reentry）

2、傳導(dǎo)阻滯第十七頁，共173頁。2023/5/1718一、沖動形成異常：（一）自律性增高：自主神經(jīng)興奮性改變，內(nèi)在病變（二）觸發(fā)活動(triggeredactivity)：動作電位后產(chǎn)生后除極（afterdepolarization)，電位增高達(dá)閾值可引起反復(fù)激動，見于局部兒茶酚胺增高、缺血、電解質(zhì)紊亂等。心律失常的發(fā)生的機理第十八頁，共173頁。2023/5/1719心律失常的發(fā)生的機理二、沖動傳導(dǎo)異常：（一）－－折返

第十九頁，共173頁。2023/5/1720基本條件:心臟兩個或多個部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連接形成一個閉合環(huán)一條發(fā)生單向阻滯另一條傳導(dǎo)緩慢，原發(fā)生阻滯的通道有時間恢復(fù)興奮性原阻滯通道再次激動，完成一次折返心律失常的發(fā)生的機理第二十頁，共173頁。2023/5/1721（二）傳導(dǎo)阻滯：沖動傳到至某處心肌，逢生理性不應(yīng)期，形成生理性阻滯或干擾現(xiàn)象。非生理性不應(yīng)期所至，為病理性傳導(dǎo)阻滯。心律失常的發(fā)生的機理第二十一頁，共173頁。2023/5/1722四、心律失常的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常第二十二頁，共173頁。2023/5/1723一、病史：心律失常的存在及類型誘因頻繁程度、起止方式對患者的影響對藥物或非藥物的影響五、心律失常的診斷第二十三頁，共173頁。2023/5/1724心律失常的診斷二、體格檢查：心率、節(jié)律、心音三、心電圖檢查：診斷心律失常最重要的一項無創(chuàng)性檢查技術(shù)，心房與心室節(jié)律是否規(guī)則，頻率？ＰＲ間期是否恒定，Ｐ波與ＱＲＳ形態(tài)是否正常，二者相互關(guān)系第二十四頁，共173頁。2023/5/1725心律失常的診斷四、動態(tài)心電圖(HolterECGmonitoring)：五、運動試驗：六、食道心電圖：第二十五頁，共173頁。2023/5/1726心律失常的診斷七、臨床心電生理檢查：診斷性應(yīng)用：確定類型和起源、機制治療性應(yīng)用：終止、治愈判斷預(yù)后第二十六頁，共173頁。2023/5/1727第二十七頁，共173頁。2023/5/1728心律失常的診斷心電生理主要適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能測定房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心動過速不明原因暈厥第二十八頁，共173頁。2023/5/1729心律失常的診斷1、竇房結(jié)功能測定：竇房結(jié)恢復(fù)時間(sinusnoderecoverytime,SNRT)：高位右房起搏，從最后一個起搏波至第一個恢復(fù)竇性心房波之間的時限。正常不超過2000ms。2、房室傳導(dǎo)與室內(nèi)傳導(dǎo)：心內(nèi)電生理可了解確切阻滯位置。第二十九頁，共173頁。第二節(jié)竇性心律失常第三十頁，共173頁。2023/5/1731一、竇性心動過速(sinustachycardic)1、心電圖：符合竇性心律特征，P在I、II、avF直立，avR倒置，PR間期秒，頻率超過100次/分。第三十一頁，共173頁。2023/5/1732第三十二頁，共173頁。2023/5/1733竇性心動過速(sinustachycardic)2、臨床意義：吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動及情緒激動時，發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血、心衰及阿托品、腎上腺藥物等。3、治療：針對原發(fā)病，必要時β-阻滯劑、或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑。第三十三頁，共173頁。2023/5/1734二、竇性心動過緩(sinusbradycardic)1、心電圖：竇性心律頻率低于60次/分。2、臨床意義：健康青年人，運動員與睡眠狀態(tài)，顱內(nèi)疾病，嚴(yán)重缺氧，低溫，甲減，阻塞性黃疸，藥物等，及竇房結(jié)病變。3、治療：無癥狀者一般無需治療，如心率過緩可應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素等藥物，或考慮心臟起搏。第三十四頁，共173頁。2023/5/1735第三十五頁，共173頁。2023/5/1736三、竇性停搏(sinuspauseorsinusarrest)指竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動。1、心電圖：較正常P-P顯著長的間期內(nèi)無P發(fā)生，或P與QRS均不出現(xiàn)，長P-P與基本P-P間期無倍數(shù)關(guān)系。2、臨床意義：迷走張力增高，頸動脈竇過敏，心肌梗死，竇房結(jié)病變，腦血管意外等，及洋地黃、奎尼丁藥物等。3、治療：同竇緩。第三十六頁，共173頁。2023/5/1737第三十七頁，共173頁。2023/5/1738四、竇房傳導(dǎo)阻滯(sinoatrialblock)1、心電圖：I度與III度鑒別困難。II度I型：P-P進行性縮短，直至出現(xiàn)一長P-P間期，長P-P短于基本P-P的兩倍。II度II型：長P-P為基本P-P的整倍數(shù)。第三十八頁，共173頁。2023/5/1739竇房傳導(dǎo)阻滯(sinoatrialblock)第三十九頁，共173頁。2023/5/1740竇房傳導(dǎo)阻滯(sinoatrialblock)第四十頁，共173頁。2023/5/1741竇房傳導(dǎo)阻滯(sinoatrialblock)2、臨床意義：迷走張力增高，頸動脈竇過敏，急性下壁心肌梗死，心肌病，洋地黃、奎尼丁、高血鉀等。3、治療：參考病竇綜合征。第四十一頁，共173頁。2023/5/1742五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)1、病因：眾多病變?nèi)缋w維化、退行性改變，冠心病等均可損害竇房結(jié)，導(dǎo)致竇房結(jié)起搏與傳導(dǎo)功能障礙。

2、臨床表現(xiàn)：心腦等供血不足癥狀。如頭暈、黑蒙、暈厥。第四十二頁，共173頁。2023/5/1743病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)3、心電圖：①持續(xù)竇性心動過緩<50次/分；②竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；③竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；④心動過緩—心動過速(bradycardic-tachycardicsyndrome)綜合征；⑤房室交界區(qū)逸搏心律。第四十三頁，共173頁。2023/5/1744病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)4、病竇綜合征的診斷：典型的心電圖；臨床癥狀與心電圖相關(guān)；動態(tài)心電圖及事件記錄器有助于診斷。第四十四頁，共173頁。2023/5/1745病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)5、實驗室檢查：固有心率(intrinsicheartrate)，竇房結(jié)恢復(fù)時間SNRT與竇房傳導(dǎo)時間測定。以普萘洛爾（0.2mg/kg)靜注后10分鐘，再以阿托品（0.04mg/kg)靜注，檢測心率。118.1－（0.57×年齡）第四十五頁，共173頁。2023/5/1746病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)6、治療：無癥狀，注意定期隨診，可應(yīng)用提高心率藥物，人工心臟起搏。第四十六頁，共173頁。第三節(jié)房性心律失常第四十七頁，共173頁。2023/5/1748一、房性期前收縮(atrialprematurebeats)1、見于正常人和多種器質(zhì)性心臟病。2、心電圖：提前出現(xiàn)P’波，QRS形態(tài)正常，亦可寬大。3、治療：鎮(zhèn)靜劑、β-阻滯劑，亦可選鈣拮抗劑。第四十八頁，共173頁。2023/5/1749房性期前收縮(atrialprematurebeats)第四十九頁，共173頁。2023/5/1750二、房性心動過速(atrialtachycardic)（一）自律性房性心動過速(automaticatrialtachycardic)：1、心電圖：心房率150-200次/分；P波與竇性不同；常有II度I型或II度II型房室傳導(dǎo)阻滯；P波間等電位線存在；刺激迷走神經(jīng)不能終止；發(fā)作開始時心率逐漸增快。第五十頁，共173頁。2023/5/1751第五十一頁，共173頁。2023/5/1752房性心動過速(atrialtachycardic)2、治療：洋地黃引起者，停用洋地黃，血鉀不高者補鉀，或選用利多卡因、普萘洛爾、苯妥英鈉。非洋地黃引起者，可用洋地黃、β-阻滯劑、鈣拮抗劑，IA、IC、III類抗心律失常類藥，射頻治療。第五十二頁，共173頁。2023/5/1753房性心動過速(atrialtachycardic)（二）折返性房性心動過速(reentrantatrialtachycardic)：符合折返特性，程序電刺激可誘發(fā)和終止，發(fā)作前有房內(nèi)傳導(dǎo)延緩，刺激迷走神經(jīng)不能終止。第五十三頁，共173頁。2023/5/1754房性心動過速(atrialtachycardic)（三）紊亂性心動過速(chaoticatrialtachycardic)：亦稱多源性房速(multifocalatrialtachycardic)。1、心電圖：有3種或以上形態(tài)各異P波，PR間期不同；房率100-130次/分；大多P波能下傳，心室律不規(guī)則。2、治療：治療原發(fā)病，可應(yīng)用維拉帕米、胺碘酮。第五十四頁，共173頁。2023/5/1755三、心房撲動(atrialflutter)1、病因：器質(zhì)性心臟病，肺栓塞，甲亢，心包炎等，亦可無器質(zhì)性心臟病。2、臨床表現(xiàn)為心率快的癥狀。3、心電圖：心房規(guī)律撲動波，室律規(guī)則或不規(guī)則，QRS形態(tài)正常。第五十五頁，共173頁。2023/5/1756第五十六頁，共173頁。2023/5/1757心房撲動(atrialflutter)4、治療：1）原發(fā)病治療；2）電復(fù)律或超速起搏；3）控制心室率：β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或洋地黃；4）藥物復(fù)律：注意復(fù)律前應(yīng)用藥物減慢心室率。常用藥物有ⅠA、ⅠC和Ⅲ類。5）射頻消融：適用于頑固性者。第五十七頁，共173頁。2023/5/1758四、心房顫動(atrialfibrillation)1、病因同房撲。2、臨床表現(xiàn)：與心室率有關(guān)，有較高體循環(huán)栓塞危險。心音強弱不等，心律絕對不齊，脈短絀。3、心電圖：P波消失，代以350~600次/分f波，心室律不規(guī)則，QRS通常正常。第五十八頁，共173頁。2023/5/1759第五十九頁，共173頁。2023/5/1760心房顫動房顫的分類：持續(xù)時間：1.陣發(fā)性（paroxysmal）（<48h）2.持續(xù)性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6個月）心室率快慢：快速性房顫（心室率>110次/分）第六十頁，共173頁。2023/5/1761心房顫動(atrialfibrillation)房顫患者心室率變規(guī)則的可能情況：恢復(fù)竇性心律；房速；房撲并有固定房室傳導(dǎo)比例；交界性心動過速或室速；如心室率極慢并規(guī)則，可能是完全性房室傳導(dǎo)阻滯。第六十一頁，共173頁。2023/5/1762心房顫動(atrialfibrillation)4、治療：原發(fā)病1）復(fù)律：24-48小時以內(nèi)，急性房顫①患者選擇，需綜合考慮：房顫持續(xù)時間；心房大??；病因。禁忌癥：病因未除、心房大、房顫持續(xù)時間>1年、SSS無起搏器保護。②復(fù)律前的準(zhǔn)備：經(jīng)食管超聲心動圖確定有無心房附壁血栓；華法令：前三后四，INR控制在2.0～3.0；肝素：緊急復(fù)律時可以應(yīng)用。第六十二頁，共173頁。2023/5/1763心房顫動(atrialfibrillation)③電復(fù)律：電轉(zhuǎn)復(fù)推薦使用200J或者更高；危險主要是栓塞和心律失常。④藥物復(fù)律：奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮。第六十三頁，共173頁。2023/5/1764心房顫動(atrialfibrillation)2）竇性心律的維持上述復(fù)律藥物亦可用于竇性心律的維持。3）控制心室率①通常情況下，當(dāng)靜息時心室率在60-80bpm，中量運動時90-115bpm即被認(rèn)為是心率已經(jīng)得到控制；②常用藥物有：β-受體阻斷劑、洋地黃、鈣通道拮抗劑、胺碘酮；③AFFIRM試驗結(jié)果提示，控制心室率可能比轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律對患者更有益處。第六十四頁，共173頁。2023/5/1765心房顫動(atrialfibrillation)4）預(yù)防血栓栓塞①除<60歲的孤立性房顫外，其他都需抗凝治療；②華法令：安全有效，使INR保持在2.0～3.0；③阿斯匹林：不能耐受華法令的可給阿斯匹林300mg/天。第六十五頁，共173頁。第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常第六十六頁，共173頁。2023/5/1767一、房室交界區(qū)性期前收縮(prematureatrioventricularjunctionalbeats)逆P位于QRS波群前（PR<0.12秒），中或后（RP<0.20秒），通常無需治療。第六十七頁，共173頁。2023/5/1768二、房室交界區(qū)性逸搏(AVjunctionalescapebeats)較正常PP間期長的間歇后出現(xiàn)正常QRS波群，P波缺失，或QRS前后。房室交界區(qū)性逸搏連續(xù)發(fā)生形成房室交界區(qū)性心律。治療應(yīng)提高竇房結(jié)頻率，必要時起搏。第六十八頁，共173頁。2023/5/1769第六十九頁，共173頁。2023/5/1770三、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速(nonparoxysmalatrioventricularjunctionaltachycardia)常見病因為洋地黃中毒，心梗，心肌炎，風(fēng)濕，瓣膜術(shù)后，正常人。心動過速開始與終止心率逐漸變化，70~150次/分，QRS正常，規(guī)則。病因治療，常能自行消失。第七十頁，共173頁。2023/5/1771第七十一頁，共173頁。2023/5/1772四、房室結(jié)折返性心動過速(atrioventricularnodalreentranttachycardia)與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速，心動過速突發(fā)突止，心悸、焦慮、胸悶、頭暈等，與心率快慢和持續(xù)時間有關(guān)，聽診心音恒定，心律規(guī)整第七十二頁，共173頁。2023/5/1773房室結(jié)折返性心動過速(atrioventricularnodalreentranttachycardia)1、心電圖：突然發(fā)作，突然終止，150~250次/分，規(guī)則，QRS正常，P波為逆行性。2、發(fā)病機制：存在雙徑路，α、β，當(dāng)房性期前收縮發(fā)生于適當(dāng)時間，下傳時受阻于快徑，經(jīng)慢徑前傳至心室，由于傳導(dǎo)緩慢，原先處于不應(yīng)期的快徑恢復(fù)興奮性，沖動經(jīng)快徑返回心房，反復(fù)折返，形成心動過速。程序刺激可誘發(fā)、終止。第七十三頁，共173頁。2023/5/1774第七十四頁，共173頁。2023/5/1775第七十五頁，共173頁。2023/5/1776房室結(jié)折返性心動過速(atrioventricularnodalreentranttachycardia)3、治療：1）中止發(fā)作①迷走神經(jīng)刺激法；②首選腺苷，其次為維拉帕米，靜推；③其他藥物：胺碘酮、洋地黃、β阻滯劑等④食道調(diào)搏常能終止，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時可選直流電復(fù)律2）預(yù)防復(fù)發(fā)：首選射頻消融，可以根治。第七十六頁，共173頁。2023/5/1777五、預(yù)激綜合征(preexcitationsyndrome)第七十七頁，共173頁。2023/5/1778預(yù)激綜合征(preexcitationsyndrome)心房沖動提前激動心室的一部或全部，或心室沖動提前激動心房的一部或全部。其解剖學(xué)基礎(chǔ)為房室旁路(accessoryatrioventricularpethways,Kent束)，或房-希氏束旁路(atriohisiantracts)、結(jié)室纖維(nodoventricularfibers)、分支-室纖維(fasciculoventricularfibers)。第七十八頁，共173頁。2023/5/1779預(yù)激綜合征(preexcitationsyndrome)1、心電圖：PR<0.12秒，QRS起始部δ波，ST-T改變。2、心電生理：可確定診斷，協(xié)助治療，評價效果。第七十九頁，共173頁。2023/5/1780預(yù)激綜合征(preexcitationsyndrome)第八十頁，共173頁。2023/5/1781預(yù)激綜合征(preexcitationsyndrome)預(yù)激綜合癥發(fā)作房室折返性心動過速，最常見的類型是通過房室結(jié)前向傳導(dǎo)，經(jīng)旁路逆?zhèn)鳎碾妶DQRS形態(tài)及時限正常；約5％的患者，折返旁路相反，心動過速時QRS寬大畸形，易與室速混淆。預(yù)激綜合癥發(fā)生房顫或房撲時，若沖動沿旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，會產(chǎn)生極快的心室率，可發(fā)生低血壓、暈厥甚至猝死。第八十一頁，共173頁。2023/5/1782第八十二頁，共173頁。2023/5/1783第八十三頁，共173頁。2023/5/1784預(yù)激綜合征(preexcitationsyndrome)1.中止心動過速可參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速。洋地黃縮短旁路不應(yīng)期，使心室率加快，故不可單獨用于曾經(jīng)發(fā)作過房顫或房撲的患者。預(yù)激合并房顫或房撲，有血流動力學(xué)改變，應(yīng)立即電復(fù)律。2.射頻消融第八十四頁，共173頁。第五節(jié)室性心律失常第八十五頁，共173頁。2023/5/1786一、室性期前收縮(prematureventricularbeats)1、病因：正常人，器質(zhì)性心臟病，藥物，機械刺激，緊張等。2、臨床表現(xiàn)：心悸。3、心電圖：QRS提前，寬大畸形，ST-T改變。第八十六頁，共173頁。2023/5/1787室性期前收縮(prematureventricularbeats)第八十七頁，共173頁。2023/5/1788RonT第八十八頁，共173頁。2023/5/1789室性期前收縮(prematureventricularbeats)4、治療：病因治療，減輕緊張，β-阻滯劑（1）急性心肌缺血：僅在出現(xiàn)以下情況時應(yīng)用抗心律失常藥物：頻發(fā)室早；多源性室早；RonT；成對或連續(xù)室早。首選藥物為利多卡因，β受體阻滯劑可有效減少惡性心律失常發(fā)生率。（2）慢性心臟病變：避免使用I類抗心律失常藥；β受體阻滯劑和胺碘酮可以有效減少猝死發(fā)生率。第八十九頁，共173頁。2023/5/1790二、室性心動過速(ventriculartachycardia)1、病因：器質(zhì)性心臟病如心梗，藥物中毒等。2、臨床表現(xiàn)；原發(fā)病表現(xiàn)癥狀與室性心動過速持續(xù)時間有關(guān):持續(xù)性室性心動過速(發(fā)作時間超過30秒)→血流動力學(xué)異常及心肌缺血非持續(xù)性室性心動過速→一般無癥狀第九十頁，共173頁。2023/5/1791室性心動過速(ventriculartachycardia)3、心電圖特點1）3個或以上室早連續(xù)出現(xiàn)；2）QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反；3）心室率100～250bpm；4）房室分離，偶有心房奪獲；5）突發(fā)突止；6）心室奪獲和室性融合波。鑒別診斷:應(yīng)與室上速合并差傳的鑒別。第九十一頁，共173頁。2023/5/1792第九十二頁，共173頁。2023/5/1793室性心動過速(ventriculartachycardia)第九十三頁，共173頁。2023/5/1794室性心動過速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲第九十四頁，共173頁。2023/5/1795室性心動過速(ventriculartachycardia)4、治療：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，無癥狀無需治療，持續(xù)性室速應(yīng)治療，有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速應(yīng)治療。終止室速：靜脈注射利多卡因、索他洛爾、普羅帕酮、胺碘酮，血流動力學(xué)不穩(wěn)定首選電復(fù)律。5、預(yù)防：抗心律失常藥物，ICD，手術(shù)，消融。第九十五頁，共173頁。2023/5/1796室性心動過速(ventriculartachycardia)6、特殊類型：（1）加速性心室自主節(jié)律(acceleratedidioventricularrhythm)：60~110次/分，漸進性開始與終止，通常無需治療。第九十六頁，共173頁。2023/5/1797室性心動過速(ventriculartachycardia)（2）尖端扭轉(zhuǎn)性室速(torsadesdepointes)：QRS振幅、方向周期性改變，200~250次/分，可進展為室顫和猝死，與QT延長有關(guān)。治療：靜脈應(yīng)用鎂鹽，異丙腎、阿托品提高心率，心臟起搏。先天性長QT間期綜合征選用β-阻滯劑。第九十七頁，共173頁。2023/5/1798室性心動過速(ventriculartachycardia)第九十八頁，共173頁。2023/5/1799三、心室撲動與心室顫動(ventricularlutterandventricularibrillation)1、病因：常見于缺血性心臟病，抗心律失常藥物，電擊等。2、心電圖：室撲，150~300次/分，正弦波；室顫，波形、振幅、頻率不規(guī)則，無法識別QRS。第九十九頁，共173頁。2023/5/17100心室撲動與心室顫動(ventricularlutterandventricularibrillation)第一百頁，共173頁。2023/5/17101心室撲動與心室顫動(ventricularlutterandventricularibrillation)第一百零一頁，共173頁。2023/5/17102心室撲動與心室顫動(ventricularlutterandventricularibrillation)3、臨床表現(xiàn)：致命性心律失常意識喪失，抽搐，呼吸停止，死亡，心音、脈搏、血壓消失。4、治療按心臟驟停處理。立即心肺復(fù)蘇術(shù)、電復(fù)律(非同步電復(fù)律)、藥物治療第一百零二頁，共173頁。第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯第一百零三頁，共173頁。2023/5/17104一、房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock)1、心電圖：①I度房室傳導(dǎo)阻滯：PR>0.20秒，每個心房沖動都能傳至心室；第一百零四頁，共173頁。2023/5/17105房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock)②II度I型：PR間期進行性延長，直至一個P波不能下傳，脫漏后PR恢復(fù)，再逐漸延長，周而復(fù)始；II度II型：PR間期不變，心房沖動突然阻滯；第一百零五頁，共173頁。2023/5/17106房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock)第一百零六頁，共173頁。2023/5/17107房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock)第一百零七頁，共173頁。2023/5/17108房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock)第一百零八頁，共173頁。2023/5/17109房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock)③III度：心房沖動均不能下傳心室。第一百零九頁，共173頁。2023/5/17110房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock)2、癥狀：I度房室傳導(dǎo)阻滯通常無癥狀；II度房室傳導(dǎo)阻滯可引起心悸和心搏脫漏；III度房室傳導(dǎo)阻滯取決于心室率的快慢與伴隨癥狀，如乏力、暈厥、心力衰竭等。因心室率過慢導(dǎo)致腦缺血，可出現(xiàn)暫時性意識喪失，甚至抽搐，稱為Adams-Stokes綜合征。第一百一十頁，共173頁。2023/5/17111房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock)3、治療：I度與II度I型一般無需治療?？蓱?yīng)用阿托品、異丙腎，心臟起搏。第一百一十一頁，共173頁。2023/5/17112二、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intraventricularblock)1、心電圖：（1）右束枝阻滯(rightbundlebranchblock)：V1呈rsR’，R’粗鈍，V5、V6qRS，S波寬闊，T波倒置。完全性：QRS>0.12s，不完全性：QRS<0.12s第一百一十二頁，共173頁。2023/5/17113室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intraventricularblock)第一百一十三頁，共173頁。2023/5/17114室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intraventricularblock)（2）左束枝阻滯(leftbundlebranchblock)：V5、V6R寬大，頂部切跡，V1、V2QS或rS波，T波倒置。完全性：QRS>0.12s，不完全性：QRS<0.12s第一百一十四頁，共173頁。2023/5/17115室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intraventricularblock)第一百一十五頁，共173頁。2023/5/17116室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intraventricularblock)（3）左前分支阻滯：I、avL呈qR，II、III、avF呈rS，電軸左偏。（4）左后分支阻滯：電軸右偏，I為rS，II、III、avF為qR，RIII>II。（5）雙分支阻滯、三分支阻滯：右束支并左前分支最常見，同時存在兩、三個分支阻滯。第一百一十六頁，共173頁。2023/5/17117室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intraventricularblock)第一百一十七頁，共173頁。2023/5/17118室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intraventricularblock)治療：慢性者，多無需治療；而急性心梗發(fā)生雙分支、三分支阻滯，或慢性雙分支、三分支阻滯伴有阿斯發(fā)作者，需及早安裝起搏器。第一百一十八頁，共173頁。第七節(jié)常用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用第一百一十九頁，共173頁。2023/5/17120一、抗心律失常藥物及其分類第Ⅰ類：膜抑制劑。降低鈉離子的通透性，使動作電位0相上升速度及幅度降低，減慢傳導(dǎo)，使膜反應(yīng)性降低，有效不應(yīng)期延長，也降低起搏細(xì)胞4位相的坡度，從而降低自律性，該類又分為三個亞類。第一百二十頁，共173頁。2023/5/17121抗心律失常藥物及其分類ⅠA類：減慢０相上升速度，延長動作電位時程，心電圖

PR、QRS、QT延長，奎尼丁(quinidine)、普魯卡因酰胺等。ⅠB類：改變動作電位除極，縮短復(fù)極，縮短QT，提高顫動閾，利多卡因(lidocaine)，美西律(mexiletine)、乙嗎噻嗪。ⅠC類：明顯抑制動作電位除極，對復(fù)極無作用，PR、QRS延長，QT不變，英卡胺、氟卡胺、心律平第一百二十一頁，共173頁。2023/5/17122抗心律失常藥物及其分類第Ⅱ類：β腎上腺素能受體阻滯劑，主要作用為阻斷或減弱交感神經(jīng)對心肌的興奮作用，包括普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。第Ⅲ類：動作電位延長劑。延長心肌細(xì)胞動作電位時間及有效不應(yīng)期，包括胺碘酮(amiodarone)，溴芐胺、甲磺胺心定(sotolol)等。第一百二十二頁，共173頁。2023/5/17123抗心律失常藥物及其分類第Ⅳ類：鈣拮抗劑。抑制心肌細(xì)胞鈣慢通道，阻止鈣離子流入主要對慢反應(yīng)纖維起作用。包括異搏定、硫氮卓酮。其它藥物：包括腺苷（Adenosine）、三磷腺苷、洋地黃、鉀鹽、異丙腎上腺素等。第一百二十三頁，共173頁。2023/5/17124二、使用抗心律失常藥物時應(yīng)注意的問題（一）首先應(yīng)熟悉各種藥物的藥理作用（二）利用反映藥物吸收、分布、代謝及排泄的藥代動力學(xué)參數(shù)

（三）注意藥物相互作用，可減少不良反應(yīng)。（四）注意抗心律失常藥物的致心律失常作用第一百二十四頁，共173頁。第八節(jié)心律失常的

介入治療和手術(shù)治療第一百二十五頁，共173頁。一、心臟電復(fù)律Cardioversion第一百二十六頁，共173頁。2023/5/17127指用電能來治療異位快速心律失常，使之轉(zhuǎn)為竇性，最早用于心室顫動，也稱電除顫（defibrillation)。心臟電復(fù)律第一百二十七頁，共173頁。2023/5/17128心臟電復(fù)律（一）機制：心律失常是由于異位起搏點自律性增強，或觸發(fā)、折返機制等所致。高壓強電流，使心肌纖維瞬間同時除極，異位心律也被消除，使心臟自律性最高的起搏點重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，若SAN能恢復(fù)心臟起搏點的作用，即轉(zhuǎn)為竇性。第一百二十八頁，共173頁。2023/5/17129心室顫動時無心動周期，可在任何時間放電。電復(fù)律不同于電除顫，任何異位快速心律只要有心動周期，心電圖上有R波，放電時需與R波同步，以避開心室的易顫期。心臟電復(fù)律第一百二十九頁，共173頁。2023/5/17130（二）種類：交流與直流體內(nèi)與體外同步與非同步食道內(nèi)心腔內(nèi)ICD心臟電復(fù)律第一百三十頁，共173頁。2023/5/17131心臟電復(fù)律器亦稱除顫器，目前常用直流電，由電極、觸發(fā)、示波、電源等構(gòu)成。將交流電轉(zhuǎn)變?yōu)閹浊Щ蛏先f伏直流電儲存在電容中，2~4ms間放電。心臟電復(fù)律第一百三十一頁，共173頁。2023/5/17132同步觸發(fā)：能利用ECG中R波來觸發(fā)，使電流在絕對不應(yīng)期中放電，避免誘發(fā)室顫，為同步電復(fù)律。非同步電復(fù)律可在任何時間放電，用于室顫。心臟電復(fù)律第一百三十二頁，共173頁。2023/5/17133心臟電復(fù)律（三）適應(yīng)癥：各種嚴(yán)重的、危及生命的惡性心律失常，各種持續(xù)時間較長的快速性心律失常。總原則：任何快速性心律失常，如血流動力學(xué)障礙或心絞痛加重對藥物不能反應(yīng)者第一百三十三頁，共173頁。2023/5/171341、室顫、室撲2、房顫、房撲血流動力學(xué)不穩(wěn)定者3、室速、室上速治療無效或有血流動力學(xué)障礙者。4、性質(zhì)未明快速心律失常。心臟電復(fù)律第一百三十四頁，共173頁。2023/5/17135心臟電復(fù)律（四）禁忌癥：1、慢性房顫伴房室傳導(dǎo)阻滯2、SAN功能低下的異位快速心律失常3、洋地黃中毒引起的房顫4、病情危重而不穩(wěn)定第一百三十五頁，共173頁。2023/5/17136心臟電復(fù)律（五）方法：1、患者準(zhǔn)備：擇期轉(zhuǎn)復(fù)前，全面體檢及相關(guān)實驗室檢查，復(fù)律前禁食6小時，洋地黃停服24~48小時。仰臥硬木床上，連接除顫儀和心電監(jiān)護。2、設(shè)施：配備各種復(fù)蘇設(shè)施3、麻醉：常用丙泊酚、咪達(dá)唑侖第一百三十六頁，共173頁。2023/5/171374、復(fù)律非同步：僅用于室顫。電極板涂以導(dǎo)電糊或墊以鹽水紗布，以減少電阻，防止灼傷。一個電極板放在心尖部，一個放在胸骨右緣2、3肋間，充電、放電。心臟電復(fù)律第一百三十七頁，共173頁。2023/5/17138

同步：按下同步開關(guān)，對血流動力學(xué)不穩(wěn)者可直接電復(fù)律；血流動力學(xué)穩(wěn)定者，麻醉后

0.3~0.5mg/Kg，房顫復(fù)律一般從150J開始。心臟電復(fù)律第一百三十八頁，共173頁。2023/5/17139心臟電復(fù)律（六）療效：快而好，但需藥物維持。慢性房顫一般不轉(zhuǎn)復(fù)，因其難以維持，易復(fù)發(fā)。第一百三十九頁，共173頁。2023/5/17140心臟電復(fù)律（七）并發(fā)癥：心律失常皮膚紅斑栓塞肺水腫心肌酶增高第一百四十頁，共173頁。2023/5/17141心臟電復(fù)律（八）ICD：植入方法類似起搏器，電極在心腔，感知室顫后放電，用于心臟驟停存活或發(fā)生過室顫的高?；颊?。第一百四十一頁，共173頁。二、人工心臟起搏Artificialcardiacpacing第一百四十二頁，共173頁。2023/5/17143人工心臟起搏（一）概念：指用人為的方法使心臟起搏，帶動心臟跳動，以達(dá)到治療某些疾病的目的。心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器它通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動和收縮以治療某些心律失常所致的心臟功能障礙。心臟起搏技術(shù)是心律失常介入性治療的重要方法之一，并可應(yīng)用于射頻消融治療。第一百四十三頁，共173頁。2023/5/17144人工心臟起搏（二）機制：心肌細(xì)胞具有興奮性、傳導(dǎo)性、收縮性、自律性。利用可興奮性，給予一個刺激使之興奮，向四周傳導(dǎo)，致心臟收縮。以一定節(jié)律刺激心臟，使心臟有規(guī)律收縮。第一百四十四頁，共173頁。2023/5/17145實際上，人工心臟起搏是在模擬心臟的自律性，是一個異位起搏點。只針對正常心肌起作用。常用刺激方式為電刺激。人工心臟起搏第一百四十五頁，共173頁。2023/5/17146人工心臟起搏三、起搏治療的目的：正常的心臟節(jié)律是維持人體功能活動的最基本因素。過緩或過速的心律失常均可危及患者生命。尤其藥物治療無效者。通過不同的起搏方式糾正心率和心律的異常，提高患者的生存質(zhì)量，減少病死率。第一百四十六頁，共173頁。2023/5/17147人工心臟起搏（四）植入永久性起搏器的適應(yīng)癥：伴有臨床癥狀的任何水平的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯；束支分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度II型房室傳導(dǎo)阻滯，有癥狀者；竇房結(jié)功能障礙，心室率＜40次/分有癥狀者；第一百四十七頁，共173頁。2023/5/17148病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室結(jié)病變者，間歇發(fā)生心室率＜40次/分，或有3秒以上長間歇；頸動脈竇過敏引起的心率減慢，有癥狀者；有竇房結(jié)功能障礙和房室傳導(dǎo)阻滯的患者，必須采用具有減慢心率的藥物治療時，為了保證適當(dāng)?shù)男氖衣桑瑧?yīng)植入起搏器。人工心臟起搏第一百四十八頁，共173頁。2023/5/17149人工心臟起搏（五）起搏器（pacemaker)第一百四十九頁，共173頁。2023/5/17150是電脈沖發(fā)生器，可規(guī)律地發(fā)放電脈沖，是人工起搏系統(tǒng)的主體。屬精密電子儀器，主要由電池和線路板組成。分為永久、臨時起搏器。人工心臟起搏第一百五十頁，共173頁。2023/5/17151人工心臟起搏1.起搏器命名代碼：根據(jù)其功能統(tǒng)一命名，避免混亂。目前常用為NBG代碼：NASPE北美心臟起搏電生理學(xué)會，BPEG英國心臟起搏電生理學(xué)會了解起搏器的代碼的含義非常重要，如VVI，感知的心腔是心室，感知的是自身心室信號，起搏器信號被抑制。第一百五十一頁，共173頁。2023/5/17152第一位：起搏心腔，O、A、V、D第二位：感知心腔，O、A、V、D第三位：反應(yīng)方式，O、T、I、D第四位：程控程度，有無頻率適應(yīng)，