眩暈與腦血管病

眩暈與腦血管病第一頁，共31頁。椎-基底動脈TIA： 其典型的癥狀有①眩暈（尤其是頭后仰時）、②猝倒發(fā)作、③顱神經(jīng)的短暫性受累、④一過性的球部功能障礙、⑤途經(jīng)腦干的長束受累和⑥枕部疼痛（常為持續(xù)性）。必須有兩個上述癥狀出現(xiàn)時才能診斷VB-TIA第二頁，共31頁。TIA診斷臨床上僅以眩暈為主要表現(xiàn)的椎-基底動脈TIA應(yīng)在以下基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷：1、患者年齡在50歲以上2、有眼底視網(wǎng)膜血管、身體周圍血管動脈粥樣硬化表現(xiàn)3、起病急，癥狀達(dá)到高峰時間不足5分鐘或在半小時之內(nèi)4、有高血壓、高血脂、糖尿病、頸椎病等腦血管病的危險因素6、伴有其他輕微腦干、小腦癥狀體征（2小時內(nèi)恢復(fù)）支持為椎-基底動脈系統(tǒng)TIA第三頁，共31頁?？芍卵灥暮笱h(huán)血栓形成的幾種情況：小腦梗死

基底動脈尖綜合征（TOB）

迷路卒中

下部和上部腦干梗死

第四頁，共31頁。小腦梗死

眩暈伴有眼震軀干性共濟(jì)失調(diào)（小腦蚓部）四肢性共濟(jì)失調(diào)（小腦半球）小腦語言（吟詩樣）肌張力低下（鐘擺樣腱反射）第五頁，共31頁。基底動脈尖綜合征（TOB）由基底動脈末端閉塞所致：是椎-基底動脈供血障礙的一種特殊類型，即基底動脈頂端2cm內(nèi)包括兩側(cè)大腦后動脈、小腦上動脈及基底動脈頂端呈“干”字形的5條血管（也可影響兩側(cè)后交通動脈，故也有人認(rèn)為是7條血管）閉塞所產(chǎn)生的綜合征。最常由栓塞引起。梗死灶可廣泛分布于枕葉、顳葉、丘腦、腦干和小腦，即幕上幕下腦組織同時受累。還可伴視覺障礙、眼部癥狀、眩暈、意識行為異常、感覺及運(yùn)動異常。大腦后動脈的突出癥狀是視覺障礙，可伴眩暈及偏盲第六頁，共31頁。迷路卒中迷路卒中常由于內(nèi)聽動脈血栓形成，產(chǎn)生急驟的嚴(yán)重的眩暈，伴惡心、嘔吐、虛脫，若耳蝸分支同時受損，則伴有耳聾及耳鳴。患者年齡較大，起病很快，有身體其他部位動脈粥樣硬化的征象，既往無類似的眩暈發(fā)作史第七頁，共31頁。下部和上部腦干梗死下部和上部腦干梗死也可表現(xiàn)出眩暈。前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)在進(jìn)入延髓-腦橋相連處是分開的，由于前庭核以及它們之間的神經(jīng)聯(lián)系受損引起前庭功能障礙，而聽覺功能幾乎總是保存的。由于腦干損害引起的眩暈合并惡心、嘔吐、眼震和平衡失調(diào)比由迷路引起的持續(xù)時間要長，同時伴有交叉征。

第八頁，共31頁。腦出血伴隨眩暈

多見于小腦出血，約占腦出血的10%，多見于一側(cè)半球。血腫直徑為0.8-1.5cm不等，出血量2-40ml。約1/3破入第四腦室，并可致第三腦室及側(cè)腦室積血；9%可穿破皮層至蛛網(wǎng)膜下腔。發(fā)病突然，眩暈明顯，頻繁嘔吐，頭痛常以枕部明顯，意識障礙占40%，病側(cè)肢體肌張力低，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，可見構(gòu)音障礙、眼球震顫、同側(cè)周圍性面癱，頸項強(qiáng)直，易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。如出血量大或病情繼續(xù)加重，顱內(nèi)壓增高明顯，昏迷深，極易發(fā)生枕大孔疝而死亡第九頁，共31頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血伴隨眩暈

以40-70歲多見，突然起病，最常見的癥狀是突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，半數(shù)可不同程度的意識障礙，某些患者可伴眩暈，腦膜刺激征明顯，易發(fā)生血管痙攣。少數(shù)重癥患者昏迷，可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直、腦疝死亡。第十頁，共31頁。高血壓腦病伴隨眩暈高血壓腦病是指血壓驟然急劇升高引起的急性全面性腦功能障礙，如及時降壓可使癥狀緩解，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦損害以致死亡。急驟起病，發(fā)病前往往先有血壓明顯升高，平均動脈壓常在150-200mmHg之間。常以劇烈頭痛，煩躁不安起病，隨之出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、眼花、黑蒙、抽搐，可有不同程度的意識障礙。第十一頁，共31頁。2.

常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應(yīng)特點，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。第十二頁，共31頁。在NEMC-PCR中，僅不到1%的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。單一的癥狀或體征，如頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由PCI所致。

第十三頁，共31頁。在NEMC-PCR（新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究）中，沒有一例患者表現(xiàn)為不伴其他表現(xiàn)的單純跌倒發(fā)作，因此單純跌倒發(fā)作并不是PCI的常見表現(xiàn)。第十四頁，共31頁。3.

后循環(huán)缺血的評估和診斷詳細(xì)的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。要特別仔細(xì)地了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種可能的血管性危險因素；神經(jīng)系統(tǒng)檢查時，要特別重視對腦神經(jīng)（視覺、眼球運(yùn)動、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟(jì)運(yùn)動的檢查。對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行Dix-Hallpike檢查。第十五頁，共31頁。良性發(fā)作性位置性眩暈

（BenignParoxysmal

PositionalVertigo，BPPV）Dix-Hallpike試驗誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震在Dix-Hallpike試驗完成到眩暈及眼震開始之前有一個潛伏期(一般是1-2秒)發(fā)作性特點:數(shù)秒-20秒,很少>40秒.眩暈的疲勞性第十六頁，共31頁。TheDix-HallpikeTest第十七頁，共31頁。良性發(fā)作性位置性眩暈治療顆粒復(fù)位手法Particlerepositioningmaneuver第十八頁，共31頁。CRP第十九頁，共31頁。對所有疑為PCI的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI-MRI對急性病變最有診斷價值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價值不大，只適用于排除出血和不能進(jìn)行MRI檢查的患者。

第二十頁，共31頁。應(yīng)積極開展各種血管檢查，如數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢查等，均有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。各種檢查各有特點，不同檢查間的相關(guān)研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查在國內(nèi)廣泛使用，可發(fā)現(xiàn)椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈近段的狹窄或閉塞，但不能成為PCI的診斷依據(jù)。第二十一頁，共31頁。心電圖、心動超聲和心律檢測是發(fā)現(xiàn)心臟或主動脈栓塞來源的重要檢查，特別是對于不明原因、非高血壓性PCI者重要。頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷。第二十二頁，共31頁。四．后循環(huán)缺血的治療1.

后循環(huán)缺血的急性治療目前仍缺乏專門針對PCI的大樣本隨機(jī)對照研究結(jié)果，因此對PCI的急性治療應(yīng)基本等同于前循環(huán)缺血性卒中的治療。應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式。第二十三頁，共31頁。對起病3小時內(nèi)的合適患者可以開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者可行動脈動脈溶栓治療，治療時間窗可適當(dāng)放寬。對所有不適合溶栓治療且無禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林100-300mg/d治療。其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。第二十四頁，共31頁。2.

后循環(huán)缺血的預(yù)防對各種血管性危險因素的控制應(yīng)參考國內(nèi)外相關(guān)的防治指南。鑒于約40%的后循環(huán)缺血病因為栓塞，建議積極開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。第二十五頁，共31頁。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的預(yù)防作用。應(yīng)探索血管成形術(shù)、支架置入術(shù)、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等治療方法的療效。第二十六頁，共31頁。除非明確頸椎骨質(zhì)增生與PCI的關(guān)系，否則不應(yīng)該僅為治療PCI而行頸椎手術(shù)。第二十七頁，共31頁。3.

后循環(huán)缺血的宣教應(yīng)積極開展PCI的醫(yī)學(xué)教育，尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念、更新知識，不再使用VBI概念。應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確掌握PCI的早期表現(xiàn)，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確認(rèn)識PCI的危險因素，建立科學(xué)的預(yù)防觀。第二十八頁，共31頁。五．后循環(huán)缺血的臨床研究應(yīng)積極推動我國在PCI領(lǐng)域的臨床研究，積極推動建立國家性或地區(qū)性的登記系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫。應(yīng)規(guī)范PCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治措施。應(yīng)重視患者血管危險因素的識別和干預(yù)，注重血管病變的發(fā)現(xiàn)。第二十九頁，共31頁。六．PCI幾個重要認(rèn)識（小結(jié)）1．PCI包括后循環(huán)的T