MDS-MPN分型與診斷新進展山東省立醫(yī)院李元堂

MDS/MPN分型與診斷新進展山東省立醫(yī)院李元堂sdliyuantang@2017造血與淋巴組織腫瘤WHO分類2017國際癌癥研究機構(gòu)出版了造血與淋巴組織腫瘤WHO分類（第4版修改），強調(diào)血液腫瘤是一類高度異質(zhì)性的疾病，在MICM分類診斷中，增加了一些新的病種，靶向測序基因突變，發(fā)現(xiàn)具有較高的相關(guān)性，增加了基因測序和遺傳學(xué)在診斷中的權(quán)重,在某些疾病診斷中，基因、遺傳學(xué)分析起著非常重要作用。根據(jù)2017

WHO分型，髓系腫瘤被分成四大類急性髓系白血病(AML）骨髓增生異常綜合征（MDS）骨髓增殖性腫瘤（MPN）骨髓增生異常綜合征/骨髓增殖性腫瘤（MDS/MPN)髓系腫瘤分類及亞型1、AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常2、AML伴骨髓增生異常相關(guān)改變3、治療相關(guān)AMLAML4、AML非特指型、髓系腫瘤5、髓系肉瘤等1、MDS-SLD3、MDS-RS2、MDS-MLD4、MDS伴有單純5q-5、MDS伴原始細(xì)胞增多

6、MDS-U7、兒童難治性血細(xì)胞減少（RCC）MDSMPN1、CML,BCR-ABL1陽性，4、

PMF2、

CNL3、

PV5、

ET6、CEL,

NOS7、

MPN-UMDS/MPN?MDS特征1、是一組克隆性造血干細(xì)胞腫瘤2、單克隆的干細(xì)胞累及1系或多系造血細(xì)胞，血細(xì)胞數(shù)量減少和病態(tài)造血3、可伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常4、高風(fēng)險急性白血病轉(zhuǎn)化（20%-40%）MPN特征ET1、髓系細(xì)胞一系或多系增殖2、臨床表現(xiàn)為外周血一種或多種血細(xì)胞增多3、常伴有肝、脾大、出血傾向、血栓形成及髓外造血。CMLPVMDS/MPN特點是一組臨床、細(xì)胞形態(tài)和實驗室其他檢查，既有骨髓增生異常綜合征（MDS）的特征，又有骨髓增殖性腫瘤（MPN）的特征，是一組相互重疊或復(fù)合的髓系克隆性腫瘤，但又是獨立的髓系腫瘤2017

MDS/MPN分類MPNMDSMDS-SLDMDS-MLDMDS-RS-SLDMDS-RS-MLDMDS-EB-1MDS-EB-2MDS-5q-MDS-UETPVPMFCMLCELCNLMPNMPN-URCCMDS/MPN2017MDS/MPN類型aCML-BCR-ABL1CMMLMDS/MPNJMMLMDS/MPN-UMDS/MPN-

RS-T2017新增病種細(xì)胞增殖程度與有效造血MDSMDS/MPNMPN骨髓增生活躍細(xì)胞形態(tài)異常血細(xì)胞減少無器官腫大骨髓增生活躍細(xì)胞形態(tài)正常血細(xì)胞增多器官腫大既有MDS特點又有MPN特點增生程度有效造血細(xì)胞病態(tài)造血與無效造血MDS/MPNMDSMPN病態(tài)造血無效造血MDS/MPN分類

2017更新1增加了1個新病種，

MDS-MPN伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞和血小板增多（

MDS/MPN-RS-T）2008為暫定名234慢性粒單細(xì)胞白血病（CMML）增加了1個亞型,2008為2個亞型，2017為3個對形態(tài)學(xué)表述和血細(xì)胞數(shù)量的評估做了完善對基因突變在MDS/MPN診斷和分型中的意義作了說明，提高了基因檢測的權(quán)重5主要依據(jù)骨髓增殖、有效造血、無效造血的程度和原始細(xì)胞比例來定義亞型，血細(xì)胞增多的類型對于MDS/MPN的分型為次要內(nèi)容MDS/MPN

分類比較MDS/MPN

，2008WHOMDS/MPN

，2017WHO慢性粒單細(xì)胞白血病(CMML)慢性粒單細(xì)胞白血病(CMML)不典型CML,BCR-ABL-不典型CML（aCML）,BCR-ABL-幼年型粒單白血?。↗MML）幼年型粒單白血?。↗MML）難治性貧血,伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞和血小

MDS/MPN,

伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞和血小板板增多（RARS-T）

（暫定名）

增多（MDS/MPN-RS-T）MDS/MPN,未分類MDS/MPN,未分類關(guān)于MDS/MPN診斷分類原理包括一些髓系腫瘤，實驗室和形態(tài)學(xué)特點支持MDS，而其他方面更符合MPN，主要是一系或多系髓系細(xì)胞增生，而致骨髓有核細(xì)胞過度增殖伴外周血血細(xì)胞數(shù)量增多MDS/MPN病因不明，

MDS/MPN患者無ph染色體〔

t（9；22）（q34；q11）

〕或BCR/ABL融合基因。僅發(fā)現(xiàn)部分病例有染色體異常。迄今為止，此類疾病的治療，依然根據(jù)個體的骨髓增殖和骨髓發(fā)育異常來制定，沒有很好的方法。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南目前NCCN指南已提出了基因突變是各類血液腫瘤預(yù)后判斷的重要依據(jù)，MDS、MPN、MDS/MPN、急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）、慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL）中，已經(jīng)證實了一些具有明確預(yù)后意義的突變基因。MDS/MPN相關(guān)基因突變類型常發(fā)生突變的基因CMMLTET2、SRSF2、ASXL1、RUNX1、NRAS和CBLJMMLaCMLPTPN11、NRAS、CBL和NF1。SETBP1和/或ETNK1MDS/MPN-RS-T

SF3B1和JAK2

，共突變MDS/MPN病態(tài)造血MDS/MPN以紅系和粒系病態(tài)造血為特征，但不像MPN病例那樣有有效的骨髓增殖性的證據(jù)，它表現(xiàn)為白細(xì)胞增高和/或單核細(xì)胞增高，換句話說，具有MDS/MPN的患者展現(xiàn)出MDS和MPN的特征.1、有MDS特征性病態(tài)造血現(xiàn)象，2、有MPN具備的一系以上的血細(xì)胞增多，3、原始細(xì)胞＜20%，4、無Ph染色體和bcr/abl融合基因5、有或無脾臟大異質(zhì)性很強一組疾病病例張某，女，24歲，雙下肢瘀斑5年，口腔潰瘍4年，頜下淋巴結(jié)腫大，B超示：脾大。血常規(guī)：WBC4.96×109/L,Hb86g/L,RBC2.8×1012/L，PLT57×109/L。山東省某某醫(yī)院骨髓穿刺：粒系、紅系增生活躍，報告：考慮血小板減少癥，按血小板減少治療未緩解2019.2.15血常規(guī)：WBC3.96×109/L,Hb105g/L,RBC2.71×1012/L，PLT61×109/L，細(xì)胞分類：單核細(xì)胞34%。山東省立醫(yī)院入院，骨髓穿刺：骨髓報告1、粒系增生活躍，原始細(xì)胞5%2、紅系增生活躍，可見雙核、核畸形幼紅細(xì)胞3、單核細(xì)胞7.5%4、外周血單核細(xì)胞27%結(jié)論：考慮

CMML細(xì)胞免疫表型結(jié)果：0.63％細(xì)胞，表達(dá)CD34、CD117bri、HLA-DR、CD33bri、CD38dim，考慮為異常髓系原始細(xì)胞；單核細(xì)胞占有核細(xì)胞24.02％，其中幼稚單核細(xì)胞占有核細(xì)胞3.49％；粒細(xì)胞占有核細(xì)胞34.37％，部分表達(dá)CD14，CD64表達(dá)增強；結(jié)論：髓系原始細(xì)胞占有核細(xì)胞0.63％；單核細(xì)胞比例增高，其中幼稚單核細(xì)胞占有核細(xì)胞3.49％，部分表達(dá)CD14，CD64表達(dá)增強，請結(jié)合臨床及其他實驗室檢查排除CMML。具體比例請參考形態(tài)學(xué)。染色體核型分析基因檢測骨髓活檢髓系細(xì)胞異常增生：粒系、單核系臨床診斷CMML2019.4.25藥浴入倉，其弟異基因造血干細(xì)胞骨髓移植，現(xiàn)在臨床、血常規(guī)、骨髓細(xì)胞學(xué)都正常。慢性粒單細(xì)胞白血?。–MML）CMML定義CMML是一種克隆性造血組織腫瘤，其特征為同時具有MDS和MPN的特點。外周血單核細(xì)胞持續(xù)增高，骨髓單核細(xì)胞增多，無ph染色體及BCR-ABL融合基因。JAK2V617F突變不常見CMML發(fā)表機理發(fā)病機制一直是一個難題，可以有t（5；12）易位，RAS基因突變，可達(dá)20-60%。JAK2基因突變在真紅、MF、原發(fā)性血小板增多癥多見，但CMML較少見臨床表現(xiàn)CMML是一種男性占優(yōu)的疾病，男女為2:1。常見的體征和癥狀：（1）貧血（2）血小板減少（3）白細(xì)胞增高（約50%患者），單核細(xì)胞增加（4）脾大、肝大可見慢性粒單核細(xì)胞白血病（CMML）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、外周血單核細(xì)胞持續(xù)增多（≥1×109/L）

，單核細(xì)胞比例≥10%，（白細(xì)胞計數(shù)>13×109/L）2、不符合WHO關(guān)于BCR-ABL1陽性CML、PMF、PV或ET的診斷標(biāo)準(zhǔn)3、無PDGFRA，PDGFRB或

FGFR1基因重排，或PCM1-JAK2融合證據(jù)（在嗜酸粒細(xì)胞增多病例中應(yīng)予以排除）4、外周血和骨髓中原始細(xì)胞比例<20%5、造血細(xì)胞存在獲得性克隆性細(xì)胞遺傳或分子異常，6、單核細(xì)胞增多持續(xù)3個月以上，并排除導(dǎo)致單核細(xì)胞增多的其他原因CMML診斷要求原始細(xì)胞比例是CMML預(yù)后明確相關(guān)因素，2017分類中進一步明確的原始細(xì)胞的比例80%患者檢出與CMML相關(guān)的基因突變，例如TET2，SRSF2，ASXL1，SETBP1，需要注意的是，這些突變可以是與年齡相關(guān)或存在亞克隆，在解釋這些遺傳學(xué)結(jié)果時需要慎重在少數(shù)病例，形態(tài)學(xué)、免疫表型支持CMML診斷，但BCR-ABL1陽性，應(yīng)診斷為CML慢性粒單細(xì)胞白血?。–MML）3個亞型診斷標(biāo)準(zhǔn)亞型外周血骨髓CMML-0CMML-1原始細(xì)胞<2％原始細(xì)胞2-4％原始細(xì)胞<5％原始細(xì)胞5-9％CMML-2原始細(xì)胞5-19％和（或）有Auer小體原始細(xì)胞10-19％和（或）有Auer小體細(xì)胞學(xué)診斷CMML外周血：1、白細(xì)胞增多者占50%，2、中性粒細(xì)胞常可減少，3、嗜酸性粒細(xì)胞常正?；蛟龈?，4、嗜堿性粒細(xì)胞＜2%，5、可見幼稚粒細(xì)胞，6、原始細(xì)胞（厡粒、原單、幼單細(xì)胞）＜5%。7、可有輕度貧血，隨病程進展加重8、血小板常減少有不典型巨大血小板。9、最有特征的是單核細(xì)胞增多，＞10%，絕對值＞1×109/L，可2×109/L-5×109/L或更高。10、單核細(xì)胞多成熟，但有病態(tài)如核分葉、胞質(zhì)顆粒異常，染色質(zhì)濃密。11、粒細(xì)胞也有病態(tài)表現(xiàn)如核分葉減少、不分葉或核分葉過多，胞質(zhì)顆粒減少或缺如，而有Pelger樣畸形外周血CMML骨髓象骨髓象骨髓細(xì)胞明顯增生，1、約25%增生正?；驕p低。2、粒系、紅系均可增生，3、單核系增生，單核細(xì)胞增多。4、三系均可有病態(tài)，5、原始細(xì)胞＜20%（包括原幼單）骨髓活檢約30%呈不同程度的纖維化細(xì)胞化學(xué)染色1、a-丁酸萘酚酯酶（a-NBE）2、a-乙酸萘酚脂酶（a-NAE）

（氟化鈉抑制試驗）2、氯化醋酸萘酚酯酶（AS-DCE）3、過氧化物酶（POX）4、最好雙酯酶染色注：一旦考慮CMML，一定做細(xì)胞化學(xué)染色POX瑞氏染色a-NBEAS-DCECMML免疫表型MDS特點+成熟單核增多外周血，骨髓象甚至更明顯發(fā)育模式異常1、異常表達(dá)為：CD56表達(dá)，CD2異常表達(dá)2、CD14、HLA-DR、CD13、CD15、CD64或

CD36表達(dá)下降3、若CD34+細(xì)胞增多提示早期急變遺傳學(xué)在CMML診斷與分型中的意義遺傳學(xué)異常也是診斷的重要證據(jù)，首先進行傳統(tǒng)的核型分析，有些患者有遺傳學(xué)異常，但無重現(xiàn)性。CMML染色體核型細(xì)胞遺傳學(xué)1、20-40%患者有遺傳學(xué)異常，但無特異性2、最常見的是+8、-7/del（7q）注意：CMML伴嗜酸性粒細(xì)胞增多。為CMML的亞型3、無Ph染色體和BCR/ABL融合基因分子生物學(xué)在CMML診斷與分型中的意義CMML中最常發(fā)生突變的基因是TET2（40-60%）、SRSF2（40-50%）、ASXL1（40-

50%）、RUNX1（15-20%）、NRAS（10-20%）和CBL（10-20%）。上述基因突變不能單獨用以診斷，因為還可見于潛質(zhì)未定的克隆性造血?；蛲蛔償?shù)量、類型與預(yù)后相關(guān)在2017分類修訂中，將CMML-0納入新的分類方案，在作出CMML診斷之前，必須排除其他疾病。1、所有病例應(yīng)排除BCR-ABL1陽性2、有嗜酸粒細(xì)胞增多者還需要排除PDGFRA，PDGFRB，F(xiàn)GFR1重排或PCM1-JAK2融合基因。3、還需要排除MPN中的一些類型。4、排除引起單核細(xì)胞增多的其他疾病引起單核細(xì)胞增多的原因1.血液系統(tǒng)疾病(1)AML-M5、JMML均可伴隨單核細(xì)胞的增多(2)在一些藥物所致的粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期亦可出現(xiàn)單核細(xì)胞短暫性的升高。2.感染(1)結(jié)核病(2)感染性細(xì)菌心內(nèi)膜炎(3)布魯菌病(4)立克次體病(5)瘧疾(6)傷寒(7)梅毒(8)巨細(xì)胞病毒。3.免疫性疾病(1)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡4.非造血系統(tǒng)的惡性腫瘤60%的非造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者可出現(xiàn)單核細(xì)胞增多癥5.外源性細(xì)胞因子粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子或白細(xì)胞介素-10的應(yīng)用可引起血液單核細(xì)胞數(shù)的輕度增多不典型慢性髓系白血病（aCML）定義：是有骨髓增生異常和骨髓增殖特點的慢性髓系白血病，其特征是主要累及粒細(xì)胞系，同時有病態(tài)造血、Ｐh染色體和BCR/ABL1融合基因陰性的慢性白血病aCML是一種罕見的MDS/MPN的亞型，見于60-70歲老年患者，在臨床和形態(tài)學(xué)上類似于CML1/3的aCML患者與SETBP1和（或）ETNK1突變有關(guān)。在aCML中，很少見MPN相關(guān)驅(qū)動型基因突變（JAK2，CALR，MPL）不典型慢性粒細(xì)胞白血病（aCML）診斷標(biāo)準(zhǔn)外周血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞及其前體細(xì)胞（早幼粒細(xì)胞，中幼粒細(xì)胞，晚幼粒細(xì)胞，占白細(xì)胞比例≥10%）增多粒細(xì)胞生成異常，包括染色質(zhì)凝集異常嗜堿性粒細(xì)胞絕對數(shù)不（明顯）增多，嗜堿性粒細(xì)胞比例＜2%單核細(xì)胞絕對數(shù)不（明顯）增多，單核細(xì)胞比例＜10%骨髓有核細(xì)胞增多，粒細(xì)胞增殖和粒系病態(tài)造血，伴或不伴有核紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞病態(tài)造血外周血和骨髓原始細(xì)胞比例＜20%無PDGFRA，PDGFRB，或FGFR1重排，或PCM1-JAK2融合的證據(jù)不符合WHO規(guī)定的CML，PMF，PV或ET診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者有貧血和血小板減少癥狀，有部分患者可脾大。aCM

外周血象1、白細(xì)胞增高，常在≥13×109/l，有些患者＞300×109/l，分類有各期幼稚粒細(xì)胞，2、原始細(xì)胞常＜5%，并總是＜20%3、單核細(xì)胞可增多≥3%而≤10%，絕對值＜1×109/L。4、嗜堿粒細(xì)胞可見＜2%。5、主要特征：粒系異常，粒細(xì)胞有Pelger樣畸形，粒細(xì)胞染色質(zhì)異常聚集（可呈巨大凝塊狀）、核分葉少，胞質(zhì)顆粒減少或缺如6、可有貧血，血小板減少。粒細(xì)胞染色質(zhì)異常聚集外周血aCM

骨髓象1、骨髓中粒系改變與外周血相似2、原始細(xì)胞＜20%，3、粒系發(fā)育異常，即有病態(tài)造血，如雙核、

Pelger樣畸形等，骨髓象粒系也有染色質(zhì)異常聚集4、紅系增生，,50%患者有病態(tài)5、巨核細(xì)胞數(shù)可正常、增多或減少，常有病態(tài)細(xì)胞化學(xué)染色1、無特異化學(xué)染色2、a-NBE、AS-DCE可幫助鑒別CMML，但無特異性3、NAP可正常、減低或增高，無意義。骨髓免疫學(xué)在aCML診斷中的作用至今未有特異性免疫表型的報道，但活檢免疫組化染色CD14、CD68R有助于單核的診斷aCM

細(xì)胞遺傳學(xué)1、80%有染色體異常如+8、+13、del(20q)、del(12p)等，2、無特異性3、Ph染色體和bcr/abl融合基因陰性aCM

預(yù)后25-40%可轉(zhuǎn)化為急性白血病容易誤診的幾種疾病aCMLCMMLCML（慢性期）造血干細(xì)胞惡性疾病脾大或巨脾CNL類白血病反應(yīng)（中性粒細(xì)胞型）病因體征造血干細(xì)胞疾病，惡性克隆性增生造血干細(xì)胞疾病，惡性克隆性增生克隆性骨髓增值性疾病

感染、中毒、腫