上海市臨檢中心 POCT質量管理學習班 4.POCT技術發(fā)展現狀與臨床適用性-李智

POCT技術發(fā)展現狀與臨床適用性同濟大學附屬楊浦醫(yī)院檢驗科李智POCT概念與范圍ISO22870:2012版標準規(guī)范“床邊檢測（POCT）-質量和能力”要求是這樣定義的POCT：

near

patient

testing

testing

that

is

performed

nearor

at

thesiteof

apatient

with

theresultleading

todiagnosis

or

topossible

change

inthecare

ofthe

patient.

Scope

：Therequirements

of

this

International

Standard

apply

when

POCT

iscarried

out

inhospital,

clinic,

including

outreach

clinics

and

byhealthcare

professionals

ororganizations

providing

ambulatory

care

orcare

inother

settings

such

aspharmacies

or

dedicated

testing

stations.

This

International

Standard

canbeapplied

to

transcutaneouseasurements,

theanalysis

of

expired

air,

andin

vivo

monitoring

ofphysiological

parameters.

Patient

self-testing

inahome

or

community

settingis

excluded

.快一、新時期POCT特點與發(fā)展

Point-of-care

testing(POCT)顧名思義，就是在患者身邊進行相應項目檢測，將將樣品運輸時間減少到最低限度，較中心lab.可以更快得到結果。

搶救患者，時間是關鍵；對于臨床醫(yī)生來說縮短“TAT”是最為迫切的要求（L?ffert

andDamerau,

2014）

膿毒癥早期抗生素治療可以明顯提高患者生存率，治療時間晚＜1h對治療效果會產生顯著影響。(Dellingeretal.,

2013）

在許多情況下，POCT處在醫(yī)療干預第一線，由于其能夠縮短TAT、增強醫(yī)生診療效率，提升患者滿意度

。省一、新時期POCT特點與發(fā)展

敗血癥仍然是新生兒死亡的主要原因，診斷困難，需檢測的指標多：IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、E-selectin、S-100

P、PCT、CRP和新喋呤。目前可使用帶內標微型蛋白芯片對患敗血癥新生兒同時定量檢測上述血清蛋白，該芯片只需4μl患兒血清樣本，最大限度地減少新生兒過度抽血，滿足新生兒敗血癥的診斷和治療的要求。Patricia

Buchegger,Ursula

Sauer,

Hedvig

Toth-Székélyetal.

Sensors

2012;

12:

1494-1508.省一、新時期POCT特點與發(fā)展

比利時安特衛(wèi)普大學醫(yī)院：實施多參數POCT實驗分析，減少中心實驗室檢驗項目和降低極低體重新生兒（VLBWI）輸血的研究。

他們認為：造成ICU新生兒患兒醫(yī)源性貧血（iatrogenicbloodlossandanemia）主要原因來源于實驗室檢查的血標本。

采用回顧性觀察性隊列研究，4年（2006-2009）對1397例入院出生的新生兒為研究對象。分為2列：2006-2007年為pre-poct組，2008-2009為post-poct組Clinica

Chimica

Acta413(2012)325

–330省一、新時期POCT特點與發(fā)展

實施多參數POCT檢測后，在檢驗科檢測膽紅素患兒減少32%

、檢測電解質患兒減少36%

。

實施多參數POCT檢測后，平均每一住院患兒檢測電解質的凈采血量下降23.7%；檢測膽紅素的凈采血量下降22.2%.

實施POCT檢測后,

極低體重新生兒（VLBWI）需要輸血的人數從50%下降到38.9%，p＜0.05;而且輸血量從每一患兒輸血從2.53袋下降到1.57袋，下降38p

＜0.01。

成本效益：每一新生兒成本下降8.3%

。Clinica

Chimica

Acta413(2012)325

–330省一、新時期POCT特點與發(fā)展Cumulative

estimated

bloodvolume

loss

fortesting

electrolytes

andbilirubin

beforeandafter

introduction

ofPointofCare

Tests

intheNICU.TestPre-

POCT

cohorta

Post-POCT

cohorta

ChangemL

(%)Volume,

mLVolume,

mLpoct

34465+422ml

+1341%-1095ml

-32%-673ml

-19%+248ml

+12500%-718ml

-28%-966ml

-18%電解質膽紅素Lab

3431Net

3465Poct

223362792250Lab

2589Net

259118712121Clinica

Chimica

Acta413(2012)325

–330一、新時期POCT特點與發(fā)展

此外，對缺血性中風患者及早開始溶栓治療好處更大；同樣，對急性冠脈綜合征要求實驗室30min內出報告，基本需要借助POCT產品完成。

但是，由于POCT項目有限，并不能根本解決“TAT”問題

而且“中心實驗室”

，通過改進工作流程，啟用氣動管系統(tǒng)，也被證明能有效縮短“TAT”

目前，中心實驗室和POCT“共存”對患者的診療過程具有互補協(xié)同效應，

也是當前POCT發(fā)展的特點之一。(Bietenbecketal.,

2015)二、新時期POCT管理與發(fā)展

鑒于當前特點，建立一個有效的POCT管理體系至關重要。

成功的體系建立需要各方密切配合，需要考慮：

臨床需求

嚴格評估POCT開展的成本效益

POCT裝置、試劑誰采購？

POCT合適的設備選擇、參數評估、性能分析、技術可行性

誰操作？誰培訓?

內部、外部質控，

授權對POCT服務失敗后糾正措施的實施與退出;

授權POCT協(xié)調員(coordinator)二、新時期POCT管理與發(fā)展

5.1.3ThePOCT

serviceshallbedirectedbya

person

orpersonshavingexecutive

responsibilityand

thecompetencetoassume

responsibilityfortheservicesprovided.

Thelaboratorydirector,POCT

service

leadorothersuitably

qualifiedperson,shallberesponsiblefor:a)procuring,

evaluating,and

selectingallPOCT

devices,reagents,andsystems,

includingqualitycontrolmaterial;b)establishingdocumented

qualitypolicyandprotocolsfortheperformance

ofallPOCT

andassociated

qualitycontrolandqualityassurance.二、新時期POCT管理與發(fā)展

POCC做什么？

POCC的產生：基于實驗室檢驗分析和質量管理能力，通常從中心實驗室招募；

制定POCC計劃

協(xié)助處理POCT操作者操作中的差錯，監(jiān)督保證操作流程實施適當的質量控制符合國家有關規(guī)范和指南。

現場檢查，確保安全的工作環(huán)境，良好的衛(wèi)生和適宜的試劑儲存條件，特別溫、濕度（Richardetal.，2013)；

檢查禁止意外使用過期試劑。二、新時期POCT管理與發(fā)展POCT操作者培訓

即使在專業(yè)的醫(yī)療環(huán)境中，POCT操作人通常沒有醫(yī)學實驗室背景，導致POCT檢測的錯誤通常與操作人相關而與儀器無關；（O'Kane,

2014）

常見錯誤：儀器準備不好，設備維護和質量控制步驟錯誤，不遵守標準檢測程序、使用過期試劑等。因此，必須制定詳細的培訓計劃，嚴格培訓、考核過程減少誤差，確保病人安全非常必要。二、新時期POCT管理與發(fā)展

強調必須配備管理者對所有可能操作POCT者，在使用POCT檢測前進行理論和實踐培訓，直到考核通過方可操作。

強調操作者資質和具備基本能力，包括：samplecollection;itsclinical

utilityandlimitations;expertise

intheanalytical

procedure;reagentstorage;qualitycontrol

andqualityassurance;technical

limitations

of

thedevice;response

toresults

thatfalloutside

ofpredefined

limits;infectioncontrol

practices;correct

documentation

andmaintenance

oftheresults.二、新時期POCT管理與發(fā)展

POCT的質量保證和風險管理許多指南和專家共識都對其有描述：比如：CLSI,ISO和國家認證認可機構都有相關規(guī)定，包括:QMS14-A

(CLSI,

2012)；POCT

07A(CLSI,

2010)；ENISO15189

(ISO,

2012)；and

ISO22870

(ISO,2006)。

室內質控，許多POCT設備采用一次性測試包裝。與中心實驗室批處理不同，單一的測試結果不能給出進一步的準確信息。

指南要求在規(guī)定時間內還需參加室間質評和基于風險的質量控制計劃。Clinically

relevant

analytical

techniques,

organizational

concepts

for

application

and

futureperspectives

of

point-of-care

testing

Biotechnology

Advances

34

(2016)

139–160二、新時期POCT管理與發(fā)展

我國尚未出臺POCT管理規(guī)定，但已醞釀近8年

近期，專業(yè)雜志也有POCT相關專家共識發(fā)表；

2016年12月由國家衛(wèi)計委醫(yī)管中心和衛(wèi)計委臨床檢驗中心組織專家再次就《醫(yī)療機構開展現場快速檢測(POCT)管理規(guī)定》（草案）從組織管理、崗位管理、技術培訓管理、質量保證管理等方面討論。三、POCT技術在臨床應用與發(fā)展Commonand

lessusedPOCT

tests,

2015.Adapted

with

permission

from

Adams

Business

Associates,

personalized

medicine

and

point-of-care

tests,ABA

310,

April

2014.三、POCT技術在臨床應用與發(fā)展在分子診斷中的應用

伴隨診斷（companion

diagnostics，CDx）：是一種與特殊藥物相關聯的體外診斷技術，通過檢測人體內蛋白、基因變異及表達水平，以識別最佳用藥人群的檢測手段。

分層醫(yī)學(Stratified

medicine):是使用診斷試驗，以確定藥物選擇與潛在的預后信息結果。對個體患者選擇治療方法和正確的藥物劑量成為個體化醫(yī)療（personalized

medicine，PDx）：藥物基因組學（pharmacogenomics）。

伴隨診斷、個體化醫(yī)療均為近患者方式，特別適合POCT技術介入

在歐洲，已允許用

(molecular

diagnosticsMDx)

的POCT方法來確定疾病狀態(tài)和藥物反應與遺傳關系。三、POCT技術在臨床應用與發(fā)展在分子診斷中應用

眾所周知，基因病大多很復雜，其檢測方法包括：核酸（DNA）雜交、多態(tài)性分析（SNP）、PCR及表觀遺傳學等技術手段

分子診斷過程中基因型和表型分層仍是一個懸而未決的問題？MDx可以直接和早期識別這些關鍵的健康指標，找出遺傳性疾病易感性的基因缺陷。在伴隨診斷和個體化治療中越來越受到關注。

POCT方法能否用于MDx一直有很多爭論？三、POCT技術在臨床應用與發(fā)展在分子診斷中應用

隨著分子診斷技術不斷進步，特別是等溫擴增、信號放大，特別是化學發(fā)光技術，使得POCT方法更易于采用。

最初POCT用于MDx檢測只限于傳染病病原體基因檢測，如HIV、肝炎病毒等

特別是發(fā)展中國家突發(fā)傳染病，如2014~2016西非埃博拉爆發(fā)盡快研發(fā)針對這些低端市場（低成本）的快速診斷試劑。

特別在資源有限環(huán)境中，患者利益與醫(yī)院檢驗科成本矛盾凸顯。

POCT的MDx技術必須探索各種方式滿足醫(yī)療機構或個體需求。三、POCT技術在臨床應用與發(fā)展目前已有應用的POCT分子檢測：三、POCT技術在臨床應用與發(fā)展在分子診斷中應用

隨著時間繼續(xù)縮短，特別在在單分子系統(tǒng)中，POCT技術發(fā)展的機會會不斷擴展，可有更多的應用。

比如，目前可以通過敏感MDx擴增方法方法對母血中含有的胎兒物質進行分析，無創(chuàng)性圍產期檢測（non-invasive

perinatal

testing，NIPT），而不采用創(chuàng)傷性風險較大的羊水細胞遺傳學檢測。

NIPT結果能盡早進行有效的醫(yī)療支持與干預，及早發(fā)現胎兒變化，降低新生兒畸形率和死亡率。

歐洲已允許產前診所用POCT方法進行NIPT。NIPT具有頗大的市場前景。三、POCT技術在臨床應用與發(fā)展在分子診斷中應用-藥物基因檢測

POCT基因檢測開啟抗血小板個體化治療的大門---

一項前瞻性隨機的驗證試驗研究(加拿大渥太華大學心臟研究所的Dr.Jason

D.

Roberts2012.3發(fā)表在柳葉刀)

采用POCT基因檢測方法（1小時左右）鑒定CYP2C19

*2等位基因攜帶者用于評估PCI后是否需要使用二聯抗血小板藥物治療。

這種變異基因在西歐人攜帶率約30%，而亞裔攜帶率高達50%。2個大樣本

meta-analyses顯示1個copy

的CYP2C19*2

就可使重大心血管不良事件發(fā)生的危險性顯著升高。三、POCT技術在臨床應用與發(fā)展CYP2C19*2等位基因檢測的臨床應用

200例接受PCI的急性冠脈綜合征(ACS)或穩(wěn)定性心絞痛患者，被平分為標準治療組和個體化治療組。

標準治療組中的所有患者都使用氯吡格雷；個體化治療組患者則接受針對CYP2C19*2無功能等位基因的快速基因分型檢查，攜帶該等位基因者使用新型P2Y12抑制劑普拉格雷，而非攜帶者仍使用氯吡格雷。所有受試者同時也使用阿司匹林。

PCI后采用POC法基因分型檢測能有效的快速檢出CYP2C19

*2等位基因攜帶者。三、POCT技術在臨床應用與發(fā)展CYP2C19*2等位基因檢測的臨床應用

結果顯示，標準治療組和個體化治療組分別有25%和24%的患者攜帶至少1個CYP2C19*2等位基因。在二聯抗血小板治療1周后，接受標準治療的

CYP2C19*2攜帶者中近1/3仍然處于血小板高反應性狀態(tài)。而接受個體化治療的攜帶者中，無1例存在血小板高反應性。

研究顯示，個體化抗血小板治療或可減少不良缺血結局；僅對高?；颊呤褂闷绽窭滓部捎行p少出血事件。

分子檢測技術在藥物遺傳學的臨床應用方面顯示出應有的價值。三、POCT技術在臨床應用與發(fā)展POCT與慢病管理

Goble等人對于使用POCT的轉型思考：藥師可利用POCT提供的快速實驗室診斷結果作為監(jiān)測工具可對慢病患者進行管理，提高其藥物療效。

對糖尿病、高血壓、充血性心力衰竭和抗凝治療等慢病患者家庭使用的檢測設備利用網絡，使衛(wèi)生保健醫(yī)師可以共享患者的重要健康信息，進一步提高疾病管理能力和降低醫(yī)療保健成本。

局限性和挑戰(zhàn)是面臨患者家庭使用POCT儀器可靠性、數據采集能力、必要的培訓及成本效益尚待妥善解決。Point-of-CareTesting:

Futureof

ChronicDisease

State

Management?

JournalofPharmacyPractice

Journalof

Pharmacy

Practice

2015,1~9三、POCT技術在臨床應用與發(fā)展POCT與慢病管理

Hujie等人綜述了采用便攜式微流控芯片和智能監(jiān)測為基礎的設備用于檢測心血管疾病，使用智能手機，單獨或與其他組件或設備相結合，用于CVD監(jiān)測

設想一個集成的基于智能手機系統(tǒng)能夠運行的血液測試、疾病檢查和影像學成像。

可有效降低CVD的死亡率Portable

microfluidic

andsmartphone-based

devices

for

monitoring

ofcardiovasculardiseases

atthepointof

care.

Biotechnology

Advances34

(2016)305–320三、POCT技術在臨床應用與發(fā)展POCT可檢測的靶標物質

小分子物質：不同的POCT設備可用于檢測不同物質，如血糖、電解質等；

蛋白質：POCT技術可提供許多病原體檢測，如HIV抗體、密螺旋體病、輪狀病毒、流感病毒、瘧原蟲及陰道炎；以后可能擴展到纖維化（半乳糖苷酶結合蛋白），心梗（肽素）、急性腎衰（中性粒細胞明膠酶蛋白）、先兆子癇（胎盤生長因子酪氨酸激酶）、性傳播感染（性?。㏄OCT的需求也很強勁

Cardiac

andCancer

Biomarkers

細胞計數：POCT方法檢測細胞計數，可對貧血和艾滋病毒/艾滋病的狀態(tài)診斷、監(jiān)測提供重要信息。Point-of-CareTesting:

Futureof

ChronicDisease

State

Management?

JournalofPharmacyPractice

Journalof

Pharmacy

Practice

2015,1~9四、POCT技術應用問題與展望

經濟與倫理問題：

檢測成本較常規(guī)檢測方法高

不規(guī)范使用較為普遍（與醫(yī)院文化和效益分配有關）

在某些重男輕女的國家和地區(qū)，POCTs基因檢測提供的性別鑒定，導致女性胚胎流產的倫理問題。盡管這些政府試圖盡量減少并控制此類檢測，但頗為困難，因為許多檢測并非在正規(guī)的醫(yī)療機構，有的甚或通過互聯網進行。

倫理平衡問題：MDx的POCT技術為CDx和PDx做出更及時、更正確的處理和干預患者，使其獲益；另一方面，某些結果會對一些易感人群產生心理負擔導致生活方式改變。

患者基因檢測信息泄露等。四、POCT技術應用問題與展望

對于POCT血糖儀許多現在仍校準血漿而不是全血。盡管葡萄糖脫氫酶血糖儀氧獨立提供可對所有血標本類型提供準確結果，但這種酶會受食品中麥芽糖、雙糖干擾，導致患者死亡。其原因是它為低血糖患者提供了虛假的高糖結果。

葡萄糖氧化酶的使用是氧依賴性的，因此在休克、糖尿病昏迷或脫水時不推薦使用。

電化學檢測過氧化氫，這種酶氧化的副產品，也容易受到幾種藥物及其代謝物的干擾Emerging

Technologiesfor

Next-Generation

Point-of-Care

Testing

.Sandeep

Kumar

Vashistet.alTrends

in

Biotechnology,

November

2015,

Vol.33,

No.

11693四、POCT技術