上海市臨檢中心 生化繼教課件 檢驗(yàn)結(jié)果“精準(zhǔn)”控制-基于參考體系的正確度驗(yàn)證計(jì)劃實(shí)踐和展望-居漪

檢驗(yàn)結(jié)果“精準(zhǔn)”控制—基于參考體系的正確度驗(yàn)證計(jì)劃實(shí)踐和展望居

漪上海市臨床檢驗(yàn)中心juyi@功能定位上海市臨床檢驗(yàn)中心是上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)授權(quán)開(kāi)展上海市臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的技術(shù)支撐單位。1979年開(kāi)啟了臨床生化質(zhì)控，是全國(guó)最早開(kāi)展室間質(zhì)評(píng)的機(jī)構(gòu)。臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理內(nèi)容?持續(xù)提高檢驗(yàn)人員能力。每個(gè)專(zhuān)業(yè)開(kāi)設(shè)繼教班人

員

培

訓(xùn)室

內(nèi)

質(zhì)

控和質(zhì)評(píng)會(huì)議，復(fù)雜技術(shù)開(kāi)設(shè)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)班?建立長(zhǎng)效質(zhì)控機(jī)制。全市統(tǒng)一質(zhì)控品的項(xiàng)目有294項(xiàng)，室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)每月上報(bào)SCCL統(tǒng)計(jì)反饋室

間

質(zhì)

評(píng)(

能

力

驗(yàn)

證

)?評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果的可比性和準(zhǔn)確性。每年2次，質(zhì)評(píng)項(xiàng)目286項(xiàng)，通過(guò)ISO17043

有118項(xiàng)?發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室真實(shí)的質(zhì)量問(wèn)題。針對(duì)問(wèn)題較多的項(xiàng)目，每年2次，SCCL帶樣品至醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)飛

行

檢

查現(xiàn)

場(chǎng)

督

查?規(guī)范質(zhì)控過(guò)程，針對(duì)問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)。每年1次，SCCL聯(lián)合醫(yī)院專(zhuān)家至醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)督查打造國(guó)際認(rèn)可質(zhì)量管理體系?

ISO17043能力驗(yàn)證提供者質(zhì)量體系（2012年）?

ISO17025檢測(cè)和校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系（2002年）?

ISO15195參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系（2013年）CNAS-CL03能力驗(yàn)證提供者認(rèn)可準(zhǔn)則能力驗(yàn)證（Proficiency

Testing）利用實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)，按照預(yù)先制定的準(zhǔn)則評(píng)價(jià)參加者的能力PT計(jì)劃的改進(jìn)常規(guī)PT計(jì)劃正確度驗(yàn)證計(jì)劃(TVP)不確定度較大不確定度較小商品化質(zhì)控品互通性較差人源樣品互通性較好指定值及其不確定度?根據(jù)特定能力驗(yàn)證物品配方（如制造或稀釋?zhuān)┐_定的結(jié)果已

知

值有

證

參

考

值?根據(jù)定義的檢測(cè)或測(cè)量方法確定（針對(duì)定量檢測(cè)）?根據(jù)對(duì)能力驗(yàn)證物品和可溯源到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)/標(biāo)準(zhǔn)樣品或參考標(biāo)準(zhǔn)的并行分析、測(cè)量或比對(duì)來(lái)確定專(zhuān)

家

實(shí)

驗(yàn)

室

獲

?專(zhuān)家參加者（某些情況下可能是參考實(shí)驗(yàn)室）應(yīng)當(dāng)具得

的

公

議

值有可證實(shí)的測(cè)定被測(cè)量的能力，并使用已確認(rèn)的、有較高準(zhǔn)確度的方法，且該方法與常用方法有可比性使用GB/T

28043和IUPAC國(guó)際協(xié)議等給出的統(tǒng)計(jì)方法，并考慮離群值的影響。例如，以參加者結(jié)果的穩(wěn)健平均值、中位值（也稱(chēng)為中位數(shù)）等作為指定值參考實(shí)驗(yàn)室建立和國(guó)際認(rèn)可2011年成為IFCC

HbA

Network參考實(shí)驗(yàn)室1c2016年酶學(xué)7項(xiàng)進(jìn)入JCTLM參考測(cè)量服務(wù)列表國(guó)內(nèi)外開(kāi)展TVP情況?

《Guidelines

of

the

German

MedicalAssociation

on

Quality

Assurance

inMedicalLaboratoryTesting》39項(xiàng)R

i

l

i

b

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kC

A

P?

CAP“Accuracy

Based

Programs”：標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目9項(xiàng)(NCEP、NGSP、NKDEP);一致性項(xiàng)目N

C

C

LS

C

C

L?

常規(guī)化學(xué)、小分子代謝物、離子19項(xiàng)?

HbA1c、酶類(lèi)、小分子代謝物6項(xiàng)正確度驗(yàn)證計(jì)劃模式常規(guī)PT模式1模式2模式3JCTLM公布/標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃參考方法/JCTLM公布JCTLM公布靶值確定

組中位數(shù)/均值參考實(shí)驗(yàn)室人來(lái)源參考實(shí)驗(yàn)室人來(lái)源參考實(shí)驗(yàn)室人來(lái)源調(diào)查品基質(zhì)調(diào)查樣品數(shù)調(diào)查頻次非人來(lái)源5個(gè)3個(gè)或5個(gè)2次/1年2個(gè)24個(gè)2次或3次/1年單次測(cè)量1次/1年多次測(cè)量2個(gè)樣品/2周單次測(cè)量測(cè)量次數(shù)單次測(cè)量bias、CV%、線性范圍評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)例biasPT標(biāo)準(zhǔn)biasYouden圖PT標(biāo)準(zhǔn)1/3-1/4PT標(biāo)準(zhǔn)酶/小分子Rilibak、SCCL）

（NCCL、SCCL）統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)HbA1c（CAP、HbA1c（IFCC）常規(guī)PT組織者模式1：上海HbA1c正確度驗(yàn)證計(jì)劃Trueness

Verification

Program

onHbA1c

inShanghaiHbA1c在國(guó)際2010年ADA發(fā)布的《2010年糖尿病診療指南》和同期發(fā)布的《糖尿病診斷和分類(lèi)》中均正式確定將HbA1c作為糖尿病診斷的一種方法，診斷界值為≥6.5%2011年WHO發(fā)表的《應(yīng)用糖化血紅蛋白診斷糖尿病》的咨詢報(bào)告，…

HbA1c可以作為糖尿病的診斷實(shí)驗(yàn)HbA1c在中國(guó)2007年high2011年CV(%)NCCLlow20lowhigh93019.88.16SCCL

8.1CAP

9.95.5單位：萬(wàn)中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)：…檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測(cè)定HbA

的儀器和質(zhì)量1c控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求。不推薦在我國(guó)采用HbA1c診斷糖尿病。HbA1c質(zhì)量管理路線圖ISO17043CNASSCCLIFCC

HbA1cRMP樣品賦值2011年前EQA干預(yù)措施2011年后TVP室內(nèi)質(zhì)控現(xiàn)場(chǎng)督查基

本

情

況樣

品

檢

測(cè)基

本

情

況：

醫(yī)

院

級(jí)別

、

檢

測(cè)設(shè)

備

、

方法

、

溯

源性等人員培訓(xùn)樣

品

檢

測(cè)：

合

格

率、

達(dá)

標(biāo)

率、CV%、bias：

醫(yī)

院

級(jí)別

、

檢

測(cè)設(shè)

備

、

方法

、

溯

源性等：

合

格

率、

中

位

數(shù)、

CV%、bias統(tǒng)一質(zhì)控品結(jié)果分析反饋HbA1c

正確度驗(yàn)證計(jì)劃方案策劃?

建立IFCC

HbA1c

一級(jí)參考方法?

收集醫(yī)院檢剩全血樣品，（HPLC/CE）混勻、分裝?

SCCL每年通過(guò)IFCC

HbA1cNetwork考評(píng)、通過(guò)RELA參考實(shí)驗(yàn)室室間比對(duì)、對(duì)樣品賦值?

評(píng)價(jià)樣品均一性，穩(wěn)?

每個(gè)實(shí)驗(yàn)室5個(gè)樣品?

冷鏈發(fā)放樣本統(tǒng)計(jì)賦值分析?

用SCCL室間質(zhì)評(píng)軟件數(shù)據(jù)分析反饋PT結(jié)果至實(shí)驗(yàn)室?

計(jì)算每個(gè)樣品與靶值偏倚，5個(gè)樣品至少4合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為成績(jī)滿召開(kāi)會(huì)議，對(duì)檢驗(yàn)人員進(jìn)行培訓(xùn)，分析質(zhì)評(píng)結(jié)果?

根據(jù)每年的質(zhì)評(píng)結(jié)果，結(jié)合國(guó)際、國(guó)內(nèi)的情況，確定次年的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?

分析總體、每個(gè)方法組、醫(yī)院級(jí)別的合格率、CV%和bias、達(dá)標(biāo)率質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（Quality

Specification）基于臨床決策、基于生物學(xué)變異、基于法規(guī)、基于質(zhì)評(píng)數(shù)據(jù)PT組織者20112012201320142015/2016CAPT±7%T±7%T±8%T±6%T±7%T±6%T±7%T±6%T±7%SCCLT*±10%T為參考方法賦值的靶值，T*為中位數(shù)Reference

Change

Value(RCV):

0.5%HbA

(5

mmol/mol)1c不精密度：室內(nèi)CV＜2%，室間CV＜3.5%2011年-2014年HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化工作匯總檢測(cè)方法分布實(shí)驗(yàn)室數(shù)

200200EnzymeotherTurbidityROCHEPOCTQUO-TESTPOCTNycoCardReaderIITurbidityother180160130LPLCDrewDS5HPLCARKRAY8160HPLCPRIMUSHPLCARKRAY8180LPLEDCONNMQ2000HPLC2011年2014年TOSOHG7HPLCMEDCONNMQ2000PTHPLCBIORADVariantⅡturbo506040292722HPLCTOSOH

G820152018102075HPLCBIORADVariantⅡ00HPLCBIORAD

D10參加TVP的實(shí)驗(yàn)室從2011年的245家增加到2014年的308家，其中HPLC74.3%,LPLC8.1%,POC8.8%,Chem8.8%，國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口產(chǎn)品為1:4HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化工作合格率100.0%98.7%95.8%95.8%90.3%100.0%90.0%80.0%70.0%60.0%50.0%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%90.3%89.68%9.6%83.7%90.0%80.0%70.0%SCCL(±7%)83.2%75.8%77.8%69.8%2011年(±10%/±7%)CAP(±6%)2012年(±8%/±7%)2013年(±7%/±6%)95.8%90.3%100.0%80.0%60.0%40.0%20.0%0.0%2014年(±7%/±6%)69.6%SCCL(±7%)30.0%10.0%CAP(±6%)SCCLCAP合格率：從2011年83.7%(69.8%)提高至2014年95.8%

(90.3%)2014年二級(jí)甲等以上醫(yī)院合格率為98.7%，達(dá)到了同年CAP全球質(zhì)評(píng)水平HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化工作檢測(cè)性能達(dá)標(biāo)率100.0%95.0%90.0%85.0%80.0%75.0%70.0%65.0%60.0%55.0%50.0%95.0%94.5%93.3%88.3%83.0%87.3%86.7%71.7%84.0%83.3%bias<0.5%HbA1cbias<0.3%HbA1cCV<5.0%75.0%72.0%66.0%71.7%63.6%CV<3.5%54.0%2011年2012年2013年2014年正確度(bias<0.5%HbA

)：從2011年84%提高至2014年93.3%1c不精密度(CV<5%)：從2011年72%提高至2014年95%POC、LPLC未能達(dá)到最低標(biāo)準(zhǔn)HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化工作基本統(tǒng)計(jì)量中位數(shù)(mmol/mol)85.8IFCC賦值(mmol/mol)/biasCV(%)3.33.0年份樣品(mmol/mol)201112345123451234512345/41.0//34.4//59.6//92.4//20122013201442.141.560.945.064.538.043.845.045.133.335.469.438.891.3-1.4-1.12.3-2.2-1.10.045.467.237.747.546.546.532.237.767.237.791.356.362.8結(jié)論通過(guò)3年HbA1c質(zhì)量管理和正確度驗(yàn)證計(jì)劃的開(kāi)展，推動(dòng)了上海地區(qū)HbA

檢測(cè)質(zhì)量的整體提升，實(shí)驗(yàn)室間離散度和1c正確性均有顯著改進(jìn)，二級(jí)甲等以上醫(yī)院的合格率達(dá)到國(guó)際質(zhì)評(píng)水平。2014年上海采用的靶值±7%的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，是CAP

2011年度標(biāo)準(zhǔn)，也是國(guó)際多個(gè)組織將HbA

列入診斷指南的年度，1c既滿足了HbA

的參考變化值小于0.5%HbA

臨床決策的需求1c1c，也滿足了醫(yī)院檢測(cè)質(zhì)量保證的需要。因此，本地區(qū)質(zhì)評(píng)將沿用該質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)踐證明采用性能達(dá)標(biāo)的檢測(cè)產(chǎn)品，質(zhì)量保證措施完善的臨床實(shí)驗(yàn)室，HbA

檢測(cè)質(zhì)量可以滿足臨床診斷糖尿病的1c要求。模式2：樣品數(shù)量：2個(gè)批號(hào)樣品濃度：正常和異常值，醫(yī)學(xué)決定水平樣品質(zhì)量：均檢穩(wěn)檢合格樣品貯存：發(fā)放前-70℃，臨床實(shí)驗(yàn)室2-8℃檢測(cè)方法：每批重復(fù)測(cè)定2次，共測(cè)定5天檢測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)：分組：不分組靶值：IFCC參考測(cè)量方法賦值可接受結(jié)果：2個(gè)樣品檢測(cè)結(jié)果在Youden圖上的允許誤差框內(nèi)允許誤差：靶值，擴(kuò)展不確定度；或1/3-1/4CLIA標(biāo)準(zhǔn)模式3：源自于IFCC

HbA1c工作組數(shù)據(jù)分析——ReproducibilityLinearity140Y=1.096X-6.323R=0.9977n=241201008060402020406080100120140IFCCTargetmmol/molDeviationfromIFCC-targetCalculated

ValuemmolHbA1c/mol

HbIFCC

TargetmmolHbA1c/mol

HbDeviationResultGood30609026.659.492.3-3.4-0.62.3ExcellentGoodIFCC

HbA1c二級(jí)參考方法認(rèn)證（2015年）評(píng)估PT結(jié)果，完善質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)用生物變異和6σ

2種方式設(shè)定和評(píng)估Hb