CRRT抗凝方式的選擇演示文稿

CRRT抗凝方式的選擇演示文稿目前一頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點優(yōu)選CRRT抗凝方式的選擇目前二頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點近年來隨著CRRT在ICU的盛行，在科室主任和護(hù)士長的帶領(lǐng)下，我們科室的CRRT技術(shù)也得到了很大的進(jìn)步！在CRRT的實施過程中，我們經(jīng)常會擔(dān)心患者的水電解質(zhì)酸堿是否平衡，會擔(dān)心上下機(jī)是否順利，會擔(dān)心報警了我們?nèi)绾翁幚?、、、、、、、、，我們其實更?dān)心抗凝是否做到位，是否存在凝血和出血等突發(fā)事件的發(fā)生。目前三頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點（1）小劑量，維持體外循環(huán)有效時間長；（2）不影響或改善濾器膜的生物相容性；（3）抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱；（4）藥物作用時間短抗凝作用局限在濾器內(nèi)；（5）監(jiān)測方法簡單、方便、最適合床邊進(jìn)行；（6）過量時有拮抗劑；（7）長期使用無嚴(yán)重副作用。理想抗凝劑特點目前四頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點CRRT抗凝闡述的內(nèi)容一，抗凝劑的種類：

二，常見抗凝劑的抗凝機(jī)理：三，在CRRT中抗凝劑的選擇：四，抗凝效果的監(jiān)測

目前五頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點常見抗凝藥物的選擇普通肝素抗凝低分子肝素抗凝枸櫞酸鈉抗凝目前六頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點肝素分子量：12,000-15,000(6,000to40,000)Da；蛋白結(jié)合率80%，肝臟滅活，腎臟排泄，半衰期30-120min。目前七頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點肝素－－作用機(jī)理凝血酶IXa,Xa,XIa,XIIa肝素×1000×2000肝素輔助因子II抗凝血酶III抗凝BPC黏附，積聚,釋放出血目前八頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點肝素－－作用機(jī)理（1）增強(qiáng)抗凝血酶3與凝血酶的親和力，加速凝血酶的失活；（2）抑制血小板的粘附聚集；（3）增強(qiáng)蛋白c的活性，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放抗凝物質(zhì)和纖溶物目前九頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點1.出血:肝素過量用魚精蛋白中和，1mg魚精蛋白中和1mg肝素，注意過敏體質(zhì)。2.血小板減少：肝素相關(guān)性抗體（HAT）形成所致。1型HAT所致BPC減少與肝素使用的時間和劑量有關(guān)。2型HAT多由牛肝素引起，豬肝素較少。3.高血鉀、瘙癢、血脂異常。肝素－－副作用目前十頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點肝素用量－－監(jiān)測檢測項目正常值體外循環(huán)活化部分凝血酶時間APTT25-37s延長1-1.5倍活化凝血時間ACT120-150s250-300s試管凝血時間LWCT5-12min20-30min目前十一頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點全身肝素抗凝適應(yīng)癥：無出血趨向的患者凝血功能基本正常PLT﹥60×109/L禁忌癥：存在出血及出血傾向AT-111缺乏肝素誘導(dǎo)血小板減少癥目前十二頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點全身肝素抗凝優(yōu)點：價格低廉臨床經(jīng)驗豐富，易于管理監(jiān)測簡單，如APTT,ACT魚精蛋白可逆拮抗缺點：出血風(fēng)險肝素誘導(dǎo)血小板減少

目前十三頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點全身肝素抗凝的實施CRRT前全面了解患者凝血功能保證血透管內(nèi)封管液全部抽出及時監(jiān)測凝血功能，隨時調(diào)節(jié)肝素的用量回血前30分鐘停止使用肝素有抗凝過度表現(xiàn)立即停用肝素，即刻予以魚精蛋白中和。CRRT后1h檢查凝血功能每4-6小時監(jiān)測APTTAPTT維持在正常值的1-1.5倍TMP監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)管路和濾器是否有堵塞的傾向目前十四頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點首劑：0.25~0.5mg/kg。追加：0.25mg~0.5mg/kg.h。最后30min停用肝素，結(jié)束時可給適量魚精蛋白中和。肝素－－在CVVH中的應(yīng)用(凝血功能正常)目前十五頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點不推薦局部肝素抗凝法1mg魚精蛋白中和1mg肝素。肝素的半衰期30-120s，魚精蛋白較肝素短。肝素-魚精蛋白復(fù)合物可以解離。肝素-魚精蛋白復(fù)合物在體內(nèi)代謝過程不明確。儲存在組織和內(nèi)皮細(xì)胞的肝素可釋放入血。魚精蛋白也是一種弱的拮抗劑。目前十六頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點低分子肝素

特點：分子量４000-６000D,與標(biāo)準(zhǔn)肝素相比具有抗凝作用強(qiáng)、出血危險小、生物利用度高、半衰期長（約３－４小時），主要受腎功能影響。抗凝機(jī)理：抑制凝血因子Ⅹa、Ⅻa和血管舒緩素；對凝血酶、凝血因子Ⅸ和Ⅺ幾無影響；因而APTT和TT很少延長，減少了出血。用法用量：單劑５000IU,鹽水稀釋后靜注，可有效維持４小時。

.目前十七頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點低分子肝素用于CRRT的不足

抗Xa因子活性測定不能及時監(jiān)測，臨床指導(dǎo)作用有限

魚精蛋白對抗部分有效目前十八頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點枸櫞酸鈉抗凝原理Ca＋＋＋Ca2+：凝血因子IV枸櫞酸鈉+離子鈣=枸櫞酸鈣Ca2+濃度降低，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)換成凝血酶枸櫞酸根可螯合鈣離子，影響凝血過程1mmol枸櫞酸三鈉————3mmolNa離子+3mmol碳酸氫根離子目前十九頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點Ca離子與凝血功能的關(guān)系目前二十頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點枸櫞酸A液濾器超濾液動脈端靜脈端CalciuminfusionCitrateanticoagulationsystemforCRRTCVVH－枸櫞酸抗凝方法目前二十一頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動脈標(biāo)本外周靜脈或動脈游離鈣1.00–1.20mmol/L靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.25–0.45mmol/L目前二十二頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點枸櫞酸抗凝的實施10%葡萄糖酸鈣1.5ml=5%氯化鈣1ml目前二十三頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點根據(jù)濾器后鈣離子調(diào)節(jié)枸櫞酸（此表為3%的枸櫞酸）目前二十四頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點體內(nèi)血鈣離子濃度與氯化鈣的調(diào)整10%葡萄糖酸鈣1.5ml=5%氯化鈣1ml目前二十五頁\總數(shù)二十七頁\編于十一點嚴(yán)重低氧血癥（PO2<60mmHg）組織灌注差（大劑量升壓藥物血壓仍<80/40mmHg）線粒體功能障礙局部枸櫞酸鹽抗凝法

(Regionalcitrateanticoogulation