DPN糖尿病周圍神經(jīng)病變

DPN的臨床表現(xiàn)和危害及早發(fā)現(xiàn)——DPN診斷和篩查DPN規(guī)范治療病例探討1234目前一頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)DPN的臨床表現(xiàn)和危害及早發(fā)現(xiàn)——DPN診斷和篩查DPN規(guī)范治療病例探討1234目前二頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)病例患者張桂芳，女，64歲；主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高30年，雙手麻木半月余。現(xiàn)病史：患者訴30余年醫(yī)院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，隨機(jī)血糖>20mmol/L，間斷使用口服降糖藥物，但血糖控制不佳，07年改為諾和銳+來得時(shí)皮下注射，平素空腹血糖>20mmol/L，餐后2小時(shí)>11mmol/L，半月前無明顯誘因出現(xiàn)雙手指尖麻木感，無疼痛，逐漸加重至雙腕部麻木，不能抓握，雙足底有不適感，為進(jìn)一步明確診治收入我科；病程中患者有口渴、多飲，多尿癥狀，偶有頭昏、飲食嗆咳，無頭痛，無胸悶氣短，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無明顯體重下降。既往史：“腦梗死”病史10余年，“冠心病支架術(shù)后”8年余，“雙側(cè)眼球晶體術(shù)后”10余年，長期“尿蛋白陽性”，外院診斷“糖尿病腎病”，長期中藥治療（具體不詳）；否認(rèn)“高血壓”病史，否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。家族史：弟弟妹妹有“2型糖尿病”病史。目前三頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)入院查體T

36.3℃

P

88次/分

R

18次/分

BP

106/71mmHg

BMI

23.31Kg/m2。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清，精神可，口齒尚清，對(duì)答切題，查體合作。雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射存在，各方向運(yùn)動(dòng)可，未見眼震，雙側(cè)視力無異常，視野無明顯缺損，眼底檢查無異常。面紋對(duì)稱，伸舌居中。鼓氣露齒閉眼皺額無異常。軟腭運(yùn)動(dòng)無異常。咽反射存在。四肢肌力正常，四肢肌張力正常。頸軟，布氏征克氏征（-），深淺感覺無異常，指鼻試驗(yàn)無異常，跟膝脛試驗(yàn)無異常，快復(fù)動(dòng)作正常，難立征（-），兩側(cè)腱反射（+），病理征（-）。目前四頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)輔助檢查1

三大常規(guī)：血常規(guī)未見明顯異常；尿常規(guī)：尿微量白蛋白:0.08g/L;尿蛋白:2+；糞常規(guī)：未見明顯異常。心梗組合3項(xiàng)：MYO肌紅蛋白:87.1ng/ml（2016-09-30）

急診生化：肌酐:112.6umol/L;尿素:8.23mmol/L;葡萄糖:16.46mmol/L。肌酐:95.4μmol/L。肌酐測定,β2微球蛋白測定,尿蛋白定量,尿微量白蛋白測定：24小時(shí)尿肌酐:10648.00umol/24h;24小時(shí)尿微量白蛋白:1244.00mg/24h。急診生化：肌酐:93.6umol/L；凝血檢測未見明顯異常。目前五頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)輔助檢查2免疫組合：免疫球蛋白M:3.29g/L。甲狀腺激素組合(9項(xiàng))：甲狀腺過氧化物酶抗體:239.6IU/ml;甲狀腺球蛋白:1.86ng/ml;T3三碘甲狀腺素:1.18nmol/L;T4甲狀腺素:61.4nmol/L;甲狀腺球蛋白抗體:259.7IU/ml。25-羥基維生素D:16.12ng/ml。糖化血紅蛋白:9.8%。血脂分析（組合）,肝功能,生化組合：腺苷脫氨酶:17U/L;脂蛋白(a):338mg/L。心電圖：竇性心律，T波低平。影像學(xué)：頭顱CT平掃：可疑多發(fā)腔隙性腦梗死。目前六頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)輔助檢查3

CTA：1、右側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段中度狹窄2、兩側(cè)頸動(dòng)脈分叉部斑塊形成3、右側(cè)椎動(dòng)脈起始部輕度狹窄4、左側(cè)椎動(dòng)脈走行變異5、頭頸部血管動(dòng)脈硬化性改變。彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜非均勻性增厚；右側(cè)頸總動(dòng)脈血管局部狹窄（＜50%）；右側(cè)頸動(dòng)脈分叉處斑塊形成；左側(cè)椎動(dòng)脈全程狹窄并椎前段走行變異（繞行）；右側(cè)椎動(dòng)脈開口處血流速度局部增快（血管狹窄可能）。甲狀腺未見明顯異常。DSA：右頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段狹窄80-90%。目前七頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)診斷定位：周圍神經(jīng)病變；定性：代謝性疾病；診斷：糖尿病周圍神經(jīng)病變；2型糖尿病多發(fā)腔隙性腦梗死冠心病支架術(shù)后糖尿病腎病目前八頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)診療計(jì)劃治療上予以波立維抗血小板，可定穩(wěn)定斑塊，丹參酮改善循環(huán)，神經(jīng)節(jié)苷酯營養(yǎng)神經(jīng)，前列地爾改善微循環(huán)，硫辛酸營養(yǎng)周圍神經(jīng)，神經(jīng)生長因子修復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，三餐前諾和銳+睡前來得時(shí)皮下注射降糖。

目前九頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)DPN的臨床表現(xiàn)和危害DPN及早發(fā)現(xiàn)DPN規(guī)范治療病例探討1234目前十頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)是指在排除其他原因的情況下糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征

其中最為多見的是遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DistalSymmetricPolyneuropathy，DPN),也就是狹義的DPNDPN目前十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)糖尿病神經(jīng)病變分型目前十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)DPN:多因素共同作用DPN氧化應(yīng)激代謝紊亂血管因素神經(jīng)營養(yǎng)因子遺傳免疫等目前十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)DPN主要病理改變——神經(jīng)損傷節(jié)段性脫髓鞘（常見）：髓鞘發(fā)生損害而軸突保持完好，損害僅限于許旺細(xì)胞的區(qū)域；脫髓鞘性神經(jīng)病時(shí)，長的纖維比短的更易于達(dá)到足以使傳導(dǎo)發(fā)生阻滯的程度，所以臨床上運(yùn)動(dòng)和感覺障礙也以四肢遠(yuǎn)端明顯軸突變性（常見）：

中毒或代謝障礙，使細(xì)胞體合成蛋白質(zhì)等物質(zhì)發(fā)生障礙或軸漿運(yùn)輸受阻，使最遠(yuǎn)端的軸突不能得到營養(yǎng)。因此其變性通常從軸突的最遠(yuǎn)端開始向近端發(fā)展，病理變化首先發(fā)生于長而直徑大的軸突目前十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)糖尿病神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)多樣常為慢性進(jìn)行性發(fā)展末梢神經(jīng)首先受累下肢神經(jīng)損害重于上肢感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害均以軸索損害為主感覺神經(jīng)重于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)對(duì)稱性多發(fā)神經(jīng)及植物神經(jīng)病變較常見目前十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)DPN的臨床表現(xiàn)感覺神經(jīng)損傷1、細(xì)纖維受累：疼痛、感覺異常

2、粗纖維受累：主要影響足位置覺與振動(dòng)覺3、細(xì)纖維+粗纖維受累的混合型(最多見)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷

1、四肢遠(yuǎn)端肌力減退：癥狀取決于哪根神經(jīng)或哪些神經(jīng)受累

2、肌肉萎縮自主神經(jīng)損傷

1、心血管系統(tǒng)病變2、消化系統(tǒng)病變

3、泌尿生殖系統(tǒng)病變DiabeticNeuropathiesAstatementbytheAmericanDiabetesAssociation.DIABETESCARE,2005,28,(4):956-9624、泌汗功能障礙5、瞳孔異常6、影響代謝目前十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)DPN是非常常見的糖尿病并發(fā)癥1.糖尿病人群中DPN的發(fā)病率為60.3%2.2型糖尿病患者發(fā)病率更高達(dá)61.8%患者%

中國2型糖尿病防治指南（2013年版）目前十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)高發(fā)病發(fā)病率高達(dá)60.3%高危害致殘：降低生活質(zhì)量致死：危及患者生存起病隱匿：30-40%DPN患者早期無癥狀易漏診：>50%輕中度DPN患者被漏診診斷率低DPN的“高難”現(xiàn)狀目前十九頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)1、糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常見的原因，占所有下肢截肢中的

40-70%，這意味著每30秒就有一個(gè)肢體因糖尿病而被截肢[5,6]2、85%的糖尿病足最終截肢[1]3、糖尿病累積再截肢率逐年增高：1年26.7%,3年48.3%，5年60.7%[2]

4、70%糖尿病病人截肢5年內(nèi)死亡[3]5、自主神經(jīng)病變5年內(nèi)死亡率約50%[4]1.2007中國2型糖尿病防治指南2。DiabetesCare29:566–570,20063。SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256.4，ToytyJP,etal.Diabetes,1996,4(5):308-315..5.Lancet.2005Nov12;366(9498):1719-24.6.IDF(Internationaldiabetesfederation).Positionstatement:Thediabeticfoot:amputationsarepreventableDPN的危害目前二十頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)隨病程延長：DPN患者面臨嚴(yán)重生存危機(jī)

SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256.截肢后至死亡或研究結(jié)束（年）累積生存率42.8%P=0.0468.1%的DPN患者于截肢后5年內(nèi)死亡非糖尿病患者糖尿病患者31.9%目前二十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)0123456781.00.90.80.70.60.5時(shí)間（年）無事件生存率%無事件生存率：既定治療預(yù)防或延緩患者出現(xiàn)預(yù)設(shè)終點(diǎn)事件的存活率。

CADN：糖尿病心臟自主神經(jīng)病變CADN非CADN糖尿病自主神經(jīng)病變降低患者無事件生存率ValensiP,etal.DiabetesCare.2001;24:339-343.隨病程延長：DPN患者面臨嚴(yán)重生存危機(jī)目前二十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)綜合干預(yù)遏制DPN進(jìn)展:療效有限強(qiáng)化治療組（n=80）標(biāo)準(zhǔn)治療組（n=80）STENO-2研究，盡管進(jìn)行強(qiáng)化綜合干預(yù)*治療隨訪13.3年仍有55%外周神經(jīng)病變和49%自主神經(jīng)病變進(jìn)展*綜合干預(yù)包括降糖、降壓、降脂和生活方式干預(yù)等GaedeP,etal.NEnglJMed2008;358(6):580–591.發(fā)生率目前二十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)DPN的臨床表現(xiàn)和危害及早發(fā)現(xiàn)——DPN診斷和篩查DPN規(guī)范治療病例探討1234目前二十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)DPN的篩查：包含3個(gè)重要部分神經(jīng)病變癥狀（遠(yuǎn)端、對(duì)稱的癥狀，排除其他需鑒別診斷的病史）體征（踝反射、壓力覺、振動(dòng)覺、刺痛覺、溫度覺）神經(jīng)傳導(dǎo)功能DPN：篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)目前二十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)須鑒別診斷的既往病史1、腰/頸椎間盤突出癥：多表現(xiàn)為單側(cè)病變2、骨關(guān)節(jié)、肌腱病變：如老年性骨關(guān)節(jié)炎、肌腱炎等，多表現(xiàn)為單側(cè)病變3、外周血管病變所致的缺血性神經(jīng)病：如血栓閉塞性脈管炎，可表現(xiàn)為單側(cè)病變4、甲狀腺功能亢進(jìn)/減退5、尿毒癥6、中毒性周圍神經(jīng)病變：如酒精中毒性神經(jīng)病變，多有長期酗酒史；或抗結(jié)核藥物引

起的神經(jīng)病變，多有結(jié)核病服藥史7、免疫性周圍神經(jīng)病變：如慢性吉蘭-巴雷綜合征8、遺傳疾性周圍神經(jīng)病變：如腓骨肌萎縮癥9、副腫瘤綜合征：如惡性腫瘤所伴發(fā)的麻木疼痛、肌無力等癥狀10、維生素B12/葉酸缺乏性周圍神經(jīng)病變?nèi)玳L期素食、長期服用二甲雙胍類藥物及胃切除術(shù)引起的周圍神經(jīng)病變目前二十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)篩查流程糖尿病神經(jīng)癥狀既往病史鑒別有無其他類似臨床癥狀和體征的病變有轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科或骨科等相關(guān)科室有踝反射針刺痛覺溫度覺振動(dòng)覺壓力覺需完成全部五項(xiàng)檢查踝反射針刺痛覺溫度覺振動(dòng)覺壓力覺需完成全部五項(xiàng)檢查無無是否具有陽性體征臨床診斷DSPN神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查確診DSPN一項(xiàng)或一項(xiàng)以上正常異常是否具有陽性體征疑似DSPN神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查確診DSPN正常異常無一項(xiàng)或一項(xiàng)以上神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查無DSPN亞臨床DSPN無異常正常28目前二十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)五項(xiàng)簡單篩查方法踝反射振動(dòng)覺壓力覺針刺痛覺溫度覺需要注意的共性問題：雙側(cè)都要檢查（除踝反射要雙側(cè)同時(shí)減弱或消失才可判斷為陽性外，其余四項(xiàng)感覺只要單側(cè)異?；蛉笔Ь涂膳袛酁殛栃裕z查環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜（25℃左右）注意避開胼胝、潰瘍、疤痕和壞死組織等部位檢查前先檢查患者的正常感覺/反射部位作為參照不要讓患者看到或聽到篩查儀器，以免對(duì)患者判斷造成主觀干擾29目前二十九頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)踝反射：要點(diǎn)

只有單側(cè)反射減弱或缺失，可能是骶髓發(fā)生病變，注意排除輕觸碰即有屈曲者，為亢進(jìn)反射，注意和正常相區(qū)分重扣不能向跖側(cè)屈曲者，為踝反射缺失；屈曲不明顯者，為減弱，注意區(qū)分30目前三十頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)振動(dòng)覺：要點(diǎn)

將震動(dòng)的音叉垂直置于患者拇趾背面的骨隆突處，停留1～2秒每側(cè)詢問3次（包含2次振動(dòng)，1次不振動(dòng)）回答錯(cuò)誤2次或3次全錯(cuò)，即判斷為該側(cè)振動(dòng)覺缺失31目前三十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)壓力覺：要點(diǎn)

每側(cè)足選取①大足趾、②前足底內(nèi)側(cè)和③前足底共3個(gè)部位在每側(cè)3個(gè)部位的檢查中

只要有1個(gè)部位患者未感覺到壓力覺，即判斷該側(cè)壓力覺缺失勿將單絲在皮膚上滑動(dòng)或在同一部位反復(fù)檢查32目前三十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)針刺痛覺:要點(diǎn)

用大頭針針尖輕觸足大趾背皮膚任一部位，1次即可33目前三十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)溫度覺：要點(diǎn)

接觸足背皮膚任一部位，停留1~2秒，1次即可接觸時(shí)先用非金屬端（聚酯端），再用金屬端34目前三十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能測定（NCS）NCS是本DSPN篩查項(xiàng)目的必要檢查：

1、用于亞臨床患者的診斷

2、作為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照

評(píng)估五項(xiàng)篩查方法的特異性和敏感性

目前三十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)DPN的臨床表現(xiàn)和危害及早發(fā)現(xiàn)——DPN診斷和篩查DPN規(guī)范治療病例探討1234目前三十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十二點(diǎn)處理—預(yù)防預(yù)防

代謝控制控制血糖糾正血脂異?？刂聘哐獕杭訌?qiáng)足部護(hù)理選擇合適的鞋襪經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)可能存在的異物

正確洗腳和護(hù)腳，每日洗腳秋冬季節(jié)可用潤膚霜涂擦足表面汗腳可撒些滑石粉定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次長期使用二甲雙胍的患者應(yīng)重視潛在VitB12的缺乏早期篩查糖尿病程較長或合并有其他微血管并發(fā)癥的患者應(yīng)該每隔3-6個(gè)月檢查早期發(fā)現(xiàn)，