ESC感染性心內(nèi)膜炎指南演示文稿

ESC感染性心內(nèi)膜炎指南演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)感染性心內(nèi)膜炎(IE)

IE定義是病原微生物經(jīng)血行途徑直接侵襲心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病，常伴贅生物形成受損的心瓣膜內(nèi)膜上可形成非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎瓣膜內(nèi)皮損傷處聚集的血小板形成贅生物菌血癥時(shí)血液中的細(xì)菌黏附于贅生物并在其中繁殖病原菌與瓣膜基質(zhì)分子蛋白及血小板相互作用目前二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)IE流行病學(xué)男女比例2:1女性患者預(yù)后差?接受瓣膜置換術(shù)的概率相對(duì)小死亡率居高不下，仍高達(dá)16-25%合并心力衰竭、膿腫形成、栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂早期病死率40-75%，晚期為20-25%年發(fā)病率約3-10/10萬(wàn)人風(fēng)濕性瓣膜病比例下降人工瓣膜、老年退形性變、經(jīng)靜脈吸毒、無(wú)器質(zhì)性心臟病患者上升發(fā)病年齡有增加趨勢(shì)醫(yī)源性獲得性IE更為常見(jiàn)因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加目前三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)感染性心內(nèi)膜炎的微生物分布

：G+占80%以上

ICE=InternationalCollaborationonEndocarditis;CoNS=coagulase-negativestaphylococci.FowlerVGJr,MiroJM,HoenB,etal.Staphylococcusaureusendocarditis:aconsequenceofmedicalprogress.JAMA.2005;293:3012-3021.31%11%18%6%5%11%10%8%金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌草綠色鏈球菌牛鏈球菌其他鏈球菌腸球菌其他培養(yǎng)陰性病原菌學(xué)變化葡萄球菌位居首位,鏈球菌已退至第二位,其次為腸球菌IE流行病學(xué)目前四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)2015ESCIE管理指南EurHeartJ.2015Aug29目前五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了多模態(tài)成像技術(shù)在診斷心內(nèi)膜炎中的重要作用。首次推薦建設(shè)包含多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（心內(nèi)科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、感染科醫(yī)生等）的轉(zhuǎn)診中心用于IE的管理。對(duì)特定情況下IE管理的更新，包括ICU中、IE合并癌癥及消耗性（非細(xì)菌性）IE患者的診療建議等情況的管理。強(qiáng)調(diào)早診斷、早期應(yīng)用抗菌藥物及早期手術(shù)相結(jié)合仍強(qiáng)調(diào)只對(duì)高危人群進(jìn)行抗生素預(yù)防。對(duì)葡萄球菌性心內(nèi)膜炎給出新的抗菌藥物治療方案。2015ESCIE管理指南highlight目前六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)預(yù)防1IE團(tuán)隊(duì)2診斷3預(yù)后評(píng)價(jià)4特殊IE管理7抗菌治療原則方法5合并癥處理62015ESCIE管理指南目前七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)8高危人群必要條件菌血癥基礎(chǔ)心臟病強(qiáng)調(diào)口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染避免有創(chuàng)醫(yī)療檢查和操作，嚴(yán)格無(wú)菌操作高危人群預(yù)防性應(yīng)用抗生素IE預(yù)防目前八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)IE預(yù)防目前九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)IE預(yù)防1、口腔操作過(guò)程中預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物主要針對(duì)口腔內(nèi)的鏈球菌屬推薦術(shù)前30-60分鐘應(yīng)用阿莫西林或氨芐西林，成人2g/兒童50mg/kg口服或靜滴頭孢唑啉或頭孢曲松，成人1g/兒童50mg/kg

靜滴頭孢氨芐，成人2g/兒童50mg/kg

i.v過(guò)敏者選用克林霉素，成人600mg/兒童20mg/kg口服或靜滴不推薦應(yīng)用喹諾酮類(lèi)抗菌藥物和氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物抗菌藥物的選擇目前十頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)IE預(yù)防2.非口腔的侵入操作僅在感染區(qū)域進(jìn)行時(shí)需應(yīng)用抗菌藥物治療3.心臟或血管手術(shù)：早期(1年）人工瓣膜感染最常見(jiàn)病原微生物為凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌。預(yù)防性治療應(yīng)該在術(shù)前立即開(kāi)始，如果術(shù)程延長(zhǎng)，應(yīng)重復(fù)應(yīng)用至術(shù)后48小時(shí)停止4.不建議高?；颊呒疤烊话昴ぜ膊』颊哌M(jìn)行紋身或穿刺。即使進(jìn)行這些操作，也應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌條件下實(shí)施，但不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物5.醫(yī)源性感染性心內(nèi)膜炎約占所有IE病例的30%無(wú)菌原則

抗菌藥物的選擇目前十一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)IE預(yù)防建議推薦級(jí)別證據(jù)水平心血管術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物推薦意見(jiàn)推薦心臟手術(shù)前篩查鼻部金黃色葡萄球菌攜帶者并加以治療IA推薦在起搏器及可植入除顫儀置入術(shù)的圍手術(shù)期內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物IB除非急診手術(shù)，否則應(yīng)在人工瓣膜或其他心臟血管內(nèi)外源性材料植入術(shù)前至少

2周將潛在的感染灶清除IIaC對(duì)于擬行外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管置入人工瓣膜、血管內(nèi)移植物及其他外源性材料的患者，應(yīng)在其圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物IIaC不推薦對(duì)未篩查金黃色葡萄球菌的患者進(jìn)行系統(tǒng)性治療或局部治療IIIC目前十二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)1.需要心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)處理的患者類(lèi)型復(fù)雜性IE患者，如心內(nèi)膜炎伴有心力衰竭、膿腫、栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或先天性心臟病非復(fù)雜性IE患者雖未在治療中心進(jìn)行初始治療，但其與治療中心有定期溝通并經(jīng)心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)會(huì)診，如有需要可轉(zhuǎn)入治療中心

ESC專(zhuān)家組強(qiáng)烈建議組建專(zhuān)業(yè)化團(tuán)隊(duì)在治療中心對(duì)IE患者進(jìn)行治療

目前十三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)2.治療中心的要求可為患者隨時(shí)進(jìn)行檢查，TTE、TOE、CT、MRI、核素顯像可在患者的疾病早期隨時(shí)進(jìn)行心臟外科手術(shù)，尤其是復(fù)雜性IE患者治療中心擁有多學(xué)科的專(zhuān)家，至少包括心內(nèi)、心外、麻醉、感染及微生物領(lǐng)域?qū)＜?，如有可能，還應(yīng)包括瓣膜疾病、先天性心臟病、起搏器、超聲心動(dòng)圖、神經(jīng)科專(zhuān)家以及神經(jīng)外科手術(shù)及介入設(shè)備目前十四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)3.

心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)的任務(wù)應(yīng)定期進(jìn)行病例討論、術(shù)前討論，并制定相應(yīng)隨訪(fǎng)計(jì)劃根據(jù)當(dāng)前指南和標(biāo)準(zhǔn)的治療流程，選擇抗菌藥物治療的類(lèi)型、療程及隨訪(fǎng)方式參加國(guó)際國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)交流，公布中心的發(fā)病情況及死亡情況，并參與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)及患者教育定期進(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)目前十五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)目前十六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)診斷1.臨床特點(diǎn)千差萬(wàn)別，復(fù)雜多樣90％的發(fā)熱病人伴寒戰(zhàn)、食欲不振、體重減輕的全身性癥狀85％的患者存在心臟雜音25％的患者診斷時(shí)合并有栓塞存在發(fā)熱和栓塞的任何患者均應(yīng)考慮IE的可能老年人或免疫功能低下患者其癥狀常不典型。這部分患者和其他高危人群（CHD或人工瓣膜）應(yīng)高度懷疑，以排除IE或避免延誤診斷目前十七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)診斷2.實(shí)驗(yàn)室檢查可反映敗血癥的嚴(yán)重程度但并不能診斷IE用于IE患者手術(shù)評(píng)分系統(tǒng)的相關(guān)的危險(xiǎn)分層包括膽紅素，肌酐，血小板計(jì)數(shù)等

目前十八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)診斷3.影像學(xué)檢查T(mén)TE在IE的診斷、治療中均起著關(guān)鍵作用TOE在術(shù)前和術(shù)中均起重要作用IE檢查還應(yīng)包括諸如多層螺旋CT，MRI，18F-氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層掃描（PET/計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT或其他成像技術(shù)BruunNE,HabibG,ThunyF,SogaardP.Cardiacimagingininfectiousendocarditis.EurHeartJ2014;35:624–632.18F-FDG

PET/CT在IE診斷中有前景，可以用于監(jiān)測(cè)抗微生物治療的反應(yīng)目前十九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)診斷目前二十頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)診斷4.微生物診斷血培養(yǎng)陽(yáng)性IE血培養(yǎng)陰性IE5.IE組織學(xué)診斷病理檢查切除的瓣膜組織或栓塞碎片仍然是IE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除的心臟瓣膜樣本必須收集在無(wú)菌容器中，不添加固定劑或培養(yǎng)基。整個(gè)樣本應(yīng)在微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行最佳恢復(fù)并鑒定微生物種類(lèi)目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)診斷

確診符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和3條次要標(biāo)準(zhǔn)符合5條次要標(biāo)準(zhǔn)

疑似診斷符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和1條次要標(biāo)準(zhǔn)符合3條次要標(biāo)準(zhǔn)目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)預(yù)后評(píng)估死亡率高，快速識(shí)別死亡高風(fēng)險(xiǎn)患者為扭轉(zhuǎn)疾病病程提供機(jī)會(huì)影響

IE

的預(yù)后因素患者特征：高齡、PVE、DM、合并癥并發(fā)癥：HF、CKD、卒中、膿毒血癥所感染的微生物：金葡菌、非HACEK-G-、真菌超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果：瓣周并發(fā)癥、嚴(yán)重左心瓣膜返流、低左室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈高壓、重癥瓣膜功能障礙目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)病原菌特點(diǎn)IE的病原微生物被致密的生物膜所包繞，治療藥物應(yīng)選擇殺菌型，并對(duì)生物被膜具有較大穿透性的抗生素致病微生物種類(lèi)IE的致病微生物以G+菌為主，隨著耐藥率的增加，治療時(shí)需關(guān)注耐藥G+菌感染部位理想的治療IE的藥物應(yīng)在血流中和特定的組織(心瓣膜上的贅生物)中有足夠的分布和滲透患者安全I(xiàn)E治療多為大劑量和長(zhǎng)療程，治療IE的藥物應(yīng)有良好的安全性抗菌治療：殺菌、早期、大量、長(zhǎng)程目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗菌治療口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療

目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗菌治療口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗菌治療血培養(yǎng)陰性IE抗菌治療

目前三十頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗菌治療急性重癥

IE

初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗菌治療：補(bǔ)充建議1.氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物用藥指征和方式有所改變：目前不推薦用于治療葡萄球菌感染性

NVE2.僅當(dāng)有植入異物感染時(shí)（如

PVE）才考慮使用利福平，抗菌藥物有效治療

3-5

天，菌血癥消失，就可以開(kāi)始用藥用藥原理：利福平聯(lián)合用藥對(duì)游離/復(fù)制期細(xì)菌可能產(chǎn)生拮抗作用，對(duì)生物膜內(nèi)的休眠期細(xì)菌具有協(xié)同抗菌作用，以及預(yù)防利福平耐藥變異株的產(chǎn)生3.推薦使用達(dá)托霉素和磷霉素用于治療葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎，使用奈替米星治療PG敏感的口腔鏈球菌和消化鏈球菌，若當(dāng)具備達(dá)托霉素用藥指征時(shí)，給藥時(shí)必須采用高劑量方案（每天1次，藥量≥10mg/kg），同時(shí)聯(lián)合第2種抗菌藥物用藥以增加抗菌活性、避免出現(xiàn)耐藥性4.現(xiàn)對(duì)于

IE

大多數(shù)抗菌藥物治療方案達(dá)成了共識(shí)，但是對(duì)于葡萄球菌感染性

IE

的最佳治療方案以及經(jīng)驗(yàn)性治療方案仍存爭(zhēng)議目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗菌治療環(huán)脂肽類(lèi)抗生素，萬(wàn)古霉素之后第二代糖肽類(lèi)抗生素作用機(jī)制：通過(guò)擾亂細(xì)胞膜對(duì)氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖的生物合成，改變細(xì)胞質(zhì)膜的性質(zhì)通過(guò)破壞細(xì)菌的細(xì)胞膜，使其內(nèi)容物外泄而達(dá)到殺菌的目的細(xì)菌對(duì)達(dá)托霉素產(chǎn)生耐藥性可能會(huì)比較困難達(dá)托霉素目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)達(dá)托霉素萬(wàn)古霉素抗菌譜對(duì)常見(jiàn)G+無(wú)論是敏感菌還是耐藥菌都有強(qiáng)效對(duì)MSSA/MSSE等效果差殺菌作用快（4小時(shí)）慢（24小時(shí)）臨床起效快慢對(duì)靜止期細(xì)菌殺菌性強(qiáng)-對(duì)生物被膜穿透性強(qiáng)弱不良反應(yīng)CPK腎毒性妊娠分級(jí)B（妊娠分級(jí)）C（妊娠分級(jí)）血藥濃度監(jiān)測(cè)不需要需要抗菌治療：達(dá)托vs萬(wàn)古目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)歐洲注冊(cè)研究顯示達(dá)托霉素治療IE成功率高未進(jìn)行手術(shù)的左側(cè)或右側(cè)IE(n=196) 總計(jì)(n=378)右側(cè)IE(n=92)左側(cè)IE(n=286)手術(shù)后左側(cè)或右側(cè)IE(n=174)患者比例%2006年-2010年間的歐洲注冊(cè)研究，對(duì)3621名IE患者進(jìn)行回顧性分析，其中378名接受達(dá)托霉素治療，研究目的評(píng)估達(dá)托霉素對(duì)心內(nèi)膜炎患者的療效DohmenPM,etal.JAntimicrobChemother2013;68:936–942.抗菌治療：達(dá)托霉素目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)LevineDP在第10屆國(guó)際心內(nèi)膜炎和心血管感染研討會(huì)上發(fā)表研究，研究顯示，達(dá)托霉素治療人工瓣膜心內(nèi)膜炎的成功率達(dá)88%LevineDP,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2009;33(2):33-34.CoNS:凝固酶陰性金黃色葡萄球菌；其他包括鏈球菌、葡萄球菌、棒狀桿菌；一項(xiàng)多中心觀察性病例回顧研究，對(duì)52名人工心臟材料感染患者(可評(píng)估病例32例)進(jìn)行研究，評(píng)估達(dá)托霉素對(duì)人工瓣膜心內(nèi)膜炎患者的療效臨床成功率%抗菌治療：達(dá)托霉素目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)高劑量達(dá)托霉素治療CIED相關(guān)性感染性心內(nèi)膜炎的病例匯總報(bào)告患者比例%結(jié)論：高劑量的達(dá)托霉素對(duì)于治療葡萄球菌CIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎有著很高的微生物應(yīng)答以及臨床反應(yīng)，可能是個(gè)的安全可靠的選擇。Durante-Mangonietal，HDDaptomycininCIEDEndocarditisdCID2012:54(1February)d349

給藥劑量中位數(shù)：8.3mg/kg達(dá)托霉素療程中位數(shù)：20天退熱及細(xì)菌清除中位數(shù)：4天抗菌治療：達(dá)托霉素目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)

達(dá)托霉素腎安全性?xún)?yōu)于IE標(biāo)準(zhǔn)治療方案1，且為妊娠B類(lèi)藥物2，在治療瓣膜心內(nèi)膜炎妊娠患者不會(huì)造成胎兒及患者不良后遺癥3P=0.004腎功能不全發(fā)生率%對(duì)246名金黃色葡萄球菌感染伴或不伴心內(nèi)膜炎患者進(jìn)行隨機(jī)分組研究。124名患者接受每天每公斤注射6mg達(dá)托霉素；122名患者接受初始低劑量慶大霉素聯(lián)合青霉素或萬(wàn)古霉素，比較兩組患者的療效及安全性；*:開(kāi)始使用達(dá)托霉素1.FowlerVGJr,etal.NEnglJMed.2006Aug17;355(7):653-65.2.注射用達(dá)托霉素說(shuō)明書(shū).3.StroupJS,etal.AnnPharmacother.2010Apr;44(4):746-9.（包括萬(wàn)古霉素組及半合成青霉素組）抗菌治療：達(dá)托霉素目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)權(quán)威指南推薦內(nèi)容2011年美國(guó)IDSA

《成人和兒童MRSA感染治療指南》1達(dá)托霉素作為MRSA血流感染和自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的治療方案(AⅠ),優(yōu)于萬(wàn)古霉素(AⅡ)2011年英國(guó)BSAC《成人心內(nèi)膜炎的診斷和治療指南》2推薦達(dá)托霉素經(jīng)驗(yàn)性治療心內(nèi)膜炎推薦達(dá)托霉素聯(lián)合利福平或者慶大霉素治療葡萄球菌性心內(nèi)膜炎（包括NVE和PVE）2015英國(guó)ICED診治指南指南B級(jí)推薦達(dá)托霉素是經(jīng)驗(yàn)性治療ICED感染推薦達(dá)托霉素一線(xiàn)治療MRSA/MRSE/VRE的非復(fù)雜性ICED感染IDSA:美國(guó)感染疾病協(xié)會(huì)；BSAC:英國(guó)抗菌化療協(xié)會(huì)1.LiuC,etal.ClinInfectDis.2011Feb1;52(3):e18-55.2.GouldFK,etal.JAntimicrobChemother.2012Feb;67(2):269-89.

3.

JonathanA.T.Sandoe1*

etal,JAntimicrobChemother2015;70:325–359目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)合并癥處理：IE手術(shù)時(shí)機(jī)Kang研究針對(duì)存在較大贅生物IE患者，分earlysurgery(37)orconventionaltreatment(39）隨訪(fǎng)中位數(shù)749天KangDH,KimYJ,KimSH,SunBJ,KimDH,YunSC,SongJM,ChooSJ,ChungCH,SongJK,LeeJW,SohnDW.Earlysurgeryversusconventionaltreatmentforinfectiveendocarditis.NEnglJMed2012;366:2466–2473.目前四十頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)手術(shù)治療手術(shù)時(shí)限推薦等級(jí)證據(jù)水平1、心衰主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨嚴(yán)重急性返流、阻塞或動(dòng)脈瘺導(dǎo)致難治性肺水腫或心源性休克急IB主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨嚴(yán)重急性返流、阻塞或動(dòng)脈瘺導(dǎo)致心衰癥狀或超聲證實(shí)的血流動(dòng)力學(xué)紊亂亞急IB2、未控制感染局部感染未控制（膿腫.假動(dòng)脈瘤.瘺管.贅生物增大等）亞急IB真菌或耐藥菌引起的感染亞/擇IC積極抗感染治療及控制敗血性轉(zhuǎn)移病灶后仍存在持續(xù)性的血培養(yǎng)陽(yáng)性亞急IIaB葡萄球菌或革蘭染色陰性菌感染(非HACEK)的人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎亞/擇IIaC3、預(yù)防栓塞主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨積極抗感染治療后

仍存在永久贅生物>10mm亞急IB主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈性自體心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨贅生物>10mm而引起

狹窄和返流且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低亞急IIaB主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨

巨大孤立性贅生物（>30mm）亞急IIaB主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈性自體心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨贅生物>15mm且

沒(méi)有其他手術(shù)指征

亞急IIbC合并癥處理：IE手術(shù)時(shí)限和指征

目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)合并癥處理：NS并發(fā)癥管理如存在心臟手術(shù)的指征，即使已發(fā)生TIA或無(wú)癥狀血栓，仍建議立即手術(shù)（I，B）如顱內(nèi)感染性動(dòng)脈瘤巨大、擴(kuò)張或破裂，建議行神經(jīng)外科手術(shù)或血管內(nèi)治療（I，C)新發(fā)顱內(nèi)出血，手術(shù)一般應(yīng)推遲至少1月（IIa，B）發(fā)生卒中后，存在心衰、未控制的感染、膿腫或持續(xù)性高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，一旦患者蘇醒或經(jīng)頭顱CT或MRI排除存在顱內(nèi)出血后應(yīng)立即手術(shù)（IIa，B）對(duì)于存在神經(jīng)外科癥狀的IE患者，應(yīng)考慮到顱內(nèi)感染性動(dòng)脈瘤的可能，建議行CT、MRI血管造影輔助診斷。對(duì)于非侵襲性診斷方法結(jié)果陰性但仍不能排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者，建議行血管造影（IIa，B）

目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)特殊IE:心臟輔助設(shè)備相關(guān)IE（CDRIE）

1.

診斷開(kāi)始心臟植入設(shè)備（CIED）感染的抗菌治療之前建議做3次以上的血培養(yǎng)（I，C）無(wú)論TTE的結(jié)果如何，對(duì)于疑似CDRIE而血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性或陰性的患者，建議行TOE檢查，以評(píng)估導(dǎo)管相關(guān)的心內(nèi)膜炎和心瓣膜感染（I，C）建議做CIED培養(yǎng)的時(shí)候，也做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)（I，C）對(duì)于疑似CDRIE而血培養(yǎng)陽(yáng)性、TTE和TOE結(jié)果陰性的患者，可以考慮做心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖（IIb，C）對(duì)于疑似CDRIE而血培養(yǎng)陽(yáng)性、TTE和TOE結(jié)果陰性的患者，可以考慮放射性同位素白細(xì)胞顯影和18F-FDG

PET/CT掃描（IIb，C）目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)特殊IE:心臟輔助設(shè)備相關(guān)IE（CDRIE）

2.治療原則對(duì)于確診的CDRIE患者以及可能為游離囊狀感染的情況，建議延長(zhǎng)抗菌藥物治療和完全移出心臟輔助設(shè)備（I，C）若沒(méi)有其他顯著感染灶，且確定為阻塞性感染，可以考慮做完全硬件移除處理（IIa，C）對(duì)于可疑瓣膜感染但無(wú)相關(guān)證據(jù)顯示心內(nèi)設(shè)備感染的情況下，也可以考慮完全移除硬件設(shè)備（IIb，C）目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)特殊IE:心臟輔助設(shè)備相關(guān)IE（CDRIE）

3.設(shè)備移除的方式對(duì)于大部分CDRIE患者，建議皮下抽出設(shè)備，即使該設(shè)備上的的贅生物大于10mm（I，B）若皮下抽離的方式不完全或者難以施行，或者存在相關(guān)的重度破壞性三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎，可以考慮行手術(shù)抽離（IIa，C）如果設(shè)備上的贅生物過(guò)大（＞20mm），可以考慮手術(shù)抽離（IIb，C）目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)特殊IE:心臟輔助設(shè)備相關(guān)IE（CDRIE）

4.重新植入建議在設(shè)備抽離后重新評(píng)估重新植入的必要性（I，C）一旦認(rèn)定需要重新植入，建議先進(jìn)行幾天或者數(shù)周的抗菌藥物治療（IIa，C）對(duì)于起搏器依賴(lài)且需先進(jìn)行合適的抗菌藥物治療的患者，可以考慮行暫時(shí)的同側(cè)固定策略（IIb，C）不建議常規(guī)植入臨時(shí)起搏器（III，C）

目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)特殊IE:心臟輔助設(shè)備相關(guān)IE（CDRIE）

5.預(yù)防在植入設(shè)備之前建議常規(guī)抗菌藥物預(yù)防（I，B）除非是緊急手術(shù)，否則在植入血管內(nèi)或心臟內(nèi)異物之前應(yīng)找出感染的源頭，評(píng)估至少2周（IIa，C）目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)特殊IE:右心IE

出現(xiàn)以下幾種情況則考慮手術(shù)治療（IIa，C）在合適的抗菌藥物治療之后仍然無(wú)法根除微生物，或者菌血癥仍持續(xù)，超過(guò)7天反復(fù)出現(xiàn)肺栓塞，瓣膜贅生物＞20mm，不管是否合并右心衰繼發(fā)于重度三尖瓣反流的右心衰，且利尿劑治療效果較差主要見(jiàn)于藥物濫用者，金葡菌常見(jiàn)目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)49發(fā)病率0.006%孕產(chǎn)婦死亡率接近33%，常見(jiàn)并發(fā)癥心功能不全、動(dòng)脈栓塞TEE檢查宜監(jiān)護(hù)胎心狀況治療須考慮抗生素對(duì)胎兒的影響藥物治療無(wú)法控制病情后才建議對(duì)孕婦進(jìn)行外科瓣膜手術(shù)及終止妊娠特殊IE:妊娠合并IE

目前四十九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)特殊IE：ICU中手術(shù)治療后IE患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重膿毒癥IE