ICD術(shù)后電風暴導管射頻消融處理策略

ICD術(shù)后電風暴的導管消融治療西京醫(yī)院心臟內(nèi)科

易甫目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點病例資料女性，54歲，反復發(fā)作性心悸、頭暈、黑朦11年，再次發(fā)作并加重2周入院?；颊?1年前出現(xiàn)心悸、氣短，休息可緩解，后常于勞累、情緒激動后發(fā)作，間斷出現(xiàn)下肢水腫，偶有黑朦，無暈厥。曾于當?shù)蒯t(yī)院行ECG提示：陣發(fā)性室性心動過速。1年前曾行室速射頻消融手術(shù)，術(shù)后3月復發(fā)。目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點既往史及家族史高血壓病史6年，服藥治療?；技谞钕俟δ芸哼M7年，行碘131治療兩次。后長期服用左旋甲狀腺素片治療。2011年4月行CAG檢查：LAD725%狹窄。否認家族遺傳病史及家族猝死病史。查體：心率131bpm，律齊，心音低，心界向左下擴大，雙肺底可聞及濕性啰音。血壓130/80mmHg。目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點入院ECG目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點EF=42%1.雙房大，右室略大，余心腔大小及大血管內(nèi)徑未見異常。2.二尖瓣關閉不全伴返流。3.心包少量積液。入院前UCG目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點入院后靜脈應用可達龍，第二天恢復竇性心律，心率為51bpm目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點入院診斷心肌?。ˋRVC？）陣發(fā)性室性心動過速心功能3級高血壓病3級甲狀腺功能亢進目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點ARVC

致心律失常性右心室發(fā)育不良(arrhythmogenicrightventriculardysplasia,ARVD)----致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy,ARVC)右心室(也可累及左心室)灶性或彌漫性地被纖維、脂肪組織替代、填充的一種進行性心肌病Circulation108:3000–5發(fā)育不良三角目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點1.持續(xù)性或非持續(xù)性左束支傳導阻滯型室性心動過速，伴電軸向上（II、III、avFQRS負向或不確定，avL正向）2.右胸導聯(lián)（V1~V3）Epsilon波（在QRS綜合波終末至T波之間誘發(fā)出低電位信號3.V1、V2、V3和V4導聯(lián)T波倒置。4.RV增大診斷依據(jù)目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點ICD？射頻？藥物？下一步治療目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點我們選擇了ICD；器質(zhì)性心臟病（或ARVC），有黑蒙病史，轉(zhuǎn)復后心率較慢。射頻，患者進行過一次射頻手術(shù)，術(shù)后復發(fā)，同時射頻可在ICD安裝術(shù)后進行。藥物治療效果不明顯。植入雙腔ICD（MaximoII，Medtronic)目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點在院期間患者無不適，術(shù)后7天出院，ICD起搏頻率定為70bpm目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點噩夢??！

出院后患者，患者乘客車從西安回榆林（大約需8小時），回程中出現(xiàn)2次電擊，回家后再次出現(xiàn)4次電擊，患者不敢活動，建議加大琥珀酸美托洛爾200mg1/日。一周后患者回到醫(yī)院。目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點入院后關閉ICD，一天后患者再次出現(xiàn)VT，并存在兩種圖形目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點測試時ECG，給予ATP治療，VT可終止，但難以維持，早搏即誘發(fā)VT目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點給予艾司洛爾治療，心率100bpm48h后患者VT終止目前十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點下一步治療措施：藥物維持調(diào)整ICD治療方式導管射頻目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點選擇行VT射頻消融，術(shù)中消融兩種形態(tài)的VT目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點術(shù)后ECG目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點出院服藥阿司匹林片100mg1/日琥珀酸美托洛爾47.5mg1/日坎地沙坦4mg1/日ICD起搏頻率調(diào)制50bpm目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點一月后復查患者偶感心悸，活動可，無其他不適。測試：出現(xiàn)一次非持續(xù)VT(4s)，無治療。目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點ICD術(shù)后ES射頻消融的現(xiàn)狀EHRAICD植入后消融注冊研究EHRA的17個國家40家中心消融經(jīng)驗：70%>250例/年，23%100~250例/年ICD術(shù)后室速消融：13%>30例/年，58%10-30例/年，30%0-10例/年目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點Indicationsforablationofventriculartachycardiainthedifferentcentres.DagresNetal.Europace2012;14:135-137PublishedonbehalfoftheEuropeanSocietyofCardiology.Allrightsreserved.?TheAuthor2011.Forpermissionspleaseemail:journals.permissions@.目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點適應癥主要：ICD植入后的反復放電或電風暴次要：預防性消融消融終點常用：僅僅消除臨床VT（63%）次要：消除所有可誘發(fā)出的VTs（40%）目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點AuthoryearpatientsAcuteSR（%)Kantharia20061100Yamashina20091100Carbucicchio200895100Pluta20102180Arya20101362Arya20103080Deneck20113294Kozeluhova20115084導管消融治療ICD術(shù)后電風暴的成功率目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點導管消融治療ICD植入后的ES

短期及長期療效95例ICDES藥物治療無效患者CAD（72例）;特發(fā)性擴張型心肌病患者（10）;ARVC（13例）導管消融效果評估短期：程序電刺激誘發(fā)情況長期：ES復發(fā)、心源性死亡率及VT/VF復發(fā)情況結(jié)果（短期）85例（89%）患者經(jīng)過1－3次消融后程序電刺激不能誘導任何臨床VT所有患者ES均被抑制目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點長期效果中位隨訪22個月（1－43個月）CarbucicchioCetal.Circulation2008;117:462-469Copyright?AmericanHeartAssociation隨訪結(jié)果ES復發(fā)VT復發(fā)SCD非SCD完全成功（n＝68）0/6811/68(16%)0/686/68(9%)部分成功（n＝17）0/1711/17(65%)0/171/17(6%)失?。╪＝10）8/10(80%)10/10(100%)4/10(40%)4/10(40%)目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點SMASH-VT研究128例心梗后VT置入ICD患者（未服用AAD）1：1隨機分成對照組（n＝64）及消融組（n＝64）平均隨訪：22.5±5.5個月主要終點：VT/VF事件引起ICD治療次要終點：死亡、電風暴等不良事件目前三十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點SMASH－VT研究主要結(jié)果預防性導管消融可使ICD放電率在2年隨訪期內(nèi)降低73%。消融組比對照組的死亡例數(shù)更少。目前三十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點導管消融治療ICD術(shù)后VA基礎心臟病的治療糾正可逆性原因優(yōu)化程控優(yōu)化抗心律失常藥物鎮(zhèn)靜與麻醉、降低交感張力導管消融：地位提高，技術(shù)成熟，時機提前目前三十三頁\總