2023學(xué)年完整公開課版子宮肌瘤

主講人：第十四節(jié)子宮肌瘤概述子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤。好發(fā)年齡：30歲~50歲(70%~80%)，以40-50歲為多，

20歲以下少見。組織學(xué)結(jié)構(gòu):子宮平滑?。ㄖ饕┖屠w維結(jié)締組織構(gòu)成。正常子宮發(fā)病相關(guān)因素（病因）確切病因尚不明了?？赡芘c女性激素有關(guān)——

雌激素——肌瘤組織對(duì)雌激素高敏感性①多發(fā)生在性成熟期；多見于未婚、未孕和性生活不協(xié)調(diào)者；②妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生長(zhǎng)迅速；③絕經(jīng)后/無(wú)卵巢婦女，肌瘤停止生長(zhǎng)/萎縮，予雌激素可致肌瘤；④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，長(zhǎng)期雌激素注射可發(fā)生肌瘤；⑤抗雌激素治療有效；⑥肌瘤組織中的雌激素受體明顯高于正常子宮肌組織與雌激素有關(guān)臨床證據(jù)：孕激素——促進(jìn)肌瘤有絲分裂活動(dòng)，刺激肌瘤生長(zhǎng)。遺傳因素染色體異常

子宮肌瘤——單克隆平滑肌細(xì)胞增殖多發(fā)性子宮肌瘤——不同克隆細(xì)胞形成發(fā)病相關(guān)因素（病因）子宮體部肌瘤(90%)子宮頸部肌瘤(10%)分類按肌瘤生長(zhǎng)部位分類漿膜下肌瘤黏膜下肌瘤肌壁間肌瘤黏膜下肌瘤分類按肌瘤生長(zhǎng)部位分類肌壁間肌瘤：占60-70%肌瘤位于子宮肌壁間，周圍被子宮肌層包圍。漿膜下肌瘤：占20%，肌瘤向子宮漿膜面生長(zhǎng)，突出于子宮表面。闊韌帶肌瘤帶蒂漿膜下肌瘤黏膜下肌瘤：占10-15%，肌瘤向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，突出于宮腔，常形成蒂，可脫出宮頸外口。各類型肌瘤發(fā)生在同一子宮，稱多發(fā)性子宮肌瘤。黏膜下肌瘤肌壁間肌瘤漿膜下肌瘤多發(fā)性子宮肌瘤病理

巨檢

實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑，較子宮肌層硬，有假包膜包繞，與周圍肌組織有明顯

界限，易剝出。切面灰白色，呈漩渦狀結(jié)構(gòu)。目檢：球形實(shí)質(zhì)性包塊，切面旋渦狀鏡檢

梭形平滑肌細(xì)胞與纖維結(jié)締組織、漩渦狀或棚狀，核為桿狀。肌瘤變性

—肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時(shí)稱為肌瘤變性。玻璃樣變囊性變紅色樣變?nèi)饬鰳幼冣}化1、玻璃樣變

巨檢：切面旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，被均勻的透明樣物取代，色蒼白。鏡檢：病變區(qū)域肌細(xì)胞消失，為均勻透明無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，與無(wú)變性區(qū)邊界明顯。（最常見）2、囊性變

巨檢：組織壞死液化，形成多個(gè)囊腔，其間有結(jié)締組織間隔，也可融合成一個(gè)大囊腔，內(nèi)含無(wú)色液體，也可自然凝固成膠凍樣。鏡檢：囊腔壁由玻璃樣變的肌瘤組織構(gòu)成，內(nèi)壁無(wú)上皮襯托。（常繼發(fā)于玻璃樣變）3、紅色變

（多見妊娠或產(chǎn)褥期）巨檢：切面呈肉紅色，似半熟的牛肉，有腥臭味，質(zhì)軟，漩渦結(jié)構(gòu)消失。鏡檢：包膜內(nèi)大靜脈及瘤體內(nèi)小靜脈，有栓塞并有溶血，肌細(xì)胞減少，有較多的脂肪小球沉積。特點(diǎn)：患者可有劇烈腹痛伴有惡心嘔吐、發(fā)熱，白細(xì)胞升高，檢查發(fā)現(xiàn)肌瘤迅速增大、壓痛。紅色變性4、肉瘤變（肌瘤惡變）巨檢：組織變軟且脆，切面灰黃色，似生魚肉狀，與周圍組織界限不清。鏡檢：平滑肌細(xì)胞增生排列紊亂，細(xì)胞異型性警惕：肌瘤在短期內(nèi)迅速長(zhǎng)大或伴有不規(guī)則陰道流血者；絕經(jīng)后肌瘤增大者。5、鈣化

多見于蒂部狹小，血供不足的漿膜下肌瘤及絕經(jīng)后婦女的肌瘤

鏡檢：鈣化區(qū)為層狀沉積，呈圓形或不規(guī)則形，染色呈深藍(lán)色微細(xì)顆粒浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)—癥狀*多無(wú)明顯癥狀。癥狀與子宮肌瘤部位、肌瘤變性相關(guān)與肌瘤大小及數(shù)目關(guān)系不大。

臨床表現(xiàn)—癥狀*①月經(jīng)改變—經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)；繼發(fā)性貧血。②下腹包塊—質(zhì)硬，形態(tài)不規(guī)則；黏膜下肌瘤脫出外陰。③白帶增多—性狀正常/膿性/血性④壓迫癥狀—尿頻，尿急；排尿障礙，尿潴留、腎積水；便秘，大便不暢。⑤疼痛—一般沒有，可發(fā)生于蒂扭轉(zhuǎn)/紅色變性時(shí)；下腹墜痛，腰背酸痛。⑥不孕/流產(chǎn)—輸卵管扭曲/子宮腔變形，妨礙卵子受精/受精卵著床與肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無(wú)變性有關(guān)

腹部觸診：

肌瘤較大在腹部捫及質(zhì)硬、不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀塊物。

臨床表現(xiàn)—體征

婦科檢查：肌壁間肌瘤：子宮常增大，表面不規(guī)則突起；

漿膜下肌瘤：質(zhì)硬、球狀塊物與子宮有細(xì)蒂相連，活動(dòng)；

黏膜下肌瘤：子宮多均勻增大，有時(shí)肌瘤脫出宮口內(nèi)或陰道臨床表現(xiàn)—體征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1、B超（最常用）可明確肌瘤大小、數(shù)目及部位，可與其他實(shí)質(zhì)性腫瘤鑒別。

2、宮腔鏡檢查可鑒別黏膜下肌瘤及內(nèi)膜異常等。

3、腹腔鏡、子宮輸卵管造影、MRI診斷根據(jù)病史、癥狀和體征，以及盆腔B超檢查，診斷多無(wú)困難。鑒別診斷

1、妊娠子宮

肌瘤囊性變時(shí)質(zhì)地較軟應(yīng)注意與妊娠子宮相鑒別。妊娠者有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血hCG測(cè)定、B型超聲可確診。2、卵巢腫瘤

多無(wú)月經(jīng)改變，腫塊呈囊性位于子宮一側(cè)注意腫塊與子宮的關(guān)系，可借助B型超聲協(xié)助診斷，必要時(shí)腹腔鏡檢查可明確診斷。鑒別診斷3、子宮腺肌病

有子宮不規(guī)則增大，并有月經(jīng)過(guò)多。有繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重之特征，子宮很少超過(guò)3個(gè)月妊娠大小，可借助于B超加以鑒別。有時(shí)兩者并存。難鑒別。鑒別診斷4、子宮惡性腫瘤

（1）子宮肉瘤：好發(fā)于老年婦女,生長(zhǎng)迅速,多有腹痛、腹部包塊及不規(guī)則陰道流血。（2）子宮內(nèi)膜癌：以絕經(jīng)后陰道流血為主要癥狀，好發(fā)于老年女性，子宮呈均勻增大或正常，質(zhì)軟（3）子宮頸癌：有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀鑒別診斷

其他

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等，可根據(jù)病史、體征及B型超聲檢查鑒別。鑒別診斷治療治療原則必須根據(jù)：

肌瘤大小及部位；有無(wú)癥狀；患者年齡及對(duì)于生育要求；最近發(fā)展情況及并發(fā)癥。無(wú)癥狀的子宮肌瘤一般不用處理。非手術(shù)治療手術(shù)治療治療

隨訪觀察

肌瘤小無(wú)癥狀，尤其是近絕經(jīng)年齡者，可每3~6個(gè)月隨訪一次。在觀察過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或者癥狀明顯再采取措施。

（B超隨訪）

非手術(shù)治療

藥物治療

肌瘤在孕兩個(gè)月子宮大小以內(nèi)，癥狀較輕，近絕經(jīng)年齡或周身情況不能勝任手術(shù)，可給予藥物治療。雄激素（丙酸睪酮）促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）米非司酮最常用的治療手段其適應(yīng)征為：1.有明顯的癥狀，月經(jīng)過(guò)多，不規(guī)則陰道流血，致貧血，藥物無(wú)效2.肌瘤生長(zhǎng)迅速，有惡變可能3.嚴(yán)重腹痛、性交痛或蒂扭轉(zhuǎn)引起急腹痛5.肌瘤是不孕或流產(chǎn)的唯一原因6.有壓迫癥狀手術(shù)治療手術(shù)方式（1）肌瘤剔除術(shù)適用于希望保留生育功能的患者。肌壁間、漿膜下肌瘤——經(jīng)腹或腹腔鏡下剔除黏膜下肌瘤——經(jīng)陰道或?qū)m腔鏡下切除

（2）子宮切除術(shù)適應(yīng)于肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無(wú)效，不需保留生育功能，或疑有惡變者子宮次全切除術(shù)——保留宮頸+tct

子宮全切除術(shù)——切除宮頸經(jīng)腹或腹腔鏡

子宮肌瘤合并妊娠妊娠對(duì)子宮肌瘤的影響由于肌瘤在妊娠期間增大較快而供血不足，以致出現(xiàn)退行性變，其中以紅色樣變多見，約占40%。患者有發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞升高等急腹癥狀。

子宮肌瘤對(duì)妊娠和分娩影響妊娠早期流產(chǎn)率是非肌瘤孕婦的2~3倍。胎位不正，橫位、臀位