產(chǎn)后出血及第三產(chǎn)

產(chǎn)后出血及第產(chǎn)程急癥產(chǎn)后出血。最為常見的產(chǎn)科并發(fā)癥。導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡主要原因。傳統(tǒng)的定義：＞500ml的失血量。發(fā)生率約為10%。留果出血量大于10OOmlU為是重。即便處理很好，發(fā)生率為3%產(chǎn)后出血的危險因素O產(chǎn)后出血史。巨大兒。多胎妊娠產(chǎn)中O第三產(chǎn)程延。會陰切幵。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的危險因素O子宮過度伸展羊水過多多胎巨大兒O子宮收縮乏力急產(chǎn)產(chǎn)程延長多產(chǎn)次貧血前次子宮手術(shù)史子癇前期產(chǎn)后出血的危險因素O羊膜內(nèi)感染發(fā)熱破膜時間延長。子宮功能異?；蚪馄驶吻爸锰ケP胎盤早剝（子宮胎盤卒中）子宮畸形產(chǎn)后出血的危險因素。妊娠相美物殘留、胎盤異常、絨毛葉或副胎盤殘留。凝血塊滯留O宮頸、陰道或會陰撕裂急產(chǎn)手術(shù)助產(chǎn)O子宮切口延裂或撕裂胎位不正深入銜接產(chǎn)后出血的危險因素O子宮破裂。子宮內(nèi)翻。既往不良病史前次子宮手術(shù)史梗阻性難產(chǎn)多產(chǎn)次子宮底部胎盤肝腎功能異常、凝血功能異常O治療性抗凝治療90%的產(chǎn)后出血發(fā)生在沒有高危因素的孕婦，每一例的分娩都要做好產(chǎn)后出血的準備。產(chǎn)后出血的預(yù)防。在產(chǎn)前治療貧血。認真觀察產(chǎn)程，避免產(chǎn)程延長，宮縮乏力。避免常規(guī)側(cè)切O在分娩后要檢查是否有持續(xù)的出血存在。第三產(chǎn)程的積極處理o明顯減少產(chǎn)后出血第三產(chǎn)程處理期待O等待胎盤剝離。胎盤自行娩出O在胎盤娩出后給予催產(chǎn)素或乳頭刺激第三產(chǎn)程處理積極處理。在胎肩娩出后給予催產(chǎn)素O在胎盤娩出后給藥也可受益O提早鉗夾和切斷臍帶o早（30秒）VS晚（45-90秒）。有控地牽引臍帶。持續(xù)的張力，輕柔地牽拉O胎盤娩出后子宮按摩鉗夾臍帶的時間。早期鉗夾臍帶（30秒）。延遲（45一90秒）的可能好處o減少足月和早產(chǎn)兒貧血的發(fā)生o減少早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血和RDS的發(fā)生o毋胎輸血或致敏的可能性不大Brandt手法產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血〉500ml復(fù)蘇活躍出血

血壓下降

脈搏升高ManagementofPostpartumHemorrhage_____pecificTreatmentMeasures:The4T5s導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因（4T）oTone（張力）70%oTrauma（損傷）20%?Tissue（組織）10%oThrombin（凝血）1%Tone（張力）。導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見的原因。幵始的步驟：雙合診子宮按摩和壓迫。宮縮劑。催產(chǎn)素。甲基麥角新堿。前列腺素催產(chǎn)素。劑量：20U/L。在10分鐘內(nèi)給500ml,然后250ml/h。無禁忌征。注意：過量或延長使用導(dǎo)致水中毒CarboprostHemabate?（欣毋沛）。劑量：0.25mg肌注或子宮肌層內(nèi)給藥,每15一90分鐘，總劑量2mg。禁忌征：心、肺、肝、腎疾病活動期。副作用：惡心，腹瀉欣毋沛對于纟宿宮素治疔效果不佳的子宮收縮不良病例能取得較好的療效；應(yīng)用縮宮素40U后若宮縮仍不好者，應(yīng)立即改用很母沛加強宮纟宿KiJ'J列寨風(fēng)J二酵徉中央性刖百.胎糸.「可呂產(chǎn)時應(yīng)川時間旳扌朱W及打效應(yīng)豪，王德芬，陳如鈞上海市第一婦幼保健院中國新藥與臨床雜志(ChinJNewDrugsClinRem),2005年3月欣母沛-產(chǎn)后出血用量O起始劑量：250|igClmlJ/支o用藥間隔：根據(jù)病情需要，間隔15分鐘多次注射;總劑量不得超過2mg（8支）欣母沛-產(chǎn)后出血用法。割宮術(shù)：直接注射在子宮體上O倉然分娩者。含體注射：臍下2-3橫指腹壁處常規(guī)箔毒后針刺達宮體，回抽

無回血后，直接注入子宮肌屋o宮頊注射：陰道窺容暴殽后，在宮頸2點和11點處回抽無回血

后，分別注入1/2藥液o深部肌肉注射子宮肌層內(nèi)注射前列腺素欣母沛咨品定住O起效迅速、療效顯著、安全方便的戶后出物嵩危產(chǎn)如產(chǎn)后出血預(yù)防的常規(guī)藥物欣母沛-禁忌證對欣母沛無菌療液過敏的患者急性盆臉炎的患者有活動性心肺腎肝疾病的患者O處于疾病穩(wěn)定期時可以權(quán)衡兩者的危重程度謹慎使用欣母沛-注意事頊。前列腺E、F可致骨質(zhì)增生，短期應(yīng)用欣母沛尚無本現(xiàn)象O哮喘、低血壓、嵩血壓、心血管病、肝腎病支、貧血、疸、極尿病或癲癇病史者慎用。與其它宮縮藥一拝，慎用于疤痕子宮黃欣母沛-不良反應(yīng)處理。發(fā)生率為20%左右。產(chǎn)后出血劑量下，不良反應(yīng)一般在24小時內(nèi)自行謫失，無糖處理r與藥物的代謝有關(guān)丿。中期引戶劑量下，用藥前/同射給予止吐劑、止瀉劑。體溫升嵩：無需處理，應(yīng)與子宮內(nèi)膜炎區(qū)別。血壓升嵩：無需處理，24小時恢復(fù)正常欣母沛-不良反應(yīng)影響的部住結(jié)果血管平滑肌血壓升高，+5—lOmmHg,24小時恢復(fù)胃腸道平滑肌嘔吐、腹瀉(2/3)惡心(1/3)支氣管平滑肌哮喘瞳孔縮小，眼內(nèi)壓升高瞳孔括約肌卜丘腦溫度調(diào)節(jié)改變發(fā)熱(1/8,+1.1°C)、臉部潮紅最貴見的不良反應(yīng)多與它對半滑肌的收縮作用有關(guān),般無需處理，停藥后可即恢復(fù)米索前列醇（PGE1類似物）。治療：直腸給藥可用至1mgo或200四口服，400pg舌下。預(yù)防：600pg□服。禁忌癥：。心、肝、腎疾病患者及腎上腺皮質(zhì)功能不全者o如青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者。副作用：寒成、腹瀉、惡心、腹痛。廣為應(yīng)用，但是未得到FDA批準麥角新堿。劑量：。甲基麥角新堿0.2mgIMq2-4h。麥角新堿:0.25mgIMq2-4h。禁忌癥：高血壓、子癇前期。副作用：。惡心、嘔吐。升高血壓損傷。陰道或?qū)m頸撕裂。血腫。子宮內(nèi)翻。子宮破裂宮頸撕裂外陰血腫子宮內(nèi)翻。罕見，但是重要的是能倍快速識別。如發(fā)生與失血量不等的休克，要懷疑。盡快將子宮復(fù)位。注意血管迷走性反射□子宮內(nèi)翻的演子宮內(nèi)翻:子宮內(nèi)翻:rw子宮破裂。與子宮的手術(shù)史有關(guān)oVBAC發(fā)生率：0.6%。胎心率過緩?fù)ǔＪ亲钕鹊谋憩F(xiàn)。無癥狀的裂開或缺失可期待觀察子宮破裂-危險因素O危險輕度增加:□□O既往無陰道分娩史O兩次妊娠之間的時間較短O之前有引產(chǎn)或加強宮縮。剖宮產(chǎn)次數(shù)＞1次O明顯增加O前次經(jīng)典剖宮產(chǎn)。全球范圍內(nèi)：產(chǎn)程延長、難產(chǎn)忽略O(shè)瘧疾、營養(yǎng)不良、多產(chǎn)組織。胎盤殘留O30分鐘未娩出o占分娩的3%。胎盤粘連oAccreta（粘連）oIncreta（植入）oPercreta（穿透）-76*79%14-18%-6-7%臍帶內(nèi)給催產(chǎn)素?:?減少手取胎盤的幾率及胎盤殘留的其它后果的發(fā)生?:?方法：2ml(20IU)稀釋到20ml生理鹽水中?:?注入至鉗夾臍帶的胎盤側(cè)手取胎盤。停止子宮按摩。確定分離面。手掌分離胎盤小葉。探查宮腔。給予催產(chǎn)素使用子宮松弛Jl或麻醉---注意胎盤植入手法牽引■手指探查宮腔取出殘留的胎膜和胎盤碎片胎盤植入-危險因素O危險輕度增加。咼齡。多產(chǎn)O明顯增加□□O前次剖宮產(chǎn)。前i胎盤O尤其是合并有O前次剖宮產(chǎn)合并前:胎盤大大增加風(fēng)險胎盤粘連引起的出血。超過2000ml-66%。超過5000ml-15%。超QlOOOOml-6.5%前置胎盤-胎盤粘連O沒頁于宮瘢痕的前置胎盤發(fā)生胎盤粘連的概率為1一5%0有一次剖宮產(chǎn)史為11一25%o有兩次剖宮產(chǎn)史為35一47%o4次或以上剖宮產(chǎn)史為50一67%凝血酶一凝血性疾病。特發(fā)性血小板減少性紫瘢（ITP）、血栓性血小板減少性紫瘢（TTP）、遺傳性假性血友?。╲onWillebrand?。?、血友病oHELLP、子癇前期oDICo過多出血（消耗性）。羊水栓塞O感染。胎盤早剝。胎兒死亡時間過長凝血功能的實驗室檢查。全血細胞記數(shù)，包括血小板OPT、APTT。纖維蛋白原oD.二聚體治療常規(guī)O治療存在的疾病O連續(xù)評估凝血狀態(tài)。維持：。用新鮮冰凍血漿（FFP）維持纖維蛋白原>100mg/dlo單采血小板維持血小板計數(shù)>50000o濃縮紅細胞維持HCT>30%。血管容量支持產(chǎn)后出血的手術(shù)干預(yù)o子宮動脈栓塞O宮腔填塞O子宮動脈結(jié)扎。骼內(nèi)動脈結(jié)扎oB-Lynch縫合oCho縫合o子宮切除術(shù)動脈栓塞Successrate:97%OperativeObstetrics,Hankinsetal,1995宮腔填塞。有爭議O有可能隱藏明顯的出血OMaier近來認為宮腔填塞是一種簡單、安全、有效的方法O從宮底幵始系統(tǒng)地迸行填塞，要避免死腔MaierRC,AmJObstetGynecol1993;169:317-32宮腔紗條填塞。紗布：寬4-6cm,四層，長5米、10米。o用碘伏或滅滴靈浸透并擰干；。有序填塞，并壓緊不留空隙。前置胎盤出血時從下往上填（將紗條送至宮頸外口，由另一人捏住宮頸，直至下段填完），其他情況從上往下填，填至切口位置打結(jié)?？p合子宮切口時要特別小心兩側(cè)連續(xù)、中間間斷，避免縫到紗條致取出困難。紗條放置24-48小時取出，注意預(yù)防感染圖3-3正確的填塞宮腔紗條助手在腹壁協(xié)助扶子宮OperativeObstetrics,Hankinsetal,1995骼內(nèi)動脈結(jié)扎。供應(yīng)子宮的主要血管O結(jié)扎后支之后的前支O用不可吸收線在分叉以下2.3cm結(jié)扎Aim:todecreasepulsepressureUreterInternaliliacarteryExternaliliacarteryCommoniliacarteryOperativeObstetrics,Hankinsetal,1995B-LynchprocedureSuturepassingoverposteriorutwinesurfac?SamelevelastheupperanteriorentrypointB-LynchbracesutureKlmin*>ur1?c*HtheU3*MrR<HndCloeurwcfce??n?nlecfomyrMotmyaction14.r：Xea.*。<WWf>Ntor>or—lurfMajKjBFottrinf/卜—vttr??.."泌Haymanuterinec?rteryUterine?rtoryUreterVaginal-arteryBodyVerticalappoMionsutirvpoModfremth?4nt?nortothepoMotioraurtecooftheuteruftandt?e<lbyarhreoso:tochn?(|uoHorizontalcervhoisthmisuturesVaginaChomultip子宮切除術(shù)O最快和安全的措施。最后的措施，如果其它措施都失效oEBL達到2000mlo