腎功能不全的實(shí)驗(yàn)室生物化學(xué)診斷

1

常用腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)2腎臟的主要功能

1.排尿功能

尿素

體內(nèi)代謝產(chǎn)物肌酐

尿酸

藥物

外來(lái)物質(zhì)毒物

3

2、調(diào)節(jié)功能

水、電解質(zhì)

滲透壓

酸堿平衡

43.內(nèi)分泌功能

〔1〕腎素

腎小球旁細(xì)胞產(chǎn)生的一種酶，催化血管緊張素

原產(chǎn)生血管緊張素I，使醛固酮合成增加。

〔2〕促紅細(xì)胞生成素

促進(jìn)血紅蛋白合成。

5〔3〕羥化的VitD3

1，25-〔OH〕2-VitD3，對(duì)Ca2+、P3-

代謝有調(diào)節(jié)作用。

〔4〕前列腺素

排鈉、降壓作用。

〔5〕激肽釋放素

促進(jìn)水、鈉排出

增加腎血流量

降血壓6腎病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液檢查腎活檢病理檢查腎功能檢查7外層：皮質(zhì)內(nèi)層：髓質(zhì)〔腎錐體〕8

腎臟結(jié)構(gòu)和功能的根本單位：

腎單位〔nephron〕

腎小體腎小球

腎小囊

腎小管近端小管

髓袢

遠(yuǎn)端小管近端小管遠(yuǎn)端小管9

10一、腎小球功能檢查

11腎小球?yàn)V過(guò)〔glomerularfiltration〕:當(dāng)血液流經(jīng)腎小球的毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，血漿中的水和小分子溶質(zhì)，包括分子量較小的血漿蛋白質(zhì)，通過(guò)濾過(guò)膜濾過(guò)入腎小囊形成原尿的過(guò)程。原尿的成分除了不含有血細(xì)胞和局部血漿蛋白質(zhì)以外，與血漿成分相同。

12腎小球?yàn)V過(guò)率〔GFR〕(glomerularfiltrationrate):單位時(shí)間內(nèi)〔分鐘〕經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量13

腎臟去除率〔clearance)

〔1〕定義：

腎臟在單位時(shí)間內(nèi)〔每分鐘〕將多少毫升血漿中的某物質(zhì)去除出去?！瞞l/min〕。

〔2〕表示方法

UV

C=————

P

C：去除率(ml/min)V：每分鐘尿量(ml/min)

U:尿中測(cè)定物質(zhì)的濃度〔mmol/L)

P:血中測(cè)定物質(zhì)的濃度〔mmol/L〕

C=————x————

PA

A：個(gè)體的體外表積14物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式：全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不分泌，如菊粉；全部由腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，如肌酐；全部由腎小球?yàn)V過(guò)后又被腎小管全部吸收，如葡萄糖；除腎小球?yàn)V出外，大局部通過(guò)腎小管周?chē)?xì)血管向腎小管分泌后排出，如對(duì)氨馬尿酸。15〔一〕內(nèi)生肌酐去除率測(cè)定

〔1〕原理：

①肌酸的代謝產(chǎn)物

②肌肉1mg/min將肌酐排入血液

③血漿肌酐的生成量和尿的排出量較恒定，

其變化受內(nèi)源性肌酐的影響

④從腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收、分泌

單位時(shí)間內(nèi)，腎把假設(shè)干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部去除出去，稱(chēng)為內(nèi)生肌酐去除率(endogenouscreatinineclearancerate,Ccr)16〔2〕表示方法

尿肌酐濃度(mol/L)每分鐘尿量(ml/min)

Ccr=————————————————

血漿肌酐濃度(mol/L)

UcrV

=——————

Pcr

校正：

UcrV1.73

Ccr=————21718(3)臨床意義

①判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)

急性腎小球腎炎

Ccr減低至正常的50%以下，血清尿

素、肌酐仍為正常。

②估價(jià)腎功能的損害程度

腎功能損害：<80ml/min

腎功能不全代償期：51-80ml/min

腎功能不全失代償期：20-50ml/min

腎功能衰竭期：<20ml/min

尿毒癥終末期：<10ml/min

腎小球?yàn)V過(guò)率檢測(cè)比尿素和肌酐檢測(cè)更加敏感19③指導(dǎo)臨床治療

<40ml/min限制蛋白攝入

<30ml/min利尿劑治療無(wú)效

<10ml/min透析治療

20

〔二〕血清肌酐〔creatinine,Cr)測(cè)定

正常參考范圍：

44-133μmol/L

〔三〕血清尿素〔BloodUrea，BU〕測(cè)定

21血清尿素〔Urea〕測(cè)定

[原理]血清尿素測(cè)定可觀察腎小球的濾過(guò)功能氨基酸代謝終產(chǎn)物胃腸道皮膚腎臟腎小球尿液血液循環(huán)22

血清尿素和肌酐測(cè)定的臨床意義

〔1〕腎前性氮質(zhì)血癥

尿素明顯增高肌酐正?；蜉p度增高失水、休克、高蛋白飲食、蛋白分解增加

〔2〕腎后性氮質(zhì)血癥

尿素明顯增高肌酐正?；蜉p度增高

腎結(jié)石、前列腺肥大、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤

〔3〕腎性氮質(zhì)血癥

兩者同時(shí)增高，表示腎功能?chē)?yán)重受損

23尿素與肌酐的臨床意義腎功能不全代償期：

Urea輕度增高>7mmol/LCr正?；蜉p度增高腎功能衰竭失代償期：

Cr中度增高442μmol/L尿毒癥：24〔四〕氨甲酰血紅蛋白〔carbamylatedhemoglobulin，CarHb〕尿素血液紅細(xì)胞銨

+氰酸鹽Hb氨甲酰血紅蛋白反映近4星期左右期間尿素的平均水平不可逆25〔五〕血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C

〔cystatinC，cysC〕

特點(diǎn)：有核細(xì)胞表達(dá)、分泌的一種堿性非糖基蛋白，每日分泌量恒定。分子量13kD，自由通過(guò)腎小球?yàn)V膜途徑：

cystainC被近曲小管上皮細(xì)胞攝取、分解，不回到血液中，尿中僅微量排出。26腎小球?yàn)V膜有核細(xì)胞腎小管重吸收分解血液極少尿排〔0.03-0.3mg/L)cysC非糖基化堿性蛋白質(zhì)特點(diǎn)：1.在血漿中穩(wěn)定，很少受到其他物質(zhì)的干擾，臨床上使用較多2.與腎小球?yàn)V過(guò)率相關(guān)性好，指標(biāo)優(yōu)于肌酐27〔六〕菊粉〔inulin〕去除率〔1〕菊粉的特點(diǎn)：不被機(jī)體分解、結(jié)合、破壞自由通過(guò)腎小球不被腎小管分泌和重吸收因此可以較好反映腎小球的濾過(guò)率是目前GFR檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)〞2829〔七〕血尿酸〔uricacid,UA)來(lái)源：嘌呤代謝產(chǎn)物外源：食物〔20%〕內(nèi)源：核酸分解〔80%〕途徑：腎小球?yàn)V過(guò)，近端小管重吸收血尿酸增高的原因：尿酸生成的酶缺陷、腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙攝取過(guò)多的富含嘌呤的食物增高1、原發(fā)性高尿酸血癥：原發(fā)性痛風(fēng)2、繼發(fā)性高尿酸血癥：慢性腎病及腎衰竭、白血病和腫瘤長(zhǎng)期禁食和糖尿病、子癇30〔八〕尿蛋白選擇性指數(shù)〔selectiveproteinuriaindex，SPI〕檢測(cè)選擇性蛋白尿：指腎小球?yàn)V膜對(duì)血漿蛋白質(zhì)能否通過(guò)具有一定的選擇性，相對(duì)分子量較大的不易濾過(guò)，反之那么易濾過(guò)。尿中僅有少量大分子蛋白質(zhì)排出，這些蛋白尿稱(chēng)為選擇性蛋白尿。31非選擇性蛋白尿：指不管蛋白質(zhì)相對(duì)分子量大小，以同樣的速率濾過(guò)。尿中有大量的大分子蛋白質(zhì)濾出，稱(chēng)為非選擇性蛋白尿。32選擇性指數(shù)測(cè)定Ig去除率與轉(zhuǎn)鐵蛋白去除率的比值。尿IgG/血IgGSPI=

尿TRF/血TRFSPI<0.1選擇性蛋白尿〔IgG，分子量150kD〕與轉(zhuǎn)鐵蛋白〔Tf，分子量77kD〕33由于IgG和轉(zhuǎn)鐵蛋白〔Tf〕均為內(nèi)源性蛋白，腎小球?yàn)V過(guò)增加時(shí)腎小管的重吸收和分解也明顯增加，而且兩者所帶的電荷量也不同，其可靠性受到一定影響。34意義：

1〕SPI反映濾過(guò)膜的通透性，與其病理組織學(xué)有關(guān)

2〕SPI高那么預(yù)后差。

3〕SPI高不能區(qū)分是由于腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑增大原因還是由于負(fù)電荷屏障受損引起的蛋白尿。35SPI對(duì)分子大小和電荷的選擇性測(cè)定1〕分子大小選擇性測(cè)定：選擇不帶電荷，分子量不同的右旋糖苷較準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過(guò)膜的結(jié)構(gòu)損害程度2〕電荷選擇性測(cè)定：選擇分子大小相同，帶不同電荷，測(cè)定尿唾液淀粉酶和尿胰酶排泌比值36濾過(guò)重吸收分泌37〔一〕近端腎小管功能試驗(yàn)

1、β2-微球蛋白測(cè)定

〔β2-microglobulin,β2-MG〕

淋巴細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生

分子小〔11800〕、生成量恒定

自由通過(guò)腎小球

近端小管重吸收并分解二、腎小管功能試驗(yàn)381)尿液β2-微球蛋白升高是腎近曲小管重吸收功能受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)。腎小管-間質(zhì)性疾病、藥物或毒物所致早期腎小管損傷，以及腎移植后急性排斥反響早期，尿中β2-微球蛋白含量增加。應(yīng)注意的是，腎小管重吸收β2-m的閾值為5mg/L，超過(guò)此閾值，可出現(xiàn)非重吸收功能受損的大量尿β2-m排泄，故應(yīng)同時(shí)測(cè)血β2-m，只有血β2-m＜5mg/L時(shí)，尿β2-m升高才反映腎小管損傷。392)β2-m去除率〔Cβ2-m〕是鑒別輕度腎小管損傷的良好指標(biāo)。無(wú)腎小管損傷時(shí)，Cβ2-m多正常。腎小管損傷時(shí)，因其重吸收率只要減少10%，尿中β2-m排泄量就要增加30倍左右403)血清〔漿〕β2-微球蛋白可較好地評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能。腎小球?yàn)V過(guò)功能受損時(shí)，血清〔漿〕β2-微球蛋白升高比血肌酐更靈敏更顯著。414)腎移植成功后，血β2-m很快下降，當(dāng)發(fā)生排斥反響時(shí)，由于排異引起的淋巴細(xì)胞增多及腎功能下降而使β2-m合成增加，血β2-m常升高，往往比血肌酐升高更明顯。42意義

尿中增高：〔1〕敏感地反映近端重吸收功能受損

〔2〕血<5mg/L，尿中升高反映腎小管損傷

血清中增高：

〔1〕腎小球?yàn)V過(guò)功能受損

〔2〕惡性腫瘤、炎癥432、1-微球蛋白肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生糖蛋白，分子量26-33KD產(chǎn)生恒定，絕大局部被腎小管重新吸收測(cè)定可以不受尿PH值影響正常人<20mg/g肌酐44臨床價(jià)值：血中1-M、β2-M與肌酐呈正相關(guān)尿1-M增高主要見(jiàn)于腎小球通透性改變和腎小管重吸收功能障礙有關(guān)，而且對(duì)于腎小管的重吸收障礙1-M要優(yōu)于β2-M，能夠反映腎臟的早期改變。45①尿液α1-m升高是反映早期腎近端小管損傷的非常特異和靈敏的指標(biāo)。α1-m產(chǎn)生較恒定，測(cè)定不受尿pH等因素的影響，故尿α1-m比尿β2-m更敏感地反映腎小管早期損害。②血清α1-m升高提示腎小球?yàn)V過(guò)率降低。在Ccr＜100ml/min時(shí)，血清α1-m即出現(xiàn)升高。所以血清α1-m可用以評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能，且比血Ccr和β2-m更靈敏。血清和尿α1-m均升高，說(shuō)明腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管重吸收功能均受損。③由于α1-m由肝細(xì)胞產(chǎn)生，一些嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)性病變，可導(dǎo)致血清α1-m降低46〔二〕遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)

功能:濃縮和稀釋尿液

當(dāng)腎臟病變時(shí)，遠(yuǎn)端小管和集合管受損，對(duì)水、鈉、氯的重吸收發(fā)生變化，髓質(zhì)部的滲透壓梯度遭到破壞，影響尿的濃縮和稀釋功能。

471、濃縮稀釋試驗(yàn)

〔1〕3h尿比重試驗(yàn)

〔2〕晝夜尿比重試驗(yàn)〔莫氏試驗(yàn)〕48〔1〕3h尿比重試驗(yàn)

[方法]

病人按正常飲食和活動(dòng)

上午8時(shí)排尿棄去

每隔3h留尿1次，直至次晨8時(shí)

分裝8個(gè)容器

測(cè)定尿量及比重

49[參考值]

白天排尿量應(yīng)占全日尿量的2/3--3/4

其中必有一次尿比重大于1.025

一次小于1.003。

50

〔2〕晝夜尿比重試驗(yàn)〔莫氏試驗(yàn)〕

[方法]

正常進(jìn)食，每餐含水量不宜超過(guò)600ml

上午8時(shí)排尿棄去

自上午10時(shí)、12時(shí)、下午2、4、6、8時(shí)及次晨8時(shí)各留尿1次

分別測(cè)定尿量及比重51[參考值]

24h尿量為1000-2000ml

晝尿量與夜尿量之比3～4：1

12h夜尿量不應(yīng)超過(guò)750ml

尿液最高比重應(yīng)在1.020以上

最高比重與最低比重之差,不應(yīng)少于0.009

52臨床意義：少尿+高比重：腎前性少尿多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010:腎小管濃縮功能差532、尿滲量測(cè)定〔urineosmol，Uosm〕

〔1〕定義：

尿滲量：指尿內(nèi)全部溶質(zhì)的微粒總數(shù)而言，

與微粒的種類(lèi)及性質(zhì)無(wú)關(guān)。

它可反映溶質(zhì)和水相對(duì)排泄速度。

1滲量：溶質(zhì)顆粒使1kg水的冰點(diǎn)下降1.86度

〔2〕方法

晚飯后禁飲8h

清晨一次送尿檢查

靜脈取血后別離血清

測(cè)定滲量

54(3)臨床意義

Uosm>Posm尿已濃縮高滲尿

Uosm<Posm尿已稀釋低滲尿

Uosm=Posm等滲尿

Uosm下降示腎小管濃縮功能減退尿滲量比尿比重受影響的因素少，更能準(zhǔn)確反映腎小管的濃縮稀釋能力553、滲透去除率(Cosm)測(cè)定〔滲量去除率〕

〔1〕定義：

表示單位時(shí)間內(nèi)腎臟能夠?qū)⒍嗌傺獫{中的滲透性溶質(zhì)去除出去。

Uosm×V

Cosm=————————

Posm

564、自由水去除率〔CH2O〕測(cè)定

〔1〕定義：

指單位時(shí)間內(nèi)使尿液到達(dá)等滲，而應(yīng)從尿中減去或參加的純水量。即單位時(shí)間內(nèi)所排出尿量與等滲尿量的差。尿液：等滲尿+純水V=Cosm+CH2O濃縮尿=等滲尿量—被吸收的純水稀釋尿=等滲尿量+血漿中去除的純水〔2〕方法

CH2O=V—Cosm=〔1-Uosm/Posm〕V

〔3〕參考值：-25～-100ml/h

〔4〕意義

正值示腎臟排水量多，腎稀釋能力；

負(fù)值代表腎臟潴留水分，腎濃縮能力。

CH2O為0，表示尿液為等滲如持續(xù)為0，示腎臟濃縮稀釋功能?chē)?yán)重減退。57三、有效腎血漿流量測(cè)定一定時(shí)間內(nèi)流經(jīng)雙腎的血流量稱(chēng)腎血流量。酚紅、馬尿酸鹽在隨血流經(jīng)腎循環(huán)時(shí)，幾乎完全被腎去除，其腎的最大去除率即相當(dāng)于腎有效血漿流量〔effectiverenalplasmaflows,ERPF)。目前臨床多采用放射性核素或其標(biāo)記物的腎去除能力反映ERPF。58四、腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn)定義：腎小管分泌氫離子或重吸收碳酸氫離子的功能減退，使尿酸化功能失常，而產(chǎn)生的一種慢性酸中毒。分類(lèi)：

I型：遠(yuǎn)端腎小管酸中毒，遠(yuǎn)端腎小管泌H+障礙

II型：近端腎小管酸中毒，近端腎小管HC03-重吸收或/和泌H障礙。

III型:近、遠(yuǎn)端腎小管功能障礙

IV型：代謝性酸中毒合高血鉀591、氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)正常：口服NH4C