疼痛的抗抑郁治療策略

關(guān)于疼痛的抗抑郁治療策略第1頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛的定義疼痛是一種由急性或潛在組織損傷引起的或以這些損傷來描述的不愉快的感覺及情感體驗這一定義強調(diào)了疼痛不僅僅是一種感覺現(xiàn)象，而且是一種多維度現(xiàn)象，包括感覺、情感、動機、環(huán)境及認知成分羅秋華,等.國外醫(yī)學精神病學分冊.2000;27(4):219-222.第2頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛的流行病學慢性疼痛是人群中比較常見的問題，是人們就醫(yī)最常見的原因之一慢性疼痛的發(fā)生率羅秋華,等.國外醫(yī)學精神病學分冊.2000;27(4):219-222.第3頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛的病因及發(fā)病機制羅秋華,等.國外醫(yī)學精神病學分冊.2000;27(4):219-222.疼痛作為一個癥狀綜合征，其病因非常復雜，既可以是軀體疾病所致，也可以由精神疾病引起疼痛的病理機制包括心理機制和生理機制大多數(shù)疼痛研究者一致認為心理因素或精神因素在慢性疼痛的發(fā)生、發(fā)展、持續(xù)或加重中起著關(guān)鍵性作用第4頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛和抑郁被認為是人類痛苦最嚴重的形式臨床經(jīng)驗表明，軀體性疼痛和抑郁癥時情感上的痛苦常交織在一起，相互作用羅秋華,等.國外醫(yī)學精神病學分冊.2000;27(4):219-222.第5頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛→抑郁抑郁→疼痛疼痛?抑郁疼痛→抑郁→更多的疼痛羅秋華,等.國外醫(yī)學精神病學分冊.2000;27(4):219-222.疼痛與抑郁之間的關(guān)系第6頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月抑郁癥在慢性疼痛人群中的發(fā)生率非常高，比在慢性內(nèi)科疾病患者中高，是普通人群的3倍以上疼痛患者抑郁癥發(fā)病率高慢性疼痛患者臨床上可診斷為抑郁癥的發(fā)生率是30-60%若僅考慮重性抑郁癥時，其發(fā)生率為8-50%慢性疼痛的抑郁發(fā)生率30-60%羅秋華,等.國外醫(yī)學精神病學分冊.2000;27(4):219-222.第7頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月抑郁癥患者中35%患者不伴有疼痛65%患者伴有疼痛研究表明抑郁伴有的疼痛癥狀包括：頭痛背痛頸痛四肢/關(guān)節(jié)痛胸痛骨盆疼痛腹痛全身痛14項有關(guān)抑郁癥伴發(fā)疼痛的研究的平均發(fā)生率發(fā)生率不受精神科專業(yè)機構(gòu)、初級保健機構(gòu)的影響抑郁癥患者疼痛的發(fā)生率高BairMJ,etal.ArchInternMed.2003;163:2433-45.第8頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月存在相關(guān)癥狀的患者比例62例抑郁癥患者的訪談評定結(jié)果季建林,王虹.中國心理衛(wèi)生雜志.2002;16(9):605-608.疼痛是抑郁癥患者常見軀體癥狀第9頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月10疼痛影響抑郁癥治療結(jié)局55-85歲人群的三年縱向調(diào)查獲得臨床治愈的抑郁癥患者(%)疼痛與抑郁癥密切相關(guān)，需要加強治療措施GeerlingsSW.etal.SocPsychiairEpidemiol.2002;37:23-30單純抑郁癥抑郁癥伴疼痛癥狀n=102n=119第10頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月抑郁相關(guān)疼痛的特點疼痛常與其基礎病變不相符或沒有可解釋的器質(zhì)性病變其發(fā)生、發(fā)展、持續(xù)或加重與心理因素如焦慮、抑郁、情緒應激等密切相關(guān)疼痛部位常常不只限于一處，可以是多個部位，最常見的部位是頭部其表現(xiàn)形式多為持續(xù)性的鈍性疼痛，可有不規(guī)則的波動羅秋華,等.國外醫(yī)學精神病學分冊.2000;27(4):219-222.第11頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛是伴有實質(zhì)性或潛在性組織損傷而引起的一種不愉快感覺或精神體驗疼痛與抑郁癥高度相關(guān)抑郁癥患者疼痛的發(fā)生率高疼痛是抑郁癥常見軀體癥狀小結(jié)第12頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄抑郁與疼痛概述抑郁與疼痛病理生理相關(guān)機制抗抑郁藥物治療疼痛的相關(guān)機制及循證證據(jù)第13頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛和抑郁存在共同的致病基礎羅秋華,等.國外醫(yī)學.精神病學分冊.2000;27(4):219-222.血清及尿中的褪黑素水平低腦脊液中的5-HIAA低血小板單胺氧化酶低皮質(zhì)醇分泌亢進睡眠腦電圖中的快眼動睡眠潛僅期縮短腦脊液中內(nèi)啡肽因子I水平正?；蛟龈摺?4頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63:382-3835-HT和NE缺乏是抑郁焦慮障礙的生化基礎，

也是各種軀體癥狀的生化基礎額葉皮層下丘腦小腦基底節(jié)邊緣區(qū)睡眠中樞中縫核藍斑5-HTNE5-HT能神經(jīng)元主要集中在中腦的中縫核NE能神經(jīng)元主要集中在藍斑5-HT和NE能神經(jīng)元的上行神經(jīng)纖維多相伴投射腦部的共同區(qū)域有些投射部位卻不同，如5-HT能神經(jīng)纖維投射到基底節(jié)（調(diào)節(jié)運動）和睡眠中樞（調(diào)節(jié)睡眠-覺醒節(jié)律）

，NE能神經(jīng)纖維投射到額葉皮層（調(diào)節(jié)認知功能和注意力）和小腦（調(diào)節(jié)精細運動）

5-HT能神經(jīng)元和NE能神經(jīng)元下行神經(jīng)纖維抑制消化器官和骨骼肌肉系統(tǒng)感覺的上行傳遞，調(diào)節(jié)痛覺的產(chǎn)生第15頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月5-HT和/或NE耗竭是疼痛產(chǎn)生的主要原因FieldsHL,etal.AnnRevNeuro.1991;14:219–245ACC：前扣帶回；

PAG：導水管周圍灰質(zhì)

(5-HT);DLPT：腦橋被蓋背外側(cè)(NE);RVM：延髓頭端內(nèi)側(cè)區(qū)；T:丘腦;H:下丘腦延髓頭端腹內(nèi)側(cè)區(qū)(RVM)有兩種細胞：“oncells”,易化痛覺“offcells”，抑制痛覺，這些細胞正常情況下抑制對周圍刺激的感知；當5-HT和/或NE耗竭時這種抑制作用減弱導水管周圍灰質(zhì)(PAG)

下行調(diào)節(jié)機制---間接控制脊髓后角的疼痛傳導杏仁核疼痛易化疼痛抑制ACCTHPAGDLPT后角RVM第16頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月增強NE和5-HT功能可抑制疼痛BlierP,AbbotFV.JPsychiatryNeurosci.2001;26:37–43.前額葉皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)5-羥色胺通路去甲腎上腺素通路藍斑中縫核神經(jīng)病理性疼痛與痛覺上行通路的興奮增強和抑制降低有關(guān)下行通路調(diào)節(jié)上傳信號NE和5-HT是痛覺下行抑制通路的主要神經(jīng)遞質(zhì)增強NE和5-HT功能可以加強中樞的疼痛抑制第17頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛與抑郁有共同的神經(jīng)生物學基礎5-HT和NE缺乏是抑郁焦慮障礙的生化基礎，也是疼痛產(chǎn)生的主要原因增強NE和5-HT功能可抑制疼痛小結(jié)第18頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄抑郁與疼痛概述抑郁與疼痛病理生理相關(guān)機制抗抑郁藥物治療疼痛的相關(guān)機制及循證證據(jù)第19頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月抗抑郁藥物的作用Textinhere抗抑郁作用抗焦慮作用抗抑郁藥物止痛作用羅秋華,等.國外醫(yī)學精神病學分冊.2000;27(4):219-222.第20頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛性軀體癥狀對SSRIs治療的反應差ARTIST=ARandomizedTrialInvestigatingSSRITreatment積極情緒抑郁情緒ARTIST研究顯示：抑郁的情緒障礙和軀體癥狀對SSRI類抗抑郁藥物的反應不同，伴疼痛性軀體癥狀的患者對治療的反應差Datafrom:GrecoT,etal.JGenInternMed.2004;19(8):813-818第21頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月文拉法辛通過抑制NE和5-HT的再攝取作用機制改善疼痛癥狀NE和5-HT下行纖維投射到痛覺的傳入神經(jīng)元，直接或間接抑制痛覺的傳入抑郁焦慮障礙患者的NE和5-HT遞質(zhì)減少，對痛覺上行傳導的抑制作用減弱，因此軀體疼痛癥狀較多文拉法辛通過抑制NE和5-HT的再攝取，提高其濃度，從而改善疼痛癥狀司天梅,主譯.《Stahl精神藥理學精要—神經(jīng)科學基礎與臨床應用》第3版.北京大學醫(yī)學出版社.北京.2011;679-680第22頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月文拉法辛是EFNS推薦神經(jīng)病理性疼痛用藥EFNS（歐洲神經(jīng)學會聯(lián)盟）指南（2010）：SNRIs（如文拉法辛）被推薦用于治療痛性多發(fā)性神經(jīng)?。òㄍ葱蕴悄虿≈車窠?jīng)病變）AttalN,etal.EuropeanJournalofNeurology2010,17:1113–1123第23頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月文拉法辛是IASP推薦神經(jīng)病理性疼痛用藥IASP(國際疼痛研究協(xié)會)NeP藥物治療專家共識(2007)：SSNRIs(如文拉法辛)是治療NeP的一線用藥

(NeP：神經(jīng)病理性疼痛)DworkinRH.MayoClinProc.2010;85(3)(suppl):S3-S14第24頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月英國NICE指南(2010)：文拉法辛治療神經(jīng)病理性疼痛療效顯著，可由?？漆t(yī)生（specialist）處方*根據(jù)英國的醫(yī)療體系，患者需先在社區(qū)GP處就診，之后才能前往醫(yī)院由specialist診治文拉法辛是英國NICE推薦神經(jīng)病理性疼痛用藥Neuropathicpain-pharmacologicalmanagement(CG96)第25頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月文拉法辛預防偏頭痛—回顧性研究一項回顧性、開放性研究,入組56個CTTH病人和114個偏頭痛病人，之前使用過平均5種(0-18種)預防頭痛藥物，均顯示無效。文拉法辛XR劑量從37.5mg/d開始，平均有效劑量為150mg/d.平均每月發(fā)作次數(shù)頭痛發(fā)作中重度頭痛發(fā)作P<0.0001P<0.001偏頭痛患者LeonC.Headache2000;40:572-580第26頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月頭痛發(fā)作中重度頭痛發(fā)作P<0.0001P<0.001緊張型頭痛患者平均每月發(fā)作次數(shù)LeonC.Headache2000;40:572-580一項回顧性、開放性研究,入組56個CTTH病人和114個偏頭痛病人，之前使用過平均5種(0-18種)預防頭痛藥物，均顯示無效。文拉法辛XR劑量從37.5mg/d開始，平均有效劑量為150mg/d文拉法辛預防緊張型頭痛—回顧性研究第27頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月文拉法辛在其他各類疼痛治療中的應用文拉法辛治療各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)性痛（如糖尿病神經(jīng)病變、多發(fā)性神經(jīng)病、乳腺癌治療后、皰疹性神經(jīng)痛和非典型面痛）的隨機雙盲安慰劑對照研究，結(jié)果顯示疼痛癥狀不同程度緩解部分研究報道了文拉法辛用于纖維肌痛、慢性背痛、乳房切除術(shù)后疼痛綜合征治療1RowbothamMC,Pain.2005;113(1-2):248.2SindrupSH,Neurology.2003;60:1284-1289.3TasmuthT,EuroJPain.2002;6:17-24.第28頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月文拉法辛有效改善疼痛癥狀文獻患者類型隨訪時間分組、給藥劑量患者例數(shù)結(jié)果SindrupSH20031痛性多神經(jīng)病變4周三交叉研究安慰劑文拉法辛225mg/kg丙咪嗪150mg29與安慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著降低患者的疼痛總和評分（P=0.004）、疼痛發(fā)作評分（P=0.015）、持續(xù)疼痛評分（P=0.0042）以及壓痛評分（P=0.011），全面改善患者的疼痛癥狀RowbothamMC20042痛性糖尿病性神經(jīng)病變6周安慰劑文拉法辛75mg/d文拉法辛150-225mg/d818282與安慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著降低VAS疼痛強度評分（P<0.001），顯著降低疼痛強度TasmuthT20023乳腺癌治療伴隨的神經(jīng)痛10周交叉研究：文拉法辛7.5mg/d其中11例增加劑量至75mg/d安慰劑13與安慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著緩解患者疼痛癥狀（P<0.05），降低患者疼痛強度（P<0.05）以及運動中的疼痛強度（P<0.01）ForssellH20044非典型性面痛4周，洗脫2周后再交叉給藥4周交叉研究文拉法辛（每周期前兩周37.5mg/d，后兩周75mg/d）安慰劑1515與安慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著緩解患者疼痛癥狀（P<0.010）1.SindrupSH,etal.Neurology,2003;60:1284-12892.RowbothamMC,etal.Pain,2004;110:697-7063.TasmuthT,etal.EurJ

Pain,2002;6(1):17-244.ForssellH,etal.JOrofacPain,2004;18(2):131-137第29頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月文拉法辛有效改善疼痛癥狀文獻患者類型隨訪時間分組、給藥劑量患者例數(shù)結(jié)果SullivanM20091骨關(guān)節(jié)痛10周文拉法辛150-225mg/d18與給藥前相比，文拉法辛治療可顯著降低BPI評分（P=0.03），提高疼痛緩解30%以上的患者比例達50%LeeH20032功能性胸痛4周安慰劑組文拉法辛75mg/d2122與安慰劑相比，文拉法辛治療顯著提高癥狀緩解大于50%的患者比例（P<0.001）AmrYM20103乳腺切除術(shù)后疼痛6個月安慰劑加巴噴丁300mg/d文拉法辛37.5mg/d505050與加巴噴丁和對照組相比，文拉法辛治療可顯著降低疼痛評分（vs加巴噴丁，P<0.0001；vs對照組，P<0.0001）ReubenSS20044乳腺切除術(shù)后疼痛6個月對照組文拉法辛75mg/d4748與對照組相比，文拉法辛治療后，顯著改善患者的胸壁痛（P=0.0002）、手臂痛（P=0.003）和腋痛（P=0.0009）1.SullivanM,etal.PainMed,2009;10(5):806-8122.LeeH,etal.AmJGastroenterol,2010;105:1504-15123.AmrYM,Y