疼痛的神經(jīng)阻滯

關(guān)于疼痛的神經(jīng)阻滯1第1頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)阻滯治療的概念與特點(diǎn)

神經(jīng)阻滯治療（nerveblocktherapy）是指用神經(jīng)阻滯解除疼痛、治療疾病的方法，是疼痛治療的主要方法之一。神經(jīng)阻滯治療的特點(diǎn)：療效確切、見效快、無胃腸道不良反應(yīng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，是疼痛治療的主要方法之一。

疼痛治療的常用神經(jīng)阻滯

第2頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月一、三叉神經(jīng)分支阻滯

三叉神經(jīng)分支阻滯第一支眶上神經(jīng)、滑車上神經(jīng)第二支上頜神經(jīng)、眶下神經(jīng)上齒槽神經(jīng)第二支下頜神經(jīng)、頦神經(jīng)、下齒槽神經(jīng)三叉神經(jīng)(trigeminalnerve)為混合性神經(jīng)，主要為感覺纖維，小部分運(yùn)動(dòng)纖維。廣泛分布于頭面部。三叉神經(jīng)阻滯(trigeminalnerveblock)分為分支阻滯和半月神經(jīng)節(jié)阻滯。第3頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

（一）眶上神經(jīng)阻滯1、應(yīng)用解剖由三叉神經(jīng)眼支發(fā)出，經(jīng)眶上切跡或眶上孔分布于眼瞼和前額部，其額支纖維可延伸至顱頂與枕大神經(jīng)交通。第4頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.阻滯方法仰臥，于眶上切跡中線旁開約2.5cm處（多有壓痛）。22G

針垂直刺入，回抽無血，注入消炎鎮(zhèn)痛液0.5~lml，用手指輕壓注入部位，使藥液擴(kuò)散，可一并阻滯眶上及滑車上神經(jīng)。如需破壞性神經(jīng)阻滯，阻滯15～20分鐘后，注無水乙醇或7％～10％酚甘油０.5ml。第5頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

3.適應(yīng)證三叉神經(jīng)第1支疼痛；眼部痛；其支配范圍的帶狀皰疹后疼痛；繼發(fā)性神經(jīng)痛。4.并發(fā)癥(1)眼瞼水腫、血腫：乙醇擴(kuò)散至眼瞼軟組織時(shí)，水腫需4~5日方能恢復(fù)。刺傷眶上動(dòng)脈可出現(xiàn)血腫。預(yù)防方法是用手指壓迫眶上切跡部皮膚。(2)眼瞼下垂：因藥物阻滯動(dòng)眼神經(jīng)上支所致，需數(shù)日至數(shù)周方可改善。第6頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）眶下神經(jīng)阻滯1、應(yīng)用解剖：眶下神經(jīng)為三叉神經(jīng)上頜神經(jīng)直接延伸的主支或最大的終支，經(jīng)眶下裂出眶下孔，其分支有下瞼支、鼻支、上唇支和頰支，為終末支，分布于下眼瞼、同側(cè)鼻背、上唇和頰部。第7頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.方法仰臥或坐位，瞳孔做垂線，眼外眥與上唇中點(diǎn)連線，兩線交叉點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)，即眶下緣1cm，中線外3cm處為穿刺點(diǎn)。22G穿刺針，于眶下孔下緣向內(nèi)、上后方進(jìn)針，進(jìn)入眶下孔約1cm，出現(xiàn)鼻翼、上唇放射痛。抽吸無血，注入局麻藥0.5～1m1。破壞性神經(jīng)阻滯者，待神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)麻木后15～20分鐘后，注入無水乙醇或7％~10％酚甘油0.5ml。第8頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

3.適應(yīng)證三叉神經(jīng)第二支痛、該區(qū)域帶狀皰疹及帶狀

皰疹后神經(jīng)痛及其它疼痛。

4.并發(fā)癥

(1)面部水腫嚴(yán)重者可早期施行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。

(2)皮下出血、血腫，重者3～5日方可恢復(fù)。

(3)乙醇神經(jīng)炎：應(yīng)盡早施行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。

(4)視力障礙：針尖刺入眶下管過深使藥液滲入眶內(nèi)，

或在眶下管內(nèi)刺破血管后出血，使眶內(nèi)壓升高，出

現(xiàn)復(fù)視、眼球突出、視力障礙及眼球疼痛等。第9頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

(三)上頜神經(jīng)阻滯1、應(yīng)用解剖

上頜神經(jīng)由三叉神經(jīng)前部經(jīng)海綿竇外側(cè)壁下部穿圓孔出顱，在翼腭窩內(nèi)發(fā)出翼腭神經(jīng)節(jié)支、顴神經(jīng)支、眶下神經(jīng)支和上牙槽后支?？粝聹系姆种в猩涎啦壑兄Ш颓爸?。翼腭窩內(nèi)發(fā)出神經(jīng)節(jié)支與蝶腭神經(jīng)節(jié)連接，加入神經(jīng)節(jié)的眶支、鼻支和腭支。與上頜支相關(guān)的疼痛包括：下瞼支，支配下瞼皮膚黏膜。鼻外支，司鼻外側(cè)后部皮膚。鼻內(nèi)支，分布于鼻前廳皮膚。上唇支，分布于上唇及附近頰部黏膜。腭大神經(jīng)，分布于上頜后部黏膜。

第10頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

2．操作方法

(1)側(cè)入法：最常用。仰臥，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。穿刺點(diǎn)為外耳孔前3cm，顴弓下緣中點(diǎn)。用長7～8cm，22G穿刺針。垂直刺入約4.5~5cm，觸及蝶骨翼突外板，于距皮膚1～1.5cm處做標(biāo)記，將針退至皮下，改變穿刺方向?yàn)橄蚯吧戏?cm處刺入，使針尖進(jìn)入翼腭窩，上唇、牙齦及頰部出現(xiàn)放散痛，抽吸無血注入局麻藥0.5～lml。需破壞性阻滯者，15～20分鐘后注入無水乙醇或7％～10％酚甘油0.5ml。第11頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

上頜、下頜神經(jīng)阻滯的斷面圖第12頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

3.適應(yīng)證用于三叉神經(jīng)第2支痛；蝶腭神經(jīng)痛；繼發(fā)性神經(jīng)痛。

4.并發(fā)癥

(1)出血、血腫；視力障礙：傷及動(dòng)脈時(shí)血液流人眶內(nèi)時(shí)，眶內(nèi)壓升高、眼瞼腫脹、眼球突出，并可出現(xiàn)眼痛、復(fù)視：甚至失明。

(2)三叉神經(jīng)全支阻滯：針刺過深或局麻藥用量過多）。其他腦神經(jīng)阻滯。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可導(dǎo)致呼吸停止、意識喪失。

(3)乙醇神經(jīng)炎：第13頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月(五)下頜神經(jīng)阻滯

下頜神經(jīng)是三叉神經(jīng)的最大分支，自卵圓孔出顱后入顳下窩，其分支為腦膜支、翼內(nèi)、外肌神經(jīng)支、

顳深神經(jīng)、咬肌神經(jīng)、頰神經(jīng)；舌神經(jīng)、下齒槽神經(jīng)、耳顳神經(jīng)。腦膜支分布于硬腦膜和乳突小房黏膜，可能與誘發(fā)頭痛有關(guān)；頰神經(jīng)感覺纖維支配頰部至嘴角部皮膚；下齒槽神經(jīng)經(jīng)下頜管至頦孔分為兩支，即頦神經(jīng)，出頦孔支配下唇皮膚，另一支為切牙支沿下頜管前行支配同側(cè)下切牙。1、應(yīng)用解剖第14頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月耳顳神經(jīng)由后股發(fā)出，跨腭弓根部分為耳支和顳支，主要分布于腮腺、下頜關(guān)節(jié)、外耳道、耳屏、耳廓上部和顳部皮膚。

2.阻滯方法、定位同上頜神經(jīng)阻滯法。用長7～8cm，22G穿刺針。垂直刺入約4~4.5cm，達(dá)蝶骨翼突外板，此時(shí)將標(biāo)志放至距皮膚1cm處。將退至皮下，改變穿刺針方向向后上方刺入至約5cm（即再進(jìn)針1cm），出現(xiàn)下頜、牙齦部異感，注入局麻藥0.5~lml。行破壞性神經(jīng)阻滯者，經(jīng)15~20分證實(shí)有效后，注入無水乙醇或7％～10％酚甘油0.5ml。第15頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

3.適應(yīng)證三叉神經(jīng)第3支痛。

4．并發(fā)癥(1)出血；咬肌麻痹；味覺障礙：乙醇三叉神經(jīng)炎；(2)三叉神經(jīng)全支阻滯。

第16頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、半月神經(jīng)節(jié)阻滯

1、應(yīng)用解剖三叉神經(jīng)發(fā)自橋腦，含運(yùn)動(dòng)和感覺兩種纖維。主要司顏面部運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、精細(xì)觸覺和痛覺。小部分運(yùn)動(dòng)纖維來自橋腦三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，司咀嚼肌運(yùn)動(dòng)和咀嚼肌本體感覺。

2.操作方法

(1)側(cè)入法：阻滯同下頜神經(jīng)阻滯點(diǎn)下1cm。

(2)前入法：仰臥。穿刺點(diǎn)為口角外2.5～3cm處。用9～10cm長21G穿刺針，正面觀針尖正對同側(cè)瞳孔（的正后方），側(cè)面觀針尖正對同側(cè)顴弓根部關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)（針干沿穿刺點(diǎn)與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)形成的平面針尖指向瞳孔推進(jìn)），第17頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月即向后上進(jìn)針約5～6cm，觸及顱底卵圓孔前方平坦的骨面，然后針尖沿骨面向深部輕輕移動(dòng)或稍向左右試探，針尖滑至卵圓孔刺及半月節(jié)內(nèi)，出現(xiàn)面頰部異感。回抽無血及腦脊液后，注入局麻藥0.3～0.5ml。如需作破壞，出現(xiàn)止痛效果10～15分鐘后，再緩慢注入神經(jīng)破壞藥0.3~0.5ml。第18頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月2.適應(yīng)證(1)三叉神經(jīng)全支痛，分支阻滯無效者。(2)上頜癌等惡性腫瘤引起的大范圍疼痛。3.并發(fā)癥

(1)腦神經(jīng)炎：乙醇由三叉神經(jīng)孔達(dá)顱后部致其他腦神經(jīng)損傷如眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、面神經(jīng)等麻痹。預(yù)防方法：乙醇﹤0.5m1，注入時(shí)間約1分鐘。

(2)：血腫、感染腦膜炎，注意無菌操作。

(3)角膜潰瘍及角膜炎：因第1支被阻滯，角膜失去感覺，易損傷形成角膜潰瘍。第19頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

1．應(yīng)用解剖腭大神經(jīng)由上頜神經(jīng)和巖淺大神經(jīng)（面神經(jīng)分支）的感覺支組成，起源于蝶腭神經(jīng)，經(jīng)腭管出腭大孔，分布于口腔上牙齦和硬腭粘膜腺體，其感覺纖維來自上頜神經(jīng)，副交感纖維來自巖淺大神，交感纖維來自顳深神經(jīng)，后兩支神經(jīng)組成翼管神經(jīng)，連接翼腭神經(jīng)節(jié)，分為顳支：支配眶骨骨膜及淚腺；鼻支：支配鼻上部后側(cè)；鼻腭神經(jīng):支配牙齦、軟硬腭、腭垂及扁桃體。三、腭大神經(jīng)阻滯第20頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月2、操作技術(shù)

取仰臥位，肩下墊枕，頭盡量后仰，口張大。于第三磨牙牙齦線內(nèi)側(cè)0.5cm處為穿刺點(diǎn)，（見下圖）常規(guī)消毒，用長10cm、7號穿刺針或傳統(tǒng)彎針刺入腭大孔約3~3.5cm,回吸無血，注入局麻藥1~2ml。第21頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月3、適應(yīng)癥

鼻及額部疼痛、蝶腭神經(jīng)痛、上頜神經(jīng)痛及該部位癌痛。4、并發(fā)癥及防治避免反復(fù)穿刺引起血腫。穿刺深度應(yīng)＜5cm

以免損傷蝶腭神經(jīng)節(jié)。第22頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.應(yīng)用解剖舌咽神經(jīng)起自延髓第九對腦神經(jīng)，與迷走神經(jīng)、副神經(jīng)一起經(jīng)頸靜脈孔穿出顱腔，為混合神經(jīng)，包含運(yùn)動(dòng)、感覺和副交感神經(jīng)纖維。舌咽神經(jīng)支配頸動(dòng)脈竇、咽粘膜感覺、腭扁桃體上部和軟腭臨近粘膜、舌體后1/3和粘膜及會(huì)厭前粘膜的感覺。

2．阻滯方法

(1)口內(nèi)阻滯法：病人坐位，張口，穿刺點(diǎn)在前腭弓外緣0.5cm處。穿刺針刺向扁桃腺下極后外側(cè)壁，回抽無血后，注入局麻藥藥0.5~1m1，然后再由四、舌咽神經(jīng)阻滯第23頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺點(diǎn)在前腭弓外緣0.5cm處。穿刺針刺向扁桃腺下極后外側(cè)壁，0.5~1m1，第24頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月舌根與腭弓交點(diǎn)處進(jìn)1.5cm，回吸無血后注藥0.5～1m1。如需神經(jīng)毀損，待判定阻滯效果確切后注入無水乙醇或酚甘油。

(2)側(cè)頸部法：取患側(cè)在上側(cè)臥，確定乳突前緣緊靠外耳道下部為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，用3.5cm長，7號穿刺針垂直進(jìn)針約2~2.5cm可觸及莖突，然后沿莖突后緣刺入約0.5~1cm。注氣無阻力回吸無血，注入局麻藥1~2ml。3.適應(yīng)證原發(fā)或繼發(fā)性舌咽神經(jīng)痛。第25頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

4.并發(fā)癥口內(nèi)法并發(fā)癥較少。側(cè)頸法進(jìn)路與頸動(dòng)、靜脈、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)、面神經(jīng)等鄰近，可發(fā)生出血和鄰近神經(jīng)麻痹。故不宜行神經(jīng)毀損。五、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

1.應(yīng)用解剖星狀神經(jīng)節(jié)由頸3~7和胸l神經(jīng)節(jié)融合而成，有時(shí)包含胸2神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié)，其長1.2~2.5cm，寬0.5～1.2cm。其節(jié)前纖維始自Tl～10，節(jié)后纖維皮膚分布區(qū)為C3～T12，以C6~T5分布最多。第26頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

星狀神經(jīng)節(jié)位于第7頸椎橫突前面至第1肋骨頸前面，頸長肌之上，其周圍有肺尖、頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈等。第27頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.操作方法病人仰臥，面向正前方，術(shù)者位于阻滯側(cè)，用左示指尖于胸鎖乳突肌前緣（胸鎖關(guān)節(jié)上約2.5、旁開1.5cm處）觸及頸總動(dòng)脈并將其推向外側(cè)，同時(shí)用指尖下壓盡量觸及第6或第7頸椎基底部。于此用3～3.5cm長22G細(xì)針垂直刺入，碰骨質(zhì)為第6或第7頸椎橫突骨質(zhì)?；匚鼰o血后注入低濃度局麻藥6ml（6~8ml）。成功常出現(xiàn)Horner征，面、頸及手掌皮膚溫度升高，出汗終止等體征。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯不宜用神經(jīng)破壞藥。第28頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

第29頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

3.適應(yīng)證范圍廣且臨床最常用。

頭部、胸部部及上肢帶狀皰疹、幻肢痛、灼性神經(jīng)痛、更年期綜合征、偏頭痛等。改善頭面和上肢血液循環(huán)，治療雷諾病、硬皮病、慢性心絞痛、腦血管痊孿、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙癥、過敏性鼻炎、突發(fā)性耳聾等。

4、并發(fā)癥及防治

誤將局麻藥注入椎動(dòng)脈引起患者意識喪失。局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔引起呼吸、心跳停止。進(jìn)針靠近椎體，且注射局麻藥劑量過大，阻滯了喉返神第30頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞。穿剌部位過高和注射局麻藥劑量過大，可能阻滯隔神經(jīng)，出現(xiàn)腹式呼吸減弱。穿刺針過于朝向尾側(cè)，可能刺傷胸膜頂或肺尖。嚴(yán)謹(jǐn)行雙側(cè)SGB。嚴(yán)謹(jǐn)行星狀神經(jīng)節(jié)毀損。第31頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.應(yīng)用解剖肋間神經(jīng)由T1～12神經(jīng)的前支組成。行于肋骨下緣，由內(nèi)向外排列為靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)，一起行走于相應(yīng)節(jié)段胸腹部。包括感覺、運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)纖維。

2．操作方法肋間神經(jīng)阻滯有多處阻滯點(diǎn)（腋前、中、后線和肋骨角處），根據(jù)阻滯部位不同，病人可取俯臥位、側(cè)臥位和仰臥位。

(1)由背部或肋骨角滯取俯臥位。肋骨角連線在背部為斜線，呈八字形：第2肋肋骨角距棘突6cm，第10肋為l0cm，但1~4肋肋骨角被肩胛骨覆蓋，在此無法實(shí)施阻滯，因此可行椎旁阻滯替代；

六、肋間神經(jīng)阻滯第32頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

阻滯方法為：垂直進(jìn)針直達(dá)肋骨外側(cè)面，然后將針尖輕輕移至肋骨下緣，再進(jìn)入約0.3cm，抽吸無血、無氣即可注入局麻藥1~2ml。擬行神經(jīng)毀損時(shí)，待效果確切后15min,注入無水酒精或酚甘油0.5~1ml。3.適應(yīng)證肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛、鑒別疼痛來自內(nèi)臟還是腹壁等。4.并發(fā)癥血、氣胸、局麻藥中毒、乙醇神經(jīng)炎。第33頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第34頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

七、頸椎旁神經(jīng)阻滯

1.應(yīng)用解剖頸神經(jīng)共8對，頸椎旁神經(jīng)阻滯主要阻滯C2～6脊神經(jīng)。頸椎橫突末端分裂為前、后結(jié)節(jié)，形成橫突間溝，脊神經(jīng)根經(jīng)過橫突間溝。后結(jié)節(jié)較粗大、表淺，側(cè)入路穿刺容易觸及。

2.操作方法

(1)側(cè)入路法：仰臥，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。確定橫突后結(jié)節(jié)（乳突后下1.5cm處與環(huán)狀軟骨胸鎖乳突肌后緣處的連線）。頸神經(jīng)相應(yīng)橫突處為穿刺點(diǎn)。用3cm長22G阻滯針。針向內(nèi)、向尾端進(jìn)針，一般刺入1.5～2.5cm(肥胖病人2.5～3cm)，觸及橫突或出現(xiàn)異感，回抽無血、無腦脊液注入消炎鎮(zhèn)痛液3～5ml。第35頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

(2)后入路法：病人健側(cè)臥或俯臥位，確定擬阻滯的頸脊神經(jīng)頸椎棘突，用22G、6cm長阻滯針，棘突旁開3cm為進(jìn)針點(diǎn)，稍向內(nèi)側(cè)進(jìn)針達(dá)關(guān)節(jié)突，拔針至皮下，再將針稍移向外側(cè)，再進(jìn)針約1.5cm，出現(xiàn)異感，注入消炎鎮(zhèn)痛液3～5ml。

3.適應(yīng)證頸源性頭痛、叢集性頭痛、頸肩部疼痛、頸椎根性神經(jīng)痛。

4.并發(fā)癥主要為誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔；喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)阻滯；誤入血管可引起的局麻藥中毒。第36頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

3cm第37頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月八、胸椎旁神經(jīng)阻滯

1.應(yīng)用解剖胸神經(jīng)共有12對，即T1～12。由椎間孔發(fā)出，經(jīng)過橫突間分為前、后支，后支支配背部，前支分出一交通支形成肋間神經(jīng)。胸椎棘突向下傾斜，象鱗片樣覆蓋，第6胸椎棘突尖方向相當(dāng)于第7胸椎橫突水平，余類推。第38頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.操作方法取健側(cè)臥位、坐位或俯臥位。使用8cm、22G帶標(biāo)記阻滯針。棘突上緣旁開3cm，與皮膚垂直刺入2.5~3cm(肥胖者4cm)至橫突，將標(biāo)記移至距皮膚2cm處，將針退至皮下，再調(diào)整穿刺方向，向下并稍向內(nèi)刺入，出現(xiàn)放射痛?；匚鼰o血、無腦脊液、無氣后注入消炎鎮(zhèn)痛液6～8ml。神經(jīng)背根毀損術(shù)，用毀損液0.5~1ml。

3.適應(yīng)證肋間神經(jīng)痛、該區(qū)域皰疹后神經(jīng)痛、術(shù)后痛、胸壁外傷后及惡性腫瘤痛。

4.并發(fā)癥氣胸、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、局麻藥中毒等。第39頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

九、腰椎旁神經(jīng)阻滯

1.應(yīng)用解剖腰神經(jīng)共5對（L1～5）脊神經(jīng)組成。出椎間孔后分為前、后支，后支支配腰下部肌肉和皮膚。L1～4前支與T12一起組成腰叢

2.操作方法坐位、健側(cè)臥位或俯臥位。用8cm、22G帶標(biāo)記穿刺針，于棘突上緣旁開4cm處進(jìn)針。與皮膚垂直刺入3~4cm時(shí)可達(dá)橫突，然后將標(biāo)記置于距皮膚3cm處，將針退至皮下，再向下、稍向內(nèi)刺入，有放射痛后注入消炎鎮(zhèn)痛液5～10ml。

3.適應(yīng)證腰部局限性痛、根性腰椎間盤突出癥疼痛

4.并發(fā)癥局麻藥中毒、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。

第40頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

十、腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯

1.應(yīng)用解剖腰交感節(jié)位于腰椎體前外側(cè)，每側(cè)4個(gè)，由節(jié)間支連成腰交感干，主要支配下肢。

2.操作方法應(yīng)在影像引導(dǎo)下進(jìn)行。取患側(cè)在上側(cè)臥位或俯臥位。穿刺點(diǎn)為L2棘突上緣，正中旁開6~8cm處。用10～12cm長21G穿刺針、針稍斜向上進(jìn)針，針尖觸及橫突后將標(biāo)片移至距皮膚2.5～3cm處，退針至皮下，調(diào)整穿刺方向，使穿刺針經(jīng)橫突外側(cè)刺向椎體側(cè)面，（見圖）針尖觸及椎體后，再退針少許，然后稍向椎體前外側(cè)刺入約1cm，針尖距第41頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月椎體前緣0.5~1cm處停針，注射造影劑，顯示位于椎體前外側(cè)，回吸無血或腦脊液后注入局麻藥15~20ml。數(shù)分鐘后患者感覺下肢發(fā)熱，測皮溫升高1~2。C。如作破壞性神經(jīng)阻滯，注入等量無水酒精。保持體位4~6小時(shí)。需長期治療，可留置硬膜外導(dǎo)管。常需雙側(cè)治療。第42頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

3.適應(yīng)證復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征，下肢幻肢痛，急、慢性動(dòng)脈閉塞性疾病(如脈管炎），糖尿病性壞死，雷諾病，靜脈血栓，股骨頭無菌性壞死。

4.并發(fā)癥乙醇性神經(jīng)炎，射精障礙，輸尿管損傷，血管損傷。

第43頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月十一、腹腔神經(jīng)叢阻滯(一)應(yīng)用解剖

腹腔神經(jīng)叢位于后腹壁，相當(dāng)于T12和Ll椎體前上部，在腹主動(dòng)脈上段的前面和兩側(cè)，腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的根部。由腹腔神經(jīng)節(jié)發(fā)出的分支，大部分是節(jié)后纖維，有少量節(jié)前纖維，它們在腹腔叢分出的腸系膜上下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元。迷走神經(jīng)后干的腹腔支參與組成肝叢、腎叢、脾叢、胰叢、胃叢以及腸系膜上下叢等。

第44頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月腹主動(dòng)脈左腹腔神經(jīng)節(jié)脾胃

腎第2腰椎腎上腺下腔靜脈右腹腔神經(jīng)節(jié)及腹腔叢腹主動(dòng)脈左腹腔神經(jīng)節(jié)脾胃

腎第2腰椎腎上腺下腔靜脈右腹腔神經(jīng)節(jié)及腹腔叢腹主動(dòng)脈左腹腔神經(jīng)節(jié)脾胃

腎第2腰椎腎上腺下腔靜脈右腹腔神經(jīng)節(jié)及腹腔叢

橫斷面觀腹腔神經(jīng)叢阻滯Ll第45頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)操作技術(shù)

本操作須在CT引導(dǎo)下進(jìn)行。開放靜脈，監(jiān)測生命體征。取俯臥位，確定第12肋下緣和L1棘突下緣連線，棘突旁開6~8cm，局麻下用14cm，7號穿刺針，與棘突成30~45°角進(jìn)針。在CT引導(dǎo)下將針尖刺達(dá)L1椎體外側(cè)，繼續(xù)進(jìn)針滑過L1椎體外側(cè)緣或經(jīng)L1-2椎間盤，用阻力消失法進(jìn)針到椎體前側(cè)(圖5-13)。注射造影劑2-3ml，顯示完全位于后腹膜與椎體前緣之間的腹主動(dòng)脈和腔靜脈周圍，呼吸時(shí)不隨腹腔臟器移動(dòng)，證明穿刺成功。第46頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

注入局麻藥20~30ml，患者隨即感覺腹部疼痛減輕，然后注射同容積75%或無水乙醇。本操作也可在側(cè)臥位下進(jìn)行，步驟同前。(三)適應(yīng)證上腹部原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的內(nèi)臟痛、腹腔血管痊孿性疼痛、腹部于術(shù)后疼痛以及不明原因的內(nèi)臟痛。第47頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月(四)并發(fā)癥及防治藥物過量或患者身體條件較差可能出現(xiàn)體位性低血壓，術(shù)前須補(bǔ)充血容量:

注射神經(jīng)毀損藥擴(kuò)散至腰神經(jīng)叢可能引起神經(jīng)痛或運(yùn)動(dòng)障礙，術(shù)后應(yīng)取俯臥位4~6小時(shí)，盡可能選用細(xì)針穿刺避免損傷下腔血管引起后腹膜血腫。術(shù)中開放靜脈，準(zhǔn)備處理各種并發(fā)癥藥品。第48頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

十二、上腹下神經(jīng)叢阻滯(一)應(yīng)用解剖（骶前神經(jīng)叢）上腹下神經(jīng)叢也稱骶前神經(jīng)叢，位于L5~S1椎體前上側(cè)，腹主動(dòng)脈分叉處。其神經(jīng)纖維來自腹主動(dòng)脈叢、腸系膜下叢以及腰神經(jīng)節(jié)的第3和第5內(nèi)臟神經(jīng)。繼續(xù)向下延伸進(jìn)入直腸兩側(cè)的神經(jīng)叢，隨髂內(nèi)動(dòng)脈分成左右腹下神經(jīng)叢或神經(jīng)，連接下腹下神經(jīng)叢(盆叢)。發(fā)分支至雙側(cè)輸尿管叢、精索叢、膀胱叢、直腸叢及髂叢。盆神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維也加入此神經(jīng)叢，隨乙狀結(jié)腸血管、降結(jié)腸血管及其分支分布。第49頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

也可單獨(dú)形成腹膜后神經(jīng)，支配結(jié)腸左曲或橫結(jié)腸左側(cè)、降結(jié)腸以及乙狀結(jié)腸。(二)操作技術(shù)

操作需在影像顯示器引導(dǎo)下進(jìn)行。體表定位:患者取側(cè)臥或俯臥位，確定L5~S1棘突間隙，旁開6~8cm故標(biāo)記。局麻下用12~16cm長，7~9號穿刺針與皮膚成60°角，在影像顯示器下緩慢進(jìn)針達(dá)椎體外緣。如穿刺針進(jìn)入椎間盤時(shí)阻力明顯增加，繼續(xù)加壓進(jìn)針直至出現(xiàn)阻力消失，顯示器確認(rèn)穿刺針位于L5和S1椎體前緣(圖5-14)。第50頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月緩慢注射造影劑2~3ml，觀察造影劑擴(kuò)散范圍，證實(shí)無誤后，注射1%利多卡因15~20m,觀察2~3分鐘后患者疼痛消失，注射同容積無水乙醇。退針后用創(chuàng)可貼貼敷穿刺針孔，囑患者保持仰臥位4~6小時(shí)。腹主動(dòng)脈叢第4腰內(nèi)臟神經(jīng)卵巢動(dòng)脈叢上腹下叢L5-SI椎間盤左髂內(nèi)動(dòng)脈輸尿管左髂外動(dòng)脈左髂外靜脈輸卵管下腹下叢子宮叢膀朧叢膀恍上腹下叢第4腰交感節(jié)第1骶神經(jīng)左腹下神經(jīng)第3骶神經(jīng)第5骶神經(jīng)直腸叢子宮直腸上腹下叢第4腰交感節(jié)第1骶神經(jīng)左腹下神經(jīng)第3骶神經(jīng)第5骶神經(jīng)直腸叢子宮直腸上腹下叢第4腰交感節(jié)第1骶神經(jīng)左腹下神經(jīng)第3骶神經(jīng)第5骶神經(jīng)直腸叢子宮直腸第51頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

(三)適應(yīng)證

慢性和頑固性下腹疼痛、腰骶部術(shù)后疼痛，直腸癌、前列腺癌、宮頸癌、卵巢癌、膀胱癌性疼痛和骶骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛。(四)并發(fā)癥及防治同腹腔神經(jīng)叢阻滯。第52頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月十三、肩胛上神經(jīng)阻滯

1.應(yīng)用解剖肩胛上神經(jīng)來自C5、6脊神經(jīng)，起自臂叢上干，通過肩胛切跡至岡上窩，支配岡上肌、岡下肌、肩關(guān)節(jié)。

2.操作方法取坐位，兩臂自然下垂，雙手置膝上，頭略屈。在肩胛岡上由肩胛骨內(nèi)緣至峰畫一橫線，在此連線中點(diǎn)與脊柱平行畫一線，在兩線交點(diǎn)的外上角等分線上2.5cm處為進(jìn)針點(diǎn)。用6cm長、22G的阻滯針與皮膚垂直方向刺入4～5cm，達(dá)肩胛上切跡，有異感更好?；爻闊o血后注入消炎鎮(zhèn)痛液5～8ml。第53頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

3.適應(yīng)證肩周炎、肩關(guān)節(jié)痛、C5為中心的帶狀皰疹痛及癌性肱骨頭轉(zhuǎn)移性痛。4.并發(fā)癥氣胸、出血、肩胛上神經(jīng)損傷等。2.5cm第54頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

從脊柱緣至肩峰做連線，先均分為2等份，再均分為3等份，于2等份中點(diǎn)和3等份外1／3處連線的中點(diǎn)上緣為穿刺點(diǎn)(圖5．15)。用8cm長帶有標(biāo)記的7號穿刺針，垂直進(jìn)針至岡上窩。將針體標(biāo)記推至距離皮膚lcm處，退針至皮下，再將針尖向前傾斜5～10。進(jìn)針，做扇形移動(dòng)，直至出現(xiàn)向肘部放射異感(圖5．16)?；匚鼰o血，注射消炎鎮(zhèn)痛液5～8ml。用神經(jīng)定位刺激器，可提高成功率。第55頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月十四、腋神經(jīng)阻滯

(一)應(yīng)用解剖腋神經(jīng)由C5~C7神經(jīng)后束纖維組成，走于橈神經(jīng)外側(cè)，腋動(dòng)脈的后側(cè)，肩胛下肌的前面，穿四邊孔，繞肱骨外髁頸向后分布至三角肌。(二)操作技術(shù)患者取坐位，雙臂下垂。于患者后側(cè)確定肩峰與大圓肌、肱三頭肌長頭交點(diǎn)連線中下1/3或肩峰下3~4cm的凹陷處。用3.5cm長、7號短針朝喙突方向刺入2~2.5cm，可以不出現(xiàn)放射異感(圖5-17）。第56頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月注氣無阻力，回吸無血、無氣，即可注射抗炎鎮(zhèn)痛液6~8ml。如用神經(jīng)定位剌激器可誘發(fā)此處肌肉抽動(dòng)。三角肌肱骨干肱三頭肌長頭肱三頭肌外側(cè)頭第57頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)適應(yīng)證肩周圍關(guān)節(jié)炎疼痛。配合肩胛上神經(jīng)阻滯用于肩周炎第3期，即凍結(jié)期手法松解（四）禁忌證避免將局麻藥誤入旋股后動(dòng)脈內(nèi)。穿刺對準(zhǔn)喙突方向，避免穿刺針誤入胸腔。十五、硬膜外神經(jīng)阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（從略）第58頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月附：患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)

患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlledanalgesia，PCA)是依據(jù)1965年Sechzer提出的“鎮(zhèn)痛反饋回路”原理設(shè)計(jì)的PCA系統(tǒng)。即疼痛剌激出現(xiàn)，由患者啟動(dòng)鎮(zhèn)痛控制器(PCA)的給藥統(tǒng)。該系統(tǒng)有一次性手動(dòng)和微電腦輸注泵兩種，由麻醉醫(yī)師設(shè)定給藥劑量和給藥時(shí)間，根據(jù)患者鎮(zhèn)痛需要以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化鎮(zhèn)痛治療。第59頁，課件共6