ICU的腸內(nèi)營養(yǎng)策略

主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)護理及注意事項目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點機械屏障化學屏障免疫屏障生物屏障腸粘膜上皮細胞、缺血、通透性增加腸道菌群sIgA腸的屏障功能目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點指南推薦：

ICU患者應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)重癥患者在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)《中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見》：通常早期EN是指“進入ICU24h或48h內(nèi)”，并且血流動力學穩(wěn)定、無EN禁忌證的情況下開始腸道喂養(yǎng)。

中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點危重患者營養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預后重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)護理及注意事項目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時間-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應用，應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內(nèi)營養(yǎng)目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點長達10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點腸內(nèi)營養(yǎng)的應用指征胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)Q：早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存52%任何感染-28%吻合開裂-47%與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用重癥患者在條件允許情況下，應盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進入ICU24小時或48小時內(nèi)，并且血流動力學穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)護理及注意事項目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(AminoAcid)口服散劑短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(百普系列)EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散劑口服液體劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散劑口服液體劑疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散劑口服液體劑目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進入門靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)(以短肽吸收為主)目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽

(67%)，

其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑吸收及改善營養(yǎng)狀況短肽游離氨基酸整蛋白不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對氮平衡的改善速度(g/day)短肽對氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動物食物中的含氮物質(zhì)絕大部分是蛋白質(zhì)，非蛋白質(zhì)的含氮物質(zhì)含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點百普系列的能量組成BasedoninformationPeptisorbpackageinsert不需脂肪酶與甘油三酯再合成即能吸收減輕胃腸道負擔提供不需脂肪酸中鏈甘油三酯(MCT)50%目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點早期中期后期應激狀態(tài)基本恢復胃腸功能部分恢復，但尚未正常從早期滋養(yǎng)腸道到后期營養(yǎng)達標，

百普力更好的滿足重癥患者胃腸損傷的營養(yǎng)需求應激狀態(tài)逐漸改善胃腸功能開始恢復滋養(yǎng)腸道，有效維護腸屏障胃排空快，降低返流誤吸風險嚴重應激狀態(tài)急性胃腸損傷吸收利用率高，營養(yǎng)改善快早期EN:滋養(yǎng)腸道，逐步增加劑量營養(yǎng)達標目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點百普系列：明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài)****P<0.05術(shù)后第1天術(shù)后第14天營養(yǎng)狀況的變化(g/l)王毅鑫等,中華急診醫(yī)學雜志2004;13(7):462-464.目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點百普系列：快速改善術(shù)后血漿氨基酸水平P<0.05P<0.025血漿氨基酸(umol/L)整蛋白組百普力組ZieglerFetal,Gut1990;31:1277.目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點百普系列：體重減輕明顯少于整蛋白百普系列整蛋白體重減輕程度(kg)P<0.05TiengouLEetal,JPEN2006;30:1-5.目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點百普系列：顯著提高患者免疫能力免疫功能的變化(%)術(shù)后第1天術(shù)后第14天*P<0.05**P<0.01*****王毅鑫等,中華急診醫(yī)學雜志2004;13(7):462-464.目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點百普系列：快速恢復術(shù)后胃腸功能P<0.01開始時間(t/h)對照組百普力組黃海球等,大腸肛門病外科雜志2004;10(2):108-111.目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點百普系列：減少重癥患者住院時間住院時間(天)P<0.05TiengouLEetal,JPEN2006;30:1-5.目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點百普力?：保護腸道屏障結(jié)構(gòu)和功能2、3肽具有獨特的直接刺激粘膜生長作用雙通道高效吸收（短肽+氨基酸)無需消化，直接全部被吸收保護和維護腸粘膜屏障的結(jié)構(gòu)和功能快速補充蛋白質(zhì),促進腸道屏障的恢復直接營養(yǎng)，減輕腸道負擔目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點百普力處方資料

百普力?：1.0Kcal/ml,500ml/瓶

用法：口服或鼻飼從10-20ml/h始泵入，根據(jù)患者的耐受情況，逐漸增加輸注速度2-3天逐漸加至需要量，一般患者2-4瓶/天如果患者耐受較差，則根據(jù)耐受程度、逐步調(diào)整劑量目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點全能營養(yǎng)

健康加素營養(yǎng)全面均衡，能量密度可調(diào)，滿足高代謝需求，減少液體入量ICU目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點100%酪蛋白100%植物脂肪30種維生素、礦物質(zhì)麥芽糖糊精不含乳糖·提供16%能量·100%優(yōu)質(zhì)蛋白，生物利用度高·提供36%能量·中鏈脂肪酸含量占總脂肪酸17.4%，快速供能·足夠的必需脂肪酸·提供48%能量·避免乳糖不耐受引起的腹瀉·不含蔗糖，適合糖尿病病人使用·全面均衡·特有類胡蘿卜素，增加機體抗氧化性·低渣，適合術(shù)前腸道準備目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點一項隨機，單盲研究，共22例參與者，分為酪蛋白組（n=12）和大豆蛋白組（n=10），發(fā)現(xiàn)酪蛋白的生物利用度顯著高于大豆蛋白。LuikingYC.,etal.Caseinandsoyproteinmealsdifferentiallyaffectwhole-bodyandsplanchnicproteinmetabolisminhealthyhumans.JNutr.2005;135(5):1080-7.100%優(yōu)質(zhì)酪蛋白，更高生物利用度目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點VaismanN,etal.Enteralfeedingenrichedwithcarotenoidsnormalizesthecarotenoidstatusandreducesoxidativestressinlong-term.enterallyfedpatients.ClinNutr.2006;25(6):897-905.特有類胡蘿卜素，抗氧化一項隨機、雙盲、對照研究，共納入了51例長期接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療作為單一營養(yǎng)來源的患者，其中26例患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療中補充了類胡蘿卜素（治療組，3mg/1500kcal），其余25例患者未補充類胡蘿卜素（對照組）。觀察3個月，發(fā)現(xiàn)治療組NF-κB水平與對照組相比顯著下降，提示類胡蘿卜素可有效改善患者的氧化應激。目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點能全素推薦使用量與沖調(diào)方法目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預消化配方特殊疾病配方—如：康全力目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)護理及注意事項目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(1)經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)目前三十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(2)胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風險、可在喂養(yǎng)同時進行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)目前三十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風險胃腸造口術(shù)是預測時間>6周?管飼喂養(yǎng)目前三十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點腸內(nèi)營養(yǎng)使用注意事項

EN時床頭抬高30-45°，保持至EN后30分鐘（降低誤吸從10-20ml/h開始，根據(jù)患者的耐受情況，逐漸增加輸注速度如果患者耐受良好，腸內(nèi)營養(yǎng)可在開始之后的48-72小時達到目標量如果患者耐受較差，則根據(jù)耐受程度、