Pilon 骨折的診療和療效評價(jià)

提綱一、定義二、損傷機(jī)制三、臨床診斷及分型四、治療五、臨床難點(diǎn)的處理六、臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)七、小結(jié)目前一頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)一、定義Pilon骨折定義：一般是指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，骨缺損及遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮，常合并有腓骨下段骨折（約75%～85%)和嚴(yán)重軟組織挫傷。占下肢骨折1%，脛骨骨折的3%—10%，臨床處理棘手，并發(fā)癥多，病廢率高，骨科難題。目前二頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)二、損傷機(jī)制高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔。（軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是主要原因）導(dǎo)致Pilon骨折的軸向作用力是高能量暴力，造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)粉碎，軟組織損傷，大部分同時(shí)有腓骨骨折，預(yù)后不佳。（高處墜落、車禍）低能量的扭轉(zhuǎn)暴力，骨折呈螺旋形，關(guān)節(jié)面破壞較輕，干骺端粉碎性骨折及軟組織損傷較小，腓骨骨折不一定發(fā)生，預(yù)后較好。（滑雪或絆腳前摔）目前三頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)受傷時(shí)的位置：跖屈位:脛骨后方骨折塊較大;中立位:垂直軸向暴力使整個(gè)關(guān)節(jié)面破壞或前、后踝為大游離骨塊的“Y”型骨折;背伸位:距骨寬大的前部剛好進(jìn)入踝穴內(nèi)，使脛骨前部和脛骨骨折;外翻位:扭轉(zhuǎn)暴力可使脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨折;內(nèi)翻位:可出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨折;當(dāng)軸向暴力和扭轉(zhuǎn)暴力聯(lián)合作用:踝關(guān)節(jié)可脫位，關(guān)節(jié)面嵌插，同時(shí)，伴有干骺端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)變得極不穩(wěn)定。目前四頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)Maisonneuve骨折目前五頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)目前六頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)三、臨床診斷及分型病史外傷后踝部腫脹、畸形、不能負(fù)重，追問受傷時(shí)的情況來明確受傷機(jī)制影像學(xué)X線片:（1）踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位像;（2）外旋斜位像，可很好地顯示脛骨前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折情況;（3）對側(cè)踝關(guān)節(jié)X線片，既可以排除骨折的存在又可以作為復(fù)位的模型。CT片：能夠很好的顯示骨折的形態(tài)、骨折塊的數(shù)量以及移位的程度，矢狀位和冠狀位重建圖像能夠顯示出事實(shí)上更為復(fù)雜的骨折情況。目前七頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)分型Ⅰ型:累及關(guān)節(jié)面的無移位的裂縫骨折(低能量、非直接損傷的結(jié)果)Ⅱ型:關(guān)節(jié)面有移位但無粉碎的骨折Ⅲ型:累及干骺端和關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折(高能量、直接軸向壓縮損傷)

Ruedi-Allgower分型目前八頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)AO-OTA分型（3型）A：脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折（依干骺端的粉碎程度）A1：單純骨折；A2：粉碎骨折；A3嚴(yán)重粉碎骨折B：部分的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，部分關(guān)節(jié)面與脛骨干保持連續(xù)（依關(guān)節(jié)面的粉碎程度和損傷程度）B1：無移位骨折；B2：完全移位骨折；B3：主要骨折線位于冠狀面，產(chǎn)生后踝的劈裂骨折C：累及關(guān)節(jié)面的完全干骺端骨折（依脛骨干骺端和關(guān)節(jié)面的粉碎程度）C1：無粉碎和壓縮的單純骨折；C2：干骺端有粉碎和壓縮但關(guān)節(jié)面為單純的骨折；C3：干骺端和關(guān)節(jié)面完全粉碎和壓縮的骨折。目前九頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)《骨與關(guān)節(jié)損傷》：AO分型事實(shí)上已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了Pilon骨折的范疇，因?yàn)橹挥蠦3型與C型屬波及負(fù)重關(guān)節(jié)面與干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，而A、B1、B2型則不屬于Pilon骨折。對PILON骨折的完整理解包括三方面：脛骨干骺端、踝關(guān)節(jié)面以及周圍的軟組織目前十頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)軟組織損傷的分類——

Tscherne–Gotzen分類

閉合性骨折被分為0度到3度：0度：幾乎無軟組織損傷；1度：非直接損傷，有表皮剝脫伴局部皮膚或肌肉的挫傷；2度：直接損傷，有深部組織污染性的挫傷或非直接損傷伴嚴(yán)重的張力性水泡和腫脹，即將發(fā)生骨筋膜間隔區(qū)綜合征；3度：直接損傷，有皮膚廣泛的挫傷或擠壓傷或肌肉的毀損傷、血管損傷或骨筋膜間隔區(qū)綜合征。目前十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)開放性骨折被分為1度到4度1度皮膚被自內(nèi)向外的骨折端刺破，幾乎沒有擦傷2度任何類型的皮膚裂傷伴有局限性的皮膚或軟組織挫傷和中等度的污染3度軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的骨折，常合并主要的血管或神經(jīng)損傷。伴有肢體缺血的所有類型的骨折和嚴(yán)重的粉碎性骨折、以及伴有骨筋膜室綜合征的骨折均屬此類4度

遠(yuǎn)端肢體的大部離斷和完全離斷（指所有重要的解剖結(jié)構(gòu)完全分離，特別是主要的血管完全離斷，造成肢體完全缺血），保留的軟組織不超過肢體周徑的1/4（任何類型的血管重建均屬于3度）目前十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)另一廣泛使用軟組織損傷程度的評分系統(tǒng)是Gustilo-Anderson分類目前使用的改良的Gustilo-Anderson分類系統(tǒng)是根據(jù)創(chuàng)口的大小、是否存在有骨折周圍軟組織的損傷、骨膜的剝脫、血管的損傷來判斷預(yù)后，Ⅰ度：損傷為開放性骨折，創(chuàng)口清潔，長度小于1cm；Ⅱ度：損傷為創(chuàng)口裂傷長度大于1cm，但沒有廣泛的軟組織損傷、皮膚撕脫；ⅢA：損傷為開放性骨折有廣泛的軟組織撕脫但骨質(zhì)有足夠的軟組織覆蓋，或是由高能量損傷導(dǎo)致的開放性骨質(zhì)而不論創(chuàng)口的大小，這一類型包括部分或嚴(yán)重的粉碎性骨質(zhì)，即使只有1cm長的創(chuàng)口；IIIB：損傷為開放性骨折有廣泛的軟組織缺損伴有骨膜剝脫和骨質(zhì)暴露，污染嚴(yán)重；IIIC：損傷為開放性骨折伴有動脈損傷需要手術(shù)修補(bǔ)，而不論軟組織創(chuàng)口的大小。AO-ASIF仿照Tscherne–Gotzen評分系統(tǒng)提出了自己的評分系統(tǒng)，這一評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)了閉合和開放性損傷、肌肉肌腱損傷和神經(jīng)血管損傷，較為復(fù)雜。目前十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)四、治療進(jìn)展史最初，手術(shù)治療的結(jié)果不理想，被認(rèn)為是不宜手術(shù)治療的損傷之一，其實(shí)難度不在骨折本身，而在于軟組織的損傷，并未認(rèn)清軟組織損傷的嚴(yán)重程度；1959年，Jergesen：運(yùn)用石膏外固定；1964年，Leach等：腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定，脛骨：不做外科處理；1969年：Rüedi和Allg?wer：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，74％良好；近10年來，采用外固定治療復(fù)雜的Pilon骨折；近5年來，復(fù)雜的Pilon骨折逐漸采用聯(lián)合外固定的有限內(nèi)固定術(shù)治療；近這一、二年，采用微創(chuàng)技術(shù)治療Pilon骨折的報(bào)道逐漸增多。目前十四頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)理念的變遷Ruedi-AllgowerAO/ASIF原則

Wyrsch現(xiàn)代理念生物學(xué)固定原則腓骨長度的恢復(fù)和解剖復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位干骺端骨缺損的松質(zhì)骨植骨脛骨支持鋼板內(nèi)固定和踝關(guān)節(jié)早期活動有限內(nèi)固定與外固定架相結(jié)合注意軟組織的保護(hù)與處理骨折復(fù)位固定分步進(jìn)行和延期ORIF強(qiáng)調(diào)細(xì)致的軟組織暴露骨折塊的有限剝離、間接復(fù)位技術(shù)穩(wěn)定固定后早期活動和晚期負(fù)重目前十五頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)治療目標(biāo)保護(hù)(preserve)骨和軟組織活力進(jìn)行(perform)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位提供(provide)滿足踝關(guān)節(jié)早期活動的固定BlauthM,etal.Surgicaloptionsforthetreatmentofseveretibialpilonfractures:astudyofthreetechniques.JOrthopTrauma.2001,15(3):153-60.“3P”原則Wartson目前十六頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)治療手段保守治療1．適應(yīng)證：a骨折移位不明顯或關(guān)節(jié)囊保持完整、無明顯移位，關(guān)節(jié)面保持正常解剖的粉碎性骨折；b全身情況較差的患者2．方法：跟骨牽引，石膏托和夾板外固定

嚴(yán)重?fù)p傷者，雖手法或手術(shù)復(fù)位達(dá)到良好的復(fù)位，但因有骨、軟骨缺血壞死，踝關(guān)節(jié)退行性變和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率很高目前十七頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)治療手段骨折移位明顯或嵌插、缺損，手法復(fù)位困難，伴有血管神經(jīng)損傷，軸向?qū)€不良，關(guān)節(jié)間隙改變>2mm均行手術(shù)治療手術(shù)治療早期手術(shù)延期切開復(fù)位內(nèi)固定外固定聯(lián)合外固定的有限內(nèi)固定微創(chuàng)固定指征目前十八頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)立即手術(shù)：低能量損傷的骨折，軟組織損傷輕。但難以判斷者，謹(jǐn)慎的方法是創(chuàng)傷后七至十天再行手術(shù)治療。延期：高能量損傷的骨折，老年人由于基礎(chǔ)病多、重?！豆桥c關(guān)節(jié)損傷》：除非軟組織條件差的閉合骨折需行延期手術(shù)外，一般應(yīng)于傷后八至十小時(shí)內(nèi)，早期手術(shù)有利于骨折復(fù)位。目前十九頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備1、影像學(xué)資料：X光、CT；2、確定骨折的類型；3、排除其它部位的骨折及內(nèi)臟損傷；4、評估軟組織的損傷程度。目前二十頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)手術(shù)入路1、后外側(cè)和前內(nèi)側(cè)雙入路（脛腓骨雙骨折，脛骨前唇復(fù)雜骨折）；2、單一的后外側(cè)入路（脛腓骨雙骨折，脛骨后唇復(fù)雜雜骨折）；3、單一的前外側(cè)入路（C3型pilon骨折）；不適合腓骨骨折需要固定者，延期切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)和聯(lián)合外固定的有限內(nèi)固定時(shí)仍可采用4、后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)入路（脛腓骨雙骨折，對脛骨前唇骨折效果差）先外側(cè)入路固定腓骨，后后內(nèi)側(cè)入路固定脛骨軟組織感染、壞死和骨髓炎需俯臥位，對脛骨前唇復(fù)位差目前二十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)早期手術(shù)適應(yīng)征：（1）Rüedi-Allg?werⅠ、Ⅱ型骨折或AO-ASIF分型中的A、B、C1、C2型骨折。（2）閉合性軟組織損傷必須為Tscherne–Gotzen分級0度或1度，開放性損傷必須為Tscherne–Gotzen分級1度。

方法：（1）切開復(fù)位腓骨并做內(nèi)固定，可作參照以恢復(fù)脛骨的長度。（2）解剖復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，重點(diǎn)復(fù)位內(nèi)踝、前外側(cè)骨折塊和后唇骨塊三個(gè)主要骨折塊，并以松質(zhì)骨螺釘固定。（3）植骨：用髂脊松質(zhì)骨移植于脛骨干骺端骨缺損處，可以支撐關(guān)節(jié)面，填充空腔、刺激成骨、促進(jìn)骨折愈合。（4）鋼板固定脛骨內(nèi)側(cè)。目前二十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)早期手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：有利于解剖復(fù)位，骨折線清晰，復(fù)位準(zhǔn)確性較高，患者住院時(shí)間短。缺點(diǎn)：易感染、皮膚壞死、骨髓炎注意事項(xiàng)

（1）合適的手術(shù)入路，盡量保護(hù)軟組織；（2）選后外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路、后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)入路時(shí)，兩切口之間的距離要大于7cm。目前二十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)延期切開復(fù)位內(nèi)固定適應(yīng)征早期ORIF不能解決的軟組織損傷為Tscherne–Gotzen分級2度或3度（閉合性、開放性損傷）方法

（1）24小時(shí)內(nèi):腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定。（螺釘或1/3管狀鋼板固定，累及骨干可行3.5mmLC-DCP鋼板

）（2）用跨越踝關(guān)節(jié)三角外固定支架固定脛骨，通過韌帶整復(fù)術(shù)來復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)骨折塊和后踝骨折塊（3）軟組織狀況改善和腫脹消退（通常為10-21天）：脛骨的切開復(fù)位內(nèi)固定（三葉草鋼板和1/3管狀鋼板）固定脛骨內(nèi)側(cè)以支撐脛骨干骺端內(nèi)側(cè)柱。目前二十四頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：（1）軟組織的修復(fù)：第一階段腓骨的解剖復(fù)位，恢復(fù)脛骨長度，促進(jìn)下肢靜脈回流，減少軟組織腫脹；（2）脛骨的直視下解剖復(fù)位；（3）術(shù)后效果：踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動、疼痛較其早期ORIF和單純的跨越踝關(guān)節(jié)微創(chuàng)外固定術(shù)為優(yōu)。缺點(diǎn)：（1）第二階段直視復(fù)位，軟組織剝離較多；（2）骨折長時(shí)間后再進(jìn)行解剖復(fù)位對操作者的技術(shù)要求更高。目前二十五頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)注意事項(xiàng)

（1）選擇合適的內(nèi)固定材料；

（2）皮膚起皺和張力性水泡的治愈是軟組織狀況改善的標(biāo)志；

（3）術(shù)前應(yīng)仔細(xì)計(jì)算腓骨切口和以后脛骨手術(shù)的切口，兩切口的距離要大于7cm。目前二十六頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)目前二十七頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)外固定適應(yīng)征（1）嚴(yán)重的粉碎骨折不能行內(nèi)固定重建關(guān)節(jié)面和復(fù)位；（2）伴有嚴(yán)重的軟組織損傷不允許行切開復(fù)位者；（3）伴脛骨干骨折者。Banerjee等人提出用急診外固定術(shù)來治療閉合性Pilon骨折。其適應(yīng)征為：（1）受傷時(shí)間超過12小時(shí)，不宜手術(shù)治療的患者；（2）多發(fā)性創(chuàng)傷不宜立即手術(shù)治療的患者；（3）軟組織創(chuàng)傷嚴(yán)重，出現(xiàn)腫脹或張力性水泡。禁忌征：（1）同側(cè)跟骨和脛骨近端骨折；（2）廣泛的軟組織損傷伴有釘?shù)啦课坏能浗M織感染；（3）將發(fā)生骨筋膜室綜合征等。目前二十八頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)（1）傳統(tǒng)的單側(cè)外固定

跨越踝關(guān)節(jié)，螺釘一般固定于跟骨或距骨，與骨干的另一螺釘以螺桿相連，通過外固定支架獨(dú)特的牽開作用，肌腱、韌帶及軟組織可使骨折更好地復(fù)位，即韌帶整復(fù)術(shù)來復(fù)位骨折。

優(yōu)點(diǎn)為不切開、破壞骨折處的軟組織和骨折部位皮下沒有植入物，理論上在治療開放性骨折和閉合性骨折伴軟組織損傷時(shí)創(chuàng)面的并發(fā)癥和感染的發(fā)生率較低。

缺點(diǎn)：如果伴有跟骨骨折，這一固定方法就十分困難。目前二十九頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)有限的內(nèi)固定目前三十頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)術(shù)前術(shù)后/bbs/thread/10325098?keywords=pilon外固定#10325098目前三十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)/bbs/thread/991961?keywords=pilon外固定#991961目前三十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)Stryker三維外固定支架目前三十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)（2）關(guān)節(jié)外固定將特別設(shè)計(jì)的外固定器固定于脛骨遠(yuǎn)端和踝關(guān)節(jié)，并允許踝關(guān)節(jié)運(yùn)動。（高度粉碎、關(guān)節(jié)難以解剖重建的C2型骨折）優(yōu)點(diǎn)為幾乎適合所有的Pilon骨折、操作簡單和能夠保留踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動，不產(chǎn)生術(shù)后的關(guān)節(jié)僵硬。缺點(diǎn)：外固定支架的螺釘容易斷裂。目前三十四頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)由位于干骺端可透射線的半環(huán)（開口向前，允許踝關(guān)節(jié)背伸）和張力帶鋼絲通過滑桿和Schantz螺釘聯(lián)結(jié)于脛骨骨干，像單側(cè)外固定一樣，混合外固定能保護(hù)軟組織和跨越骨干處的骨折線。適用于Pilon骨折伴有骨缺損、軟組織缺損的患者。優(yōu)點(diǎn)為外固定支架并不固定脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，在理論上能夠減少這兩個(gè)關(guān)節(jié)的僵硬；張力帶鋼絲能夠固定小的骨折碎片。混合外固定既保護(hù)了軟組織，又固定了骨折端，能夠使患者早期活動、負(fù)重，促進(jìn)骨折愈合。缺點(diǎn)為對于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折和Pilon骨折伴有脛距關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)，張力帶鋼絲并不能提供足夠的固定強(qiáng)度；而且在置入張力帶鋼絲時(shí)，有可能損傷神經(jīng)、血管和肌腱。對于這一方法的效果仍然有爭論。3）混合外固定目前三十五頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)注意事項(xiàng)（1）外固定最主要的術(shù)后并發(fā)癥為釘?shù)栏腥?。有些?yán)重感染或創(chuàng)面壞死需要再次手術(shù)徹底清創(chuàng)、植皮或皮瓣覆蓋。（2）對于干骺端的骨缺損，一般需要進(jìn)行骨移植，據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約25％-60％Pilon骨折需要進(jìn)行骨移植。目前三十六頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)目前仍存在的問題腓骨是否需要切開復(fù)位內(nèi)固定提倡者：增加了生物力學(xué)上的穩(wěn)定、有助于前外側(cè)關(guān)節(jié)骨塊的復(fù)位、恢復(fù)了脛骨的長度和力線。不主張者：手術(shù)時(shí)間長、增加并發(fā)癥的發(fā)生率、若感染需要再次手術(shù)拆除固定器械、腓骨鋼板限制了外固定器的動力，如果干骺端的骨缺損沒有進(jìn)行骨移植，將導(dǎo)致骨折的延遲愈合和內(nèi)翻畸形愈合，并且有些Pilon骨折的腓骨固定非常困難，腓骨復(fù)位固定不良將影響脛骨的復(fù)位。目前尚無證據(jù)支持和否定Pilon骨折行外固定時(shí)是否需要進(jìn)行腓骨鋼板固定，腓骨固定的風(fēng)險(xiǎn)和益處需要根據(jù)不同病例的實(shí)際情況具體決定。目前三十七頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)聯(lián)合外固定的有限內(nèi)固定近年來流行.適應(yīng)征：開放性或閉合性的高能量損傷伴軟組織條件不良的Rüedi－Allg?werⅡ、Ⅲ型（AO分型中B3、C3型）。方法（1）小切口對腓骨復(fù)位、內(nèi)固定，直視下對關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，盡可能使骨折塊與骨膜和關(guān)節(jié)囊相連；（2）脛骨干骺端的復(fù)位與固定則依靠各種外固定器械，如跨越踝關(guān)節(jié)的外固定器等。目前三十八頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：（1）有利于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位與固定，有利于骨折端的對位對線與穩(wěn)定；（2）手術(shù)操作簡單、安全，有利于創(chuàng)面與骨折愈合；（3）利用外固定支架獨(dú)特的牽開作用，肌腱、韌帶及軟組織可使骨折更好地復(fù)位，即韌帶整復(fù)術(shù);（4）早期活動，2-4周后定期放松外固定遠(yuǎn)端向關(guān)節(jié)以活動踝關(guān)節(jié)，減少晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率；（5）超關(guān)節(jié)功能位固定2-4周也有利于關(guān)節(jié)囊及韌帶的功能重建，防止晚期不穩(wěn)。缺點(diǎn)：（1）釘?shù)栏腥?；?）未對脛骨干骺端進(jìn)行植骨和內(nèi)固定可能使愈合時(shí)間延長；（3）對于高能量損傷、壓縮型的Pilon骨折有聯(lián)合外固定的有限內(nèi)固定和延期切開復(fù)位內(nèi)固定（較為牢固）兩種方法可供選擇。注意事項(xiàng)（1）應(yīng)注意無菌操作，防止釘?shù)栏腥荆唬?）固定腓骨后應(yīng)注意下肢力線，防止出現(xiàn)內(nèi)翻畸形。目前三十九頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)目前四十頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)III型骨折目前四十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)目前四十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)目前四十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)微創(chuàng)固定適應(yīng)征（1）閉合復(fù)位后經(jīng)皮空心螺釘固定：低能量損傷導(dǎo)致的無粉碎、無移位的Pilon骨折（Rüedi-Allg?wer分型中Ⅰ、Ⅱ型,AO分型中C1型）；（2）有限切開復(fù)位微創(chuàng)鋼板固定：高能量損傷導(dǎo)致的嚴(yán)重粉碎的Pilon骨折；（3）聯(lián)合Ilizarov外固定支架的微創(chuàng)內(nèi)固定：復(fù)雜的AOC2和C3型Pilon骨折伴有軟組織損傷的有效方法。目前四十四頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)關(guān)于MIPPO技術(shù)方法：在X線監(jiān)視下對骨折進(jìn)行手法復(fù)位，接骨板置于脛骨內(nèi)側(cè)面骨膜外，不剝離脛骨的內(nèi)、后側(cè)面的軟組織和骨膜、同時(shí)螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定。適應(yīng)證：有明顯骨折塊的I型骨折和粉碎不嚴(yán)重且內(nèi)側(cè)軟組織完好的II型骨折。目前四十五頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)固定具有創(chuàng)口損傷小、操作簡單；缺點(diǎn)：治療的適應(yīng)征較窄、對外科醫(yī)師的技術(shù)要求較高、需要足夠的經(jīng)驗(yàn)以及片面追求微創(chuàng)導(dǎo)致的骨折復(fù)位不佳等。注意事項(xiàng)（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)征，選擇合適的內(nèi)固定材料；（2）鋼板長度的選擇根據(jù)骨折延伸至近端的程度而定，一般至少需固定脛骨骨干4孔螺釘。目前四十六頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)五.臨床難點(diǎn)失誤并發(fā)癥正確的術(shù)前計(jì)劃，但術(shù)中未堅(jiān)持不正確的重建致畸形、不愈合、骨關(guān)節(jié)炎錯(cuò)誤的時(shí)間：創(chuàng)傷后手術(shù)太早創(chuàng)面愈合問題（皮膚壞死和感染）腓骨重建的錯(cuò)誤（太短、旋轉(zhuǎn)、軸線偏移）畸形（外翻、內(nèi)翻），阻止脛骨的復(fù)位持續(xù)的骨折關(guān)節(jié)內(nèi)移位（間隙大于2mm，臺階大于1mm）關(guān)節(jié)面不平整，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎干骺端骨缺損未充分植骨關(guān)節(jié)面二期塌陷，延遲愈合部分或全部負(fù)重過早，病人不配合內(nèi)植物松動和/或失去固定，畸形和（或）不愈合主要失誤及所致的并發(fā)癥目前四十七頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)合并軟組織缺損的Pilon骨折處理祝少博等，外固定架聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)位治療合并軟組織缺損的Pilon骨折，中華顯微外科雜志，2006,6(29):422-425臨床難點(diǎn)目前四十八頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)開放性Pilon骨折的I期處理開放性脛骨Pilon骨折I期行徹底清創(chuàng)復(fù)位骨折內(nèi)固定及I期皮瓣修復(fù)能有效減少并發(fā)癥,降低感染率,獲得滿意的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)皮膚無明顯缺失者,盡量無張力縫合;縫合困難者,作局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋骨折端并游離植皮;損傷嚴(yán)重、缺損較多者,作小腿局部島狀轉(zhuǎn)移皮瓣或腹直肌游離皮瓣覆蓋廖前德，翁曉軍等，開放性脛骨Pilon骨折I期處理的臨床分析，中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009,34(10):1003-1007臨床難點(diǎn)目前四十九頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)Pilon骨折不愈合的預(yù)防臨床難點(diǎn)徐衛(wèi)國等，經(jīng)腓骨固定脛骨結(jié)合踝關(guān)節(jié)支架治療Pilon骨折不愈合，中國矯形外科雜志，2007,15(20):1540-1542后外側(cè)入路有相對豐富的肌肉組織覆蓋,血運(yùn)豐富,軟組織并發(fā)癥少,即使出現(xiàn)傷口周圍組織感染、壞死等,通過換藥就能使傷口愈合通過一個(gè)切口可同時(shí)顯露脛骨和腓骨,減少軟組織的進(jìn)一步損傷;骨缺損時(shí)骨缺損時(shí)注意植骨目前五十頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)六、療效評價(jià)1、放射學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1965年，Burwell和Charnley提出放射學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這一標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)評價(jià)了內(nèi)外踝的移位程度，簡單并易于操作。適用于保守治療、手法復(fù)位時(shí)。目前五十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)Pilon骨折復(fù)位的Burwell-Charnley放射學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

等級（Rating）標(biāo)準(zhǔn)（Criteria）解剖復(fù)位（Anatomic）內(nèi)外踝無側(cè)方移位、成角移位，縱向分離后踝向近側(cè)移位<2mm，與嵌插<1mm，無距骨移位復(fù)位一般（Fair）內(nèi)外踝無側(cè)方移位、成角移位，外踝前后方向移位在2-5mm，后踝向近側(cè)移位

2-5mm，無距骨移位復(fù)位差（Poor）任何內(nèi)外踝側(cè)方移位、外踝前后方向移位＞5mm，或后踝移位＞5mm，有距骨的移位目前五十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)1986年、1993年學(xué)者對評價(jià)方案進(jìn)行了改良。術(shù)中透視并不能準(zhǔn)確反映踝關(guān)節(jié)穹隆部的復(fù)位，前后位的透視只能較好地反映踝關(guān)節(jié)前部的復(fù)位狀況，對關(guān)節(jié)后部的復(fù)位狀況則反映較差。所以，不能單靠放射學(xué)表現(xiàn)來評價(jià)Pilon骨折的療效，根據(jù)臨床表現(xiàn)來評價(jià)Pilon骨折的療效更有價(jià)值。目前五十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)2、臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)目前，針對Pilon骨折使用較為廣泛的臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是1984年Olerud和Molander提出的主觀評分標(biāo)準(zhǔn)，這一標(biāo)準(zhǔn)滿分為100分目前五十四頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)參數(shù)程度分值1.疼痛無25

行走于坡地時(shí)出現(xiàn)疼痛20

戶外平地行走時(shí)出現(xiàn)疼痛10

戶內(nèi)行走時(shí)出現(xiàn)疼痛5

持續(xù)持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛02.關(guān)節(jié)僵硬無有03.腫脹無10

僅在夜間出現(xiàn)5

持續(xù)性腫脹04.攀梯無影響10

受限5

不能攀梯05.奔跑能夠5

不能06.下蹲能夠5

不能07.跳躍能夠5

不能0目前五十五頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點(diǎn)參數(shù)程度分值8.行走支撐不需要10

需要軟的綁腿5

手杖或腋杖0日常生活和工作與受傷前一樣20

節(jié)奏變慢15

改變?yōu)檩p松工作10

工作能力嚴(yán)重受