NEC新生兒壞死性小腸結腸炎

NEC新生兒壞死性小腸結腸炎目前一頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點內容定義/發(fā)病特點危險因素/發(fā)病機制病理特點/臨床表現(xiàn)預防/治療預后目前二頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點定義NEC（necrotizingenterocolitis）一種獲得性的新生兒腸功能紊亂，是由于發(fā)育不全的腸壁受到血管、黏膜、代謝以及其他未知因素聯(lián)合作用的刺激，導致嚴重腸損傷的終末期表現(xiàn)。目前三頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點發(fā)病率其發(fā)病率達0.72‰-2.10‰，住院病死率達16％～20％。在重癥NEC、極低出生體質量兒(VLBWI)以及需要手術治療的NEC患者中病死率更高。PaediatrPerinatEpidemiol，2006，20(6)：498—506．目前四頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點目前五頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點目前六頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點目前七頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點發(fā)病特點無季節(jié)、地區(qū)、黑、白、男、女差異體重越低，發(fā)病率高、死亡率高足月兒與早產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)不同胎齡越小發(fā)病率越高，發(fā)病時間越晚可散發(fā)，但NICU有流行性趨勢目前八頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點危險因素遺傳易感性早產(chǎn)

/低出生體重腸道菌群失衡感染腸內喂養(yǎng)方式藥物圍產(chǎn)期窒息、缺氧其他交換輸血IUGRPDA臍插管術中華兒科雜志，2013，51（5）：340-344目前九頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點發(fā)病機制保護機制谷氨酰胺/精氨酸腸道微生物損傷機制早產(chǎn)及喂養(yǎng)不當炎癥介質缺氧缺血目前十頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點炎癥因子風暴腸腔內容物致病菌益生菌上皮血管喂養(yǎng)發(fā)病機制感染：菌群失調缺血缺氧性損傷腸功能異常：早產(chǎn)兒目前十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點喂養(yǎng)多數(shù)患者NEC發(fā)生在已經(jīng)開始腸道喂養(yǎng)，并且喂養(yǎng)量逐漸增加的時候早產(chǎn)兒延遲喂養(yǎng)沒有保護性作用喂養(yǎng)量增加速度與NEC的發(fā)生無明確關系人工喂養(yǎng)發(fā)病率比母乳喂養(yǎng)高6倍，比人工加部分母乳高3倍。捐獻奶和母乳沒區(qū)別母乳喂養(yǎng)具有一定的保護作用：SIgA，溶菌酶、巨噬細胞，寡聚糖，PAF水解酶目前十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點感染正常菌群受損、致病菌直接感染/定植梭狀芽孢桿菌：C型產(chǎn)氣-耐熱大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌NICU的VLBW菌群失調和異常定植原因廣譜抗菌素和延遲腸道喂養(yǎng)NEC患兒僅1/3血培養(yǎng)陽性胎齡越小，定植細菌耐藥率高、耐藥譜廣具有流行性，但病原至今未明目前十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點腸功能異常－早產(chǎn)兒不成熟腸道黏膜細胞缺乏抗氧化機制易受損分泌胃液及胰液的能力降低，細菌易繁殖杯狀細胞分泌粘液能力不足，腸上皮間的連接松馳，易產(chǎn)生細菌移位腸蠕動慢，有利于細菌在胃腸道內繁殖炎癥因子刺激下更易產(chǎn)生炎癥反應先天性發(fā)育異常：巨結腸、旋轉不良等目前十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點腸壁損傷缺血缺氧性損傷宮內胎盤血流減少、生后缺血缺氧等情況引起血液重新分布，腸管血液供應減少，可達正常情況下的35%~50%。腸壁肌肉缺血痙攣，加重缺血性損傷。腸道粘液分泌減少，屏障作用削弱，損傷加重。實驗研究顯示單純缺氧與NEC無關。目前十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點NEC相關細胞因子促進抑制炎性因子TNF-aIL-1raIFN-rIL-10IL-1bIL-11IL-6TGF-bIL-8IL-18血管機制PAFPAF水解酶NOSNO其他MMP、SCFAs糖皮質激素目前十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點病理特點特征：彌漫型或斑點性腸壁壞死或腸壁內積氣，病變范圍不一。最易受累部位：回腸末端和結腸。鏡下：凝固性壞死，黏膜下層彌漫性出血壞死，肌肉層斷裂或壞死，嚴重者出現(xiàn)壞死性穿孔，臨床DIC時，腸壁血管內可見微血栓。目前十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點正常腸黏膜NEC腸黏膜目前十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)輔助檢查實驗室檢查臨床分期目前十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點臨床表現(xiàn)－全身呼吸暫?；蚝粑щy

少哭、少動、昏睡

體溫不穩(wěn)定

“不對勁”酸中毒（代謝性或呼吸性）

血糖不穩(wěn)定

灌注不足或休克

彌漫的血管內凝血（DIC）

非特異性目前二十頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點腸梗阻表現(xiàn)：腹脹、嘔吐出現(xiàn)最早腹脹，70%病例最常見的早期體征胃排空延遲，胃內容物潴留，喂養(yǎng)不耐受胃液和膽汁引流量增多，可見于2/3的病例腹部觸痛，腹圍增加，腸型，腸鳴音消失潛血便或肉眼可見的便血大便性狀改變或腹瀉腹部團塊、腹壁紅斑臨床表現(xiàn)－胃腸道目前二十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點目前二十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點LAB檢查血、便常規(guī)、血氣分析、血培養(yǎng)血小板、CRP水平反映病程進展情況監(jiān)測細胞因子的水平：判斷NEC嚴重度早期診斷困難腸道脂肪酸結合蛋白（I-FABP）肝脂肪酸結合蛋白（L-FABP）B-葡萄糖苷酶（CBG）目前二十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點特殊檢查X-ray胃腸道動力性腸梗阻：早期表現(xiàn)胃腸壁積氣：特征性表現(xiàn)氣腹：腸穿孔MRIB超目前二十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點臨床分期Bell臨床分期：III期/6期.WalshMC.PadiatrClinNorthAm,1986,33:179—201目前二十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點I期A：可疑NEC全身癥狀是非特異性的，包括：呼吸暫停、心動過緩、嗜睡、體溫不穩(wěn)。胃腸道：胃儲留、糞OB（+）。X線檢查：正常或非特異性。腸道充氣分布不均勻部分腸管呈管狀擴張部分細小痙攣且腸壁增厚模糊I期B：臨床NEC，同上，+鮮血便臨床分期－I期目前二十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點→↖目前二十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點輕度NEC全身癥狀類似于一期胃腸道：腹脹明顯，可伴有或無觸痛，腸鳴音消失，肉眼可見的血便。X線檢查：腸梗阻，伴局灶性腸壁積氣。立位或水平側臥腸腔內有液氣平面特征性表現(xiàn)：囊樣積氣-泡沫狀透亮影，雙軌征、細條狀、或環(huán)狀透亮影胃壁和結腸壁也可見積氣臨床分期－II期A目前二十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點↗↖↙↖↘←↗↖↗↖目前二十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點中度NEC全身癥狀：輕度酸中毒、血小板減少。胃腸道：腹壁水腫，觸痛，可伴有或無腫塊。X線檢查：廣泛性腹膜炎，早期腹水，可見肝內門靜脈積氣。門靜脈積氣：樹枝樣充氣影，從肝門向周圍伸展。臨床分期－II期B目前三十頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點↖↗↗↗↗↗↗↖目前三十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點進展期NEC全身癥狀：呼吸性和代謝性酸中毒，呼吸暫停需輔助通氣，血壓下降或不穩(wěn)，尿量減少，白細胞減少，DIC。胃腸道：廣泛性腹壁水腫，紅斑，硬結。X線檢查：腹水明顯，可能有持續(xù)性固定腸袢，不伴有腸穿孔。腸壞死、穿孔前兆：腸管充氣擴張固定、腸壁或門靜脈積氣、腸腔內外液平趨向等高。臨床分期－III期A目前三十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點↗↖目前三十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點進展期NEC全身癥狀：生命征和實驗室指標惡化，休克，電解質紊亂。胃腸道表現(xiàn)為腹壁緊張、變色和腹水。X線檢查：腸氣消失，腸穿孔?？梢姼贡谙滦A點狀透亮影，及倒三角形透亮影腹部水平側位片有助診斷穿孔。臨床分期－III期B目前三十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點↗目前三十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點目前三十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點超聲的診斷價值中華超聲影像學雜志，2012，21(7):633-634目前三十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點NEC的預防尋找遺傳易感性靶點預防早產(chǎn)避免和糾正腸道菌群失衡積極防治感染正確腸內喂養(yǎng)避免或正確使用容易發(fā)生NEC的藥物防治圍生期窒息嚴格掌握早產(chǎn)兒輸血指征目前三十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點預防性應用益生菌CochraneDatabaseSystRev2014目前三十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點母乳喂養(yǎng)與配方奶CochraneDatabaseSystRev2007目前四十頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點母乳喂養(yǎng)與配方奶JPediatr2013;163:1592-5.目前四十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點腸內喂養(yǎng)與NECCochraneDatabaseSystRev2013目前四十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點積極防治感染早期敗血癥與NEC發(fā)生有關(P=0.004)，敗血癥休克患兒有50％發(fā)生NEC。JournalofPerinatology(2007)27,437–443晚期敗血癥是NEC發(fā)生的危險因素(OR=5.38,95％CI2.86~10.14,P=0.000)。JPediatrGastroenternlNutr,2008,47:206—210．對14項病例對照研究進行的Meta分析(624例)也顯示，敗血癥與NEC發(fā)生有關(OR=4.94,95％CI中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2010，4：563-567．目前四十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點容易發(fā)生NEC的藥物丙球雷尼替丁消炎痛目前四十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點嚴格掌握早產(chǎn)兒輸血指征晚期NEC(出生4周后發(fā)生)相比早期NEC與輸血史關系更為密切(OR=6.7，95％CI1.5～31.2，P=0.02)。

JPediatr2010;157:972-8回顧性隊列研究(2311例)顯示，輸注濃縮紅細胞會增加極低出生體重兒NEC發(fā)生風險(OR=2.3,95％CI1.2～4.2)。Pediatrics2011;127;6351：2配對病例對照研究(111例)也顯示，早產(chǎn)兒輸血后48h內患NEC風險增加(OR=5.55,95％CI1.98～15.59，P=0.001)。

JPerinatol.2011March;31(3):176–182.Meta分析顯示，輸血后48h內是NEC的危險因素，輸血相關的NEC病死率更高。Pediatrics2012;129;529目前四十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點治療基本處理分期處理手術方法目前四十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點基本原則密切監(jiān)護：生命體征和觀察腹部情況，監(jiān)測血常規(guī)、生化、血氣分析、CRP等，動態(tài)隨訪腹部x線平片，血小板下降和CRP升高是病情惡化的主要指標。改善循環(huán)狀況：血壓、四肢循環(huán)、尿量加強抗感染治療禁食時間：一旦懷疑NEC，應立即停止腸內喂養(yǎng)，禁食時間一般1周左右，但要根據(jù)具體情況而定。外科手術治療目前四十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點治療－I期按照上述基本處理方法。若培養(yǎng)陰性，新生兒臨床表現(xiàn)改善，3天后可?？股?，開始喂養(yǎng)。目前四十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點治療－II期一般處理：抗生素用10天。禁食2周，經(jīng)口喂養(yǎng)必須在X線檢查證實腸壁積氣消失后7～10天。全靜脈營養(yǎng)：熱卡需達到≥90～110cal/kg/d，一直應用到腸道喂養(yǎng)建立。給氧：若動脈血氣或SpO2提示低氧血癥應給氧。嚴重血小板減少，可補充血小板。酸中毒：若持續(xù)進展，應予NaHCO3，機械通氣。低劑量多巴胺(2～4ug/kg/min)改善腸壁血流量。需外科會診。目前四十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點治療－III期一般處理：同基本處理方法。同二期處理方法。呼吸支持：根據(jù)血氣分析和臨床狀況而定。血壓支持：包括補充異常損失液體量，膠體液，正性肌力收縮藥，如多巴胺。以保證平均血壓在正常范圍和尿量1~3ml/kg/hr。目前五十頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點治療－手術手術指征：腸穿孔、靜脈氣體及腹腔穿刺陽性手術方式：無統(tǒng)一標準剖腹探查、腸造瘺、I期吻合VLBW合并穿孔、不能耐受手術：腹膜引流，存活率82％嚴重并發(fā)癥－短腸綜合征腹膜引流目前五十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點X線對于NEC嚴重程度的預判AJR2009;193:1408–1413目前五十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點評分越高病情越嚴重，評分>17分，提示已發(fā)生腸壞死，需要手術治療。通過腹部x線評分量表，將腹部x線表現(xiàn)選一步細化和量化，有助于判斷NEC的嚴重程度。0分腸腔充氣正常1分腸腔輕度擴張2分腸腔中度擴張或正常充氣伴有糞便樣球狀透明影3