小兒腹腔鏡麻醉的相關(guān)問題

目前一頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點目前二頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點ACASE目前三頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點我院的兒童腹腔鏡手術(shù)目前四頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點

適應(yīng)癥疝囊及鞘狀突結(jié)扎闌尾切除輔助巨結(jié)腸根治膽囊切除膽總管擴張根治幽門環(huán)肌切開Meckel憩室切除脾切除腸套復(fù)位精索靜脈曲張切除胃底折疊腎臟手術(shù)(卵巢囊腫切除目前五頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點

腹腔鏡診斷肝、脾、腸活檢膽管造影腫瘤活檢

腹股溝探查

腹腔探查其他尚未開展目前六頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點

生理功能的影響--呼吸功能人工氣腹CO2優(yōu)點：不爆炸，不助燃，血中溶解度高，很少發(fā)生氣栓。缺點：包括呼吸動力學(xué)改變﹑肺循環(huán)功能影響，腹膜吸收以后引起高碳酸血癥。目前七頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點

生理功能的影響--呼吸功能肺順應(yīng)性和功能殘氣量CO2內(nèi)環(huán)境對氧合的影響目前八頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點生理功能的影響--呼吸功能膈肌上移，可使小兒肺順應(yīng)性和功能殘氣量降低20%－50％。功能殘氣量降低幅度與體形有關(guān)，肥胖患兒可達50%體位：有實驗證明平臥時腹腔充氣肺順應(yīng)性即時降低約43％，頭高位時即時降低32％-48％肺順應(yīng)性和功能殘氣量目前九頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點生理功能的影響--呼吸功能CO2內(nèi)環(huán)境致V/Q比例失調(diào)，生理死腔增加引起高碳酸血癥小兒氣腹初期30分鐘，肺內(nèi)CO2量增加約30%，潮氣量需要增加12%～16%才能維持PaCO2正常PETCO2監(jiān)測可以間接反映PaCO2，由于呼出氣中除肺泡氣外還有部分死腔氣，正常情況下兩者之間相差3～6mmHg目前十頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點生理功能的影響--呼吸功能

當心臟指數(shù)降低，影響氧運輸伴有乳酸性酸中毒時，會影響動脈血氧合，SpO2可明顯降低。對氧合的影響目前十一頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點生理功能的影響—循環(huán)功能氣腹初期平均動脈壓增加，心排血量下降，心臟后負荷及左室壁壓力增加，體循環(huán)血管阻力明顯增加，10-15min后部分恢復(fù)（體位，腹內(nèi)壓增高，神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，CO2吸收等協(xié)同作用）氣腹后短期內(nèi)腎上腺素、去甲腺上腺素等神經(jīng)內(nèi)分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明顯上升目前十二頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點長時間CO2氣腹，由于CO2的吸收，可發(fā)生高碳酸血癥高碳酸血癥使平均動脈壓升高，血漿腎上腺素，去甲腎上腺素濃度增加，而體循環(huán)血管阻力下降，表明CO2有直接血管擴張作用及刺激交感神經(jīng)作用。目前十三頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點對肝、腎、腦循環(huán)的影響門靜脈血流量隨腹內(nèi)壓增高進行性降低門靜脈壓力以及門脈－肝內(nèi)血流阻力進行性上升氣腹壓力為20mmHg時，小兒腎血流及腎小球濾過率僅為基礎(chǔ)值的21%-23%，腎血管阻力增加55%，40mmHg時僅為7％，基本無尿，而12-16mmHg的氣腹壓力對小兒腎功能的影響輕微目前十四頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點對肝、腎、腦循環(huán)的影響氣腹導(dǎo)致腦血流量增加，流速增快，顱內(nèi)壓及腦脊液壓力上升，可能與氣腹壓力及體內(nèi)CO2水平有關(guān)。目前十五頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉方式氣管內(nèi)全麻可復(fù)合硬膜外或骶管麻醉目前十六頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉原則快速、短效、安全能解除人工氣腹造成的不適盡可能避免或減輕二氧化碳氣腹性生理變化術(shù)后患兒能盡早康復(fù)目前十七頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點

麻醉處理--術(shù)前用藥及誘導(dǎo)

術(shù)前準備：常規(guī)準備補充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂，合并呼吸道感染者，除急癥外延期手術(shù)術(shù)前用藥：

阿托品0.02mg/kg誘導(dǎo)：丙泊酚2～2.5mg/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.15mg/kg，芬太尼3ug/kg。

維持：吸入安氟醚或異氟醚維持麻醉目前十八頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點呼吸參數(shù)VT8-10ml/kg，RR15-25次/min，I：E為1：1.5～2.0根據(jù)PETCO2調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)目前十九頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉管理--常規(guī)監(jiān)測HR、ABP、SpO2、PETCO2、ECG、肌松、體溫氣腹前、氣腹后5min、15min、放氣后5min及必要時監(jiān)測動脈血氣。小兒腹腔鏡氣腹壓力1.07～1.60kpa(8～12mm/Hg)。目前二十頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉管理--氣腹建立氣腹前適當補液，先給10-20ml/kg使用較低的氣腹壓，避免快速充氣引起心律失常加強監(jiān)測目前二十一頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉注意事項循環(huán)呼吸穩(wěn)定防治并發(fā)癥目前二十二頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉管理—對循環(huán)影響直接壓迫心臟，造成心臟舒張障礙胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流降低壓迫腹主動脈及交感神經(jīng)使血管收縮，氣腹使心搏出量減少，以增加末梢血管阻力來維持血壓腹內(nèi)壓升高，通過迷走神經(jīng)反射可引起心率減慢目前二十三頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉管理—循環(huán)對心功能較差的患兒應(yīng)避免應(yīng)用直接抑制心肌的麻醉藥物，選擇擴血管為主的麻醉藥如異氟醚更為有利腹膜牽張能增加迷走神經(jīng)張力，導(dǎo)致心動過緩目前二十四頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉管理—呼吸嬰幼兒呼吸肌不發(fā)達，呼吸運動依靠膈肌的升降來維持。氣腹使腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，潮氣量顯著降低，通氣受限腹膜面積相對較大，高碳酸血癥目前二十五頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉處理—并發(fā)癥氣栓皮下氣腫氣胸縱隔與心包積氣胃內(nèi)容物誤吸目前二十六頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉處理—并發(fā)癥—氣栓實驗證明CO21.5ml/min、空氣0.3ml/min緩慢注入靜脈不會引起任何表現(xiàn)，可以經(jīng)肺泡毛細血管膜吸收大量CO2氣團進入肺動脈可引起肺栓塞，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性血壓急劇下降、急性肺高壓、PETCO2突然下降或為零、右心衰致心跳驟停，胸前壁聽診聞及水車樣雜音。處理：頭低左側(cè)位，中心靜脈置管抽出氣栓，心跳驟停病人行心肺復(fù)蘇。目前二十七頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉處理—并發(fā)癥—皮下氣腫

一般發(fā)生在充氣后30min左右當出現(xiàn)PETCO2升高經(jīng)過度通氣不能下降，以及SpO2下降，同時存在頸部、胸壁有氣腫，觸診捻發(fā)感，按壓皮膚凹陷時應(yīng)考慮皮下氣腫。多數(shù)是由于建立人工氣腹時，穿刺針針尖仍停留在腹壁組織中，氣體注入到腹壁之間的空隙所致。目前二十八頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉處理—并發(fā)癥—皮下氣腫處理：先排除氣胸、縱隔與心包積氣，皮下氣腫患兒使用粗針排氣，過度通氣。術(shù)畢應(yīng)在PaCO2恢復(fù)正常后再拔除氣管導(dǎo)管。目前二十九頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉處理—并發(fā)癥—氣胸

由于小兒膈肌裂孔存在，手術(shù)撕裂等因素可導(dǎo)致腹腔CO2進入胸腔術(shù)中CO2氣腹時間過長，為保證通氣量而增大壓力造成張力性氣胸主要表現(xiàn)為SpO2下降，氣胸側(cè)呼吸音降低，同時可能伴有皮下氣腫。大量氣胸或出現(xiàn)低氧血癥時立即應(yīng)解除氣腹，同時施行胸腔閉式引流。目前三十頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉處理—并發(fā)癥—縱隔與心包積氣

考慮患兒有氣胸可能時應(yīng)常規(guī)術(shù)中攝片，往往可以發(fā)現(xiàn)縱隔與心包積氣。必要時可以心包穿刺或胸骨上凹皮膚穿刺。目前三十一頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉處理—并發(fā)癥—胃內(nèi)容物誤吸預(yù)防術(shù)前應(yīng)禁食6小時以上，術(shù)中持續(xù)胃管吸引。

目前三十二頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點

手術(shù)時間手術(shù)種類并發(fā)癥對機體的影響挑戰(zhàn)目前三十三頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點

手術(shù)難度增加種類增多膽總管囊腫切除,肝總管空腸Roux-Y吻合切除吻合游離、縫扎切除

闌尾炎先天性巨結(jié)腸先天性膽總管囊腫難度時間隱睪、疝氣及鞘膜積液目前三十四頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點目前三十五頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點whatisyourChoice?EtCO2

及PACO2呼吸機模式及相關(guān)參數(shù)氣腹喉罩或氣管插管目前三十六頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點

氣腹>1小時，高碳酸血癥形成，需要提高60%的分鐘通氣量才能使二氧化碳到達正常水平

交感神經(jīng)系統(tǒng)—血壓增高，心率增快，心率不齊

氣栓腹內(nèi)壓(IAP，Intra-abdominalPressure）氣腹目前三十七頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點氣腹

對新生小豬給予15mmHg以下的IAP，對循環(huán)影響很小。超過這個水平，比如IAP=20mmHg,心臟排血指數(shù)下降到基礎(chǔ)值的55%，IAP=30mmHg，心臟排血指數(shù)下降到基礎(chǔ)水平的38%

對新生羊羔給予25mmHg的IAP，腎臟、肝臟和腸血流降低35%[1]LynchFP,OchiT,ScullyJM,etal:Cardiovasculareffectsofincreasedintra-abdominalpressureinnewbornpiglets.JPediatrSurg9:621,1974[2]MaseySA,KoehlerRC,BuckJR,etal:Effectofabdominaldistentiononcentralandregionalhemodynamicsinneonatallambs.PediatrRes19:1244,1985目前三十八頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點Sakka等對8例2-6歲的健康男孩在仰臥位給予12mmHg的IAP，心臟指數(shù)減少了13%；IAP=6mmHg，對心血管參數(shù)沒有影響Hising等對126例11月-13歲兒童行腹腔鏡腹股溝檢查，IAP=10mmHg，頭低腳高位，

未發(fā)現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)變化。[1]SakkaSG,HuettemannE,PetratG,etal:Transoesophagealechocardiographicassessmentofhaemodynamicchangesduringlaparoscopichemiorrhaphyinsmallchildren.BrJAnaesth84:330,2000[2]HsingC-H,HseuSS,TsaiSK,eta1ThephysiologicaleffectofC02pneumoperitoneuminpediatriclaparoscopy.ActaAnaesthesiolSin33:1,1995氣腹目前三十九頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點12例6到30月男孩，給予10mmHg氣腹,心功能（主動脈血流、每搏量）降低67%，體循環(huán)阻力增加162%。

GueugniaudP-Y,AbisserorM,MoussaM,eta.Thehemodynamiceffectsofpneumoperitoneumduringlaparoscopicsurgeryinhealthyinfants:Assessmentbycontinuousesophagealaorticbloodflowecho-Doppler.AnesthAnalg86290,1998氣腹目前四十頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點Tobias對53例1月-7歲兒童行腹股溝腹腔鏡檢查，IAP=15mmHg,氣道峰壓平均增加3cmH20(最高7cmH20),ETCO2

增加7mmHg（最高11mmHg），手術(shù)結(jié)束后10分鐘恢復(fù)正常水平。對血流動力學(xué)影響不大。氣腹TobiasJDAnestheticconsiderationsforlaparoscopyinchildren.SeminLaparoscSurg5:60,1998目前四十一頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點Hising對126個兒童研究報道，頭低腳高位，IAP=10mmHg,氣道壓和ETCO2增加約20%。[2]HsingC-H,HseuSS,TsaiSK,eta1ThephysiologicaleffectofC02pneumoperitoneuminpediatriclaparoscopy.ActaAnaesthesiolSin33:1,1995氣腹目前四十二頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點IAP在6mmHg對兒童腹腔鏡手術(shù)無潛在風(fēng)險SGSakka,

EHuettemann.Transoesophagealechocardiographicassessmentofhaemodynamicchangesduringlaparoscopicherniorrhaphyinsmallchildren..Br.J.Anaesth.

(2000)

84

(3):330-334.目前四十三頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點.BritishJournalofAnaesthesia97(2):215–19(2006)目前四十四頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點inchildrenafter10–20minoflaparoscopy,10–20%ofexpiredCO2isderivedfromtheabsorptionofexogenousCO2,andthatexogenousCO2continuestobeeliminatedforupto30minafterdesufflation.目前四十五頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點呼吸模式的選擇及參數(shù)調(diào)節(jié)（1）潮氣量和通氣量：潮氣量10～15ml／kg，分鐘通氣量100～200ml／kg。

注意，在小兒機械通氣中風(fēng)箱所給的潮氣量遠大于患兒實際的潮氣量，故風(fēng)箱所示參數(shù)是無意義的。判斷通氣是否適當應(yīng)以聽診呼吸音，觀察胸廓起伏幅度以及結(jié)合PetCO2或PaCO2來確定；（2）吸氣壓力：吸氣峰壓一般維持在12～20CmH2O，最大不得超過30cmH2O；（3）呼吸頻率和吸呼時間比值：呼吸頻率一般調(diào)整至20～25次／分，吸呼時間比值為1:1.5，新生兒可調(diào)至1:1小兒麻醉氣道和呼吸管理指南---中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會兒科麻醉學(xué)組目前四十六頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點（4）吸入氧濃度（FiO2）：一般主張FiO20.8～1.0時不超過6小時，F(xiàn)iO20.6～0.8時不超過12～24小時；（5）定容型呼吸機，一般用于體重15Kg以上的小兒。使用時應(yīng)特別注意氣道壓力變化，以免造成壓力傷。（6）定壓型呼吸機，體重10Kg以下的小兒常用，尤其