心房撲動的機制及臨床

心房撲動的機制及臨床第一頁，共44頁。心房撲動相對于臨床的特殊性不管臨床表現(xiàn)有何不同，其頻率幾乎維持不變，都在300bpm左右。心室率難以控制。射頻消融治療有可能徹底根治。第二頁，共44頁。哪些疾病容易發(fā)生心房撲動？大多數(shù)均有不同類型的器質(zhì)性心臟病高血壓冠心病心肌病也可發(fā)生于其它疾病慢性肺部疾病TV、MV瓣膜病房缺術(shù)前，房缺術(shù)后房顫病人服用I類藥物甲亢第三頁，共44頁。房撲發(fā)生的電生理基礎(chǔ)心房激動標測顯示房撲的發(fā)生主要來自于心房激動的折返。典型房撲的心房激動順序為圍繞三尖瓣環(huán)的逆鐘向或順鐘向折返。折返自三尖瓣環(huán)的間隔部向上到終末嵴，然后沿右房的前側(cè)壁到達瓣環(huán)的側(cè)壁，最后通過由下腔靜脈、冠狀竇及瓣環(huán)組成的峽部。第四頁，共44頁。如何標測房撲的心房激動？第五頁，共44頁。房撲時的心內(nèi)電圖遠端近端遠端近端第六頁，共44頁。折返是房撲發(fā)生的機制折返形成的條件房內(nèi)傳導(dǎo)存在傳導(dǎo)阻滯是折返形成的必要條件。第七頁，共44頁。第八頁，共44頁。典型房撲折返的發(fā)生終末嵴傳導(dǎo)阻滯是典型房撲折返發(fā)生的重要區(qū)域。終末嵴？第九頁，共44頁。非典型房撲折返的發(fā)生傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的部位不同導(dǎo)致不同類型的折返環(huán)。術(shù)后的心房疤痕房間隔缺損修補術(shù)后左房的房撲炎癥心房梗死第十頁，共44頁。SUMMARY房撲是由于房內(nèi)傳導(dǎo)存在阻滯，心房激動圍繞阻滯區(qū)發(fā)生折返產(chǎn)生的。最常見，也是最典型的房撲是圍繞三尖瓣環(huán)折返的右房房撲，逆鐘向折返更多見，也存在順鐘向折返。只要房內(nèi)存在傳導(dǎo)障礙，不論是左房、右房或者房間隔，都有可能發(fā)生折返導(dǎo)致房撲。第十一頁，共44頁。房撲的發(fā)生率男性更多見，男女比例約為4.7：1通常為陣發(fā)性，持續(xù)時間不等。由于房撲通常會演變?yōu)榉款?，因此房撲很少為持續(xù)性。心臟術(shù)后，30％的病人出現(xiàn)室上性心律失常，其中1/3為房撲。第十二頁，共44頁。房撲的分型關(guān)于分型的意見不統(tǒng)一，反映了房撲機制的認識不同。I型房撲：心房激動頻率250～350bpm，最常見300bpmII型房撲：心房激動頻率350～450bpm，多不能持久維持，很快轉(zhuǎn)變?yōu)榉款?。體表心電圖診斷困難，通過心內(nèi)電圖容易診斷。第十三頁，共44頁。房撲的分型2001年ESC/NASPE根據(jù)房撲發(fā)生機制進行分類。峽部依賴型房撲：包括了90％的房撲。典型房撲：圍繞三尖瓣環(huán)逆鐘向折返“反典型”房撲：圍繞三尖瓣環(huán)順鐘向折返左房房撲：折返環(huán)與左房相關(guān)切口型房撲：圍繞手術(shù)切口疤痕折返的房撲非典型房撲：折返所致的房性心動過速，心房激動頻率落在房撲范圍之內(nèi)。第十四頁，共44頁。房撲的診斷只要心動過速還沒有出現(xiàn)的血流動力學(xué)障礙，原則上都應(yīng)明確房撲的診斷以后，再行房撲的處理。通常通過體表ECG即可診斷P波消失，代之以規(guī)律的房撲波（F波）F波在下壁導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯典型房撲，下壁導(dǎo)聯(lián)的F波呈尖端向下的負向波；“反典型”房撲，下壁導(dǎo)聯(lián)的F波呈尖端向上的正向波。第十五頁，共44頁。房撲的體表心電圖第十六頁，共44頁。房撲的診斷房室的傳導(dǎo)比例2：1或者4：1傳導(dǎo)最常見也可以傳導(dǎo)比例不恒定，甚至呈1：1傳導(dǎo)伴預(yù)激綜合征劇烈運動因為其它疾病使用交感神經(jīng)興奮藥物第十七頁，共44頁。房撲的診斷F波不明顯，房撲診斷不肯定刺激迷走神經(jīng)，減少房室傳導(dǎo)比例，顯露F波必要時，直接記錄心房波放置食道電極通過靜脈放置心房電極如為開胸心臟手術(shù)過程中，可以放置心房心外膜電極通過藥物，減少房室傳導(dǎo)比例腺苷，β-BLOCKER，地爾硫卓，維拉帕米寬QRS心動過速時，禁忌第十八頁，共44頁。房撲的診斷第十九頁，共44頁。急性房撲的處理一旦診斷明確，三種方式可以恢復(fù)竇律抗心律失常藥物直流電復(fù)律快速心房刺激超速抑制第二十頁，共44頁。急性房撲的處理抗心律失常藥物靜脈伊布利特口服普羅帕酮，單次劑量600mg靜脈普羅帕酮Ic類藥物的使用可能使房撲率減慢為180～200bpm水平，但房室傳導(dǎo)比例增加，從而導(dǎo)致心室率不將反增。之前使用控制室率的藥物：如β-BLOCKER，維拉帕米第二十一頁，共44頁。急性房撲的處理氟卡胺第二十二頁，共44頁。急性房撲的處理使用伊布利特的注意事項血清K＋正常，最好大于4mmol/lQTc不大于440ms不建議用于左室功能不全的病人存在發(fā)生TDP的可能性第二十三頁，共44頁。急性房撲的處理直流電復(fù)律同步，成功率幾乎100％電量至少50J，可以考慮100J。雙相波形的直流電所需能量更小。需要靜脈麻醉鎮(zhèn)靜處理進食后不久的病人COPD的病人之前，可以適當使用抗心律失常藥物，減少復(fù)律后房撲的復(fù)發(fā)（Ic、III類藥物）第二十四頁，共44頁。急性房撲的處理快速心房起搏高位右房是心房起搏的最佳部位快速程序刺激的模式RAMP：以高于心房自主頻率10bpm的頻率刺激，逐漸增加頻率恒定頻率刺激：以心房自主頻率的120％～130％的頻率刺激持續(xù)時間：15s～30s?；蛘逫I導(dǎo)聯(lián)心房波形變?yōu)檎虿ㄐ?。第二十五頁，?4頁。急性房撲的處理快速心房起搏第二十六頁，共44頁。急性房撲的處理快速心房起搏的結(jié)果停止起搏后，恢復(fù)竇律快速心房起搏誘發(fā)房顫房顫持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇律房顫持續(xù)存在，室率更容易控制。第二十七頁，共44頁。慢性房撲的處理射頻消融治療抗心律失常藥物抗凝治療起搏治療第二十八頁，共44頁。射頻消融治療通過心房激動標測，確定折返環(huán)峽部依賴型房撲，消融峽部第二十九頁，共44頁。消融成功的檢測：峽部傳導(dǎo)雙向阻滯未阻滯第三十頁，共44頁。消融成功的檢測：峽部傳導(dǎo)雙向阻滯順鐘向阻滯第三十一頁，共44頁。消融成功的檢測：峽部傳導(dǎo)雙向阻滯逆鐘向阻滯第三十二頁，共44頁。非峽部依賴房撲的治療特殊的標測系統(tǒng)，用以明確房撲折返環(huán)的具體形態(tài)及位置三維電解剖標測系統(tǒng)（CARTO系統(tǒng)）非接觸標測系統(tǒng)（ENSITE3000系統(tǒng)）優(yōu)點：減少X線照射時間；三維顯示心房解剖結(jié)構(gòu)；直觀顯示折返路徑。第三十三頁，共44頁。CARTO系統(tǒng)標測房撲第三十四頁，共44頁。CARTO系統(tǒng)標測房撲第三十五頁，共44頁。ENSITE系統(tǒng)標測房撲第三十六頁，共44頁?？剐穆墒СＫ幬镏委煟壕S持竇律Ia類：奎尼丁，普魯卡因酰胺Ic類：氟卡胺，普羅帕酮，莫雷西嗪III類：索他洛爾，胺碘酮，多非利特無器質(zhì)性心臟?。浩樟_帕酮首選第三十七頁，共44頁?？剐穆墒СＫ幬镏委煟菏衣士刂痞?BLOCKER地爾硫卓維拉帕米第三十八頁，共44頁。藥物治療的局限性藥物維持竇律，常有房撲復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的頻率是評價藥物有效性的重要指標。藥物控制心室率，很難達到滿意水平。一旦決定針對房撲進行治療，射頻消融治療優(yōu)于藥物治療。第三十九頁，共44頁?？鼓委煼繐洳∪说目鼓委熢瓌t與房顫相同轉(zhuǎn)復(fù)：“前三后四”持續(xù)房撲：長期抗凝抗凝目標：PT-INR2~3第四十頁，共44頁。起搏治療AVN消融結(jié)合永久起搏器治療人為消融房室結(jié)，造成III度AVB；消除房撲造成的快速心室率。同時進行起搏治療陣發(fā)房撲：DDD永久房撲：VVIR適應(yīng)征：射頻消融失敗，同時不能耐受抗心律失常藥物治療或抗心律失常藥物治療無效。第四十一頁，共44頁。起搏治療抗心動過速永久起搏器治療很少應(yīng)用原理：感知房撲時，短陣快速心房起搏。問題：也需要同時進行抗心律失常藥物治療短陣快速心房起搏，常常激發(fā)房顫第四十二