藥-用對(duì)了治病-用錯(cuò)了致命-張繼春教授

藥-用對(duì)了治病-用錯(cuò)了致命-張繼春教授第一頁(yè)，共85頁(yè)。

前言患者安全是當(dāng)前最需關(guān)注的問(wèn)題，用藥安全是患者安全的重要組成部分。

保證患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的用藥，防止用藥差錯(cuò)是我們醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)。第二頁(yè)，共85頁(yè)。要點(diǎn)一、切勿濫用藥物二、正確使用藥物三、避免用藥差錯(cuò)四、重視不良反應(yīng)五、發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用3第三頁(yè)，共85頁(yè)。一、切勿濫用藥物第四頁(yè)，共85頁(yè)。感冒發(fā)燒、拉肚子一定要用抗生素嗎？抗生素對(duì)病毒是無(wú)效的抗生素只能抑制和殺滅細(xì)菌感冒是由病毒引起的不是細(xì)菌引起的第五頁(yè)，共85頁(yè)。感冒癥狀表現(xiàn)鼻塞、鼻溢噴嚏咽喉疼痛咳嗽全身不適、頭痛、肌痛發(fā)熱第六頁(yè)，共85頁(yè)。藥物治療——對(duì)癥治療

鼻塞噴嚏，流鼻涕、眼淚

咳嗽對(duì)癥治療咽喉疼痛、頭痛、肌痛

發(fā)熱收縮血管抗過(guò)敏鎮(zhèn)咳

鎮(zhèn)痛解熱第七頁(yè)，共85頁(yè)。感冒藥物組成收縮血管藥物：偽麻黃堿收縮血管，減少鼻充血，緩解鼻塞癥狀抗過(guò)敏藥：苯海拉明、氯苯那敏減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低通透性，緩解流涕、噴嚏等癥狀鎮(zhèn)咳藥：可待因、右美沙芬抑制延髓咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳解熱鎮(zhèn)痛藥：對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬抑制前列腺素合成，退熱止痛第八頁(yè)，共85頁(yè)。注意：腹瀉除了細(xì)菌、真菌、食物中毒感染外，均不需使用

抗生素。腹瀉感染性腹瀉細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲(chóng)或食物中毒炎癥性腸病直腸或結(jié)腸潰瘍、腫瘤或炎癥消化性腹瀉消化不良、吸收不良或暴飲暴食激惹性或旅行者腹瀉外界的各種刺激菌群失調(diào)性腹瀉應(yīng)用廣譜抗生素引起的腸道菌群失調(diào)功能性腹瀉精神因素第九頁(yè)，共85頁(yè)。一個(gè)貧血患者用了五種抗菌藥——濫用抗菌藥的典型121支青霉素、15支頭孢曲松、氧氟沙星、克林霉素、甲硝唑10第十頁(yè)，共85頁(yè)。激素的藥理作用

抗炎1抗過(guò)敏2抗休克34免疫抑制第十一頁(yè)，共85頁(yè)。濫用激素的危害嚴(yán)重感染結(jié)核播散消化道出血骨質(zhì)疏松股骨頭壞死Text糖尿病等并發(fā)癥第十二頁(yè)，共85頁(yè)。激素引起的股骨頭壞死第十三頁(yè)，共85頁(yè)。激素當(dāng)成退燒藥——“發(fā)燒病人，一針見(jiàn)效”14第十四頁(yè)，共85頁(yè)。合理使用維生素

“適合”與“適度”兩個(gè)原則

不要認(rèn)為維生素是補(bǔ)藥，和其他的藥一樣，如長(zhǎng)期大量使用，在體內(nèi)就會(huì)不吸收，出現(xiàn)中毒或出現(xiàn)有害反應(yīng)。第十五頁(yè)，共85頁(yè)。輸液的風(fēng)險(xiǎn)熱原輸液被污染，引起菌血癥藥物過(guò)敏發(fā)生快且嚴(yán)重微粒的危害第十六頁(yè)，共85頁(yè)。吊瓶森林第十七頁(yè)，共85頁(yè)。一起醫(yī)療事故驚動(dòng)了周總理——柯棣華之子的死周總理和柯印華柯印華和他的家人18第十八頁(yè)，共85頁(yè)。我們提倡：.能口服不注射能肌注不靜脈第十九頁(yè)，共85頁(yè)。二、正確使用藥物拜新同的遭遇——“吃整片拉整片是藥品質(zhì)量不好”案例120第二十頁(yè)，共85頁(yè)。“這藥吸了為什么不起效？”——舒利迭的用法錯(cuò)了??！案例221第二十一頁(yè)，共85頁(yè)。“這眼藥水咋不管用呢？”——利福平眼藥水只滴了溶媒案例322第二十二頁(yè)，共85頁(yè)。止瀉藥惹的禍

——錯(cuò)用止瀉藥奪走一條命苯乙哌啶案例423第二十三頁(yè)，共85頁(yè)。小兒不能亂用成人藥

——一個(gè)飛行員之子的死案例524第二十四頁(yè)，共85頁(yè)。IV變成IT奪走一條命

——長(zhǎng)春新堿誤注鞘內(nèi)案例625第二十五頁(yè)，共85頁(yè)。氯化鉀當(dāng)成氯化鈉

——女兒害死了老媽案例726第二十六頁(yè)，共85頁(yè)?？蓱z的小寶寶——高錳酸鉀涂在肚臍上案例8高錳酸鉀粉27第二十七頁(yè)，共85頁(yè)。鮭魚(yú)降鈣素噴鼻劑

——不噴鼻子，噴腰部。

案例9第二十八頁(yè)，共85頁(yè)。芬太尼貼劑FDA對(duì)15年來(lái)報(bào)道的26例兒童意外暴露芬太尼貼劑事件進(jìn)行了評(píng)價(jià)。10例死亡，16例住院，其中16例不超過(guò)2歲。

案例10第二十九頁(yè)，共85頁(yè)。造成差錯(cuò)的人員醫(yī)生藥師護(hù)士醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生其他有關(guān)人員三、避免用藥差錯(cuò)第三十頁(yè)，共85頁(yè)。差錯(cuò)類型劑量忽略（不包括病人拒絕服藥或決定不給

藥的情況）劑量不當(dāng)：過(guò)量、劑量不足、給藥次數(shù)過(guò)多規(guī)格或濃度錯(cuò)誤藥品錯(cuò)誤劑型錯(cuò)誤技術(shù)錯(cuò)誤（包括不恰當(dāng)?shù)钠茐乃幤┙o藥途徑錯(cuò)誤第三十一頁(yè)，共85頁(yè)。速度錯(cuò)誤：過(guò)快或過(guò)慢持續(xù)時(shí)間錯(cuò)誤給藥時(shí)間錯(cuò)誤病人錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤：藥物－藥物相互作用、藥物－

食物/營(yíng)養(yǎng)物相互作用、有記載的過(guò)敏反

應(yīng)、藥物－疾病相互作用、臨床原因給予了失效藥物其它第三十二頁(yè)，共85頁(yè)。差錯(cuò)分析包裝相似，憑印象發(fā)藥藥品名稱相似，看頭不看尾數(shù)量、劑量差錯(cuò)藥品位置擺放不合理用法交待不清楚，造成病人誤用病人姓名呼叫不清，張冠李戴片劑分裝混包，錯(cuò)打藥名及注意事項(xiàng)高危藥物的差錯(cuò)醫(yī)生、護(hù)士用藥差錯(cuò)廠家或廠商造成的差錯(cuò)第三十三頁(yè)，共85頁(yè)。包裝相似，憑印象發(fā)藥長(zhǎng)得太像了！第三十四頁(yè)，共85頁(yè)。藥品名稱相似，看頭不看尾應(yīng)發(fā)（√）錯(cuò)發(fā)（×）息寧樂(lè)息平1％強(qiáng)的松龍prednisolone1％匹羅卡品pilocarpine復(fù)方丹參注射劑復(fù)方奎寧注射劑達(dá)力新黛力新利托君（安寶）米多君（管通）貝復(fù)舒（滴眼劑）貝復(fù)濟(jì)（噴霧劑）長(zhǎng)春地辛異長(zhǎng)春花堿第三十五頁(yè)，共85頁(yè)。關(guān)注音似、形似藥品第三十六頁(yè)，共85頁(yè)。JCI是WHO認(rèn)證的全球評(píng)估醫(yī)院質(zhì)量權(quán)威認(rèn)證機(jī)構(gòu)。音似形似藥品管理是JCI病人安全管理目標(biāo)之一。

文獻(xiàn)所有用藥差錯(cuò)中國(guó)外報(bào)道（2001年）25%因外包裝相似引起25%因名稱相似引起國(guó)內(nèi)報(bào)道（2008年）38%因藥名、包裝相似引起第三十七頁(yè)，共85頁(yè)。數(shù)量、劑量差錯(cuò)1.酚酞2片錯(cuò)發(fā)成10片，被病人一次服用2.奧寧用法寫錯(cuò)一次吃了5片，造成病人尿潴留3.地塞米松2片錯(cuò)發(fā)成10片4.小兒處方氨茶堿0.01×10錯(cuò)發(fā)成0.1×10

5.高特靈2板，盒內(nèi)只有1板6.必可酮50mg、250mg第三十八頁(yè)，共85頁(yè)。藥品位置擺放不合理

1.棕銨合劑小兒服應(yīng)該用蒸餾水稀釋，錯(cuò)用了75％的乙醇

2.50％硫酸鎂10％水合氯醛

3.酚酞2片PP粉2g4.用生理鹽水的瓶裝酒精第三十九頁(yè)，共85頁(yè)。50%硫酸鎂溶液(MagnesiumSulfate)和10%水合氯醛(Chloralhydrate)溶液第四十頁(yè)，共85頁(yè)。用法交待不清楚，造成病人誤用1.安定每晚1片，病人錯(cuò)看成每晚7片

2.大部分控釋藥片不應(yīng)口嚼碎服或掰開(kāi)服第四十一頁(yè)，共85頁(yè)。病人姓名呼叫不清，張冠李戴

應(yīng)取SMZco的小孩錯(cuò)拿了氟奮乃靜100片第四十二頁(yè)，共85頁(yè)。高危藥物的差錯(cuò)主要有：阿片類胰島素氯化鉀注射用水靜脈抗凝劑高濃度氯化鈉抗腫瘤藥等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑高危藥物是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品

第四十三頁(yè)，共85頁(yè)。例一：胰島素易發(fā)生的差錯(cuò)純度、效價(jià)、商標(biāo)、種屬、生產(chǎn)方式、包裝等第四十四頁(yè)，共85頁(yè)。第四十五頁(yè)，共85頁(yè)。例二：氯化鉀/氯化鈉第四十六頁(yè)，共85頁(yè)。例三：甲氨蝶呤，每周服誤為每日服順鉑，50mg,150mg(最大100～120mg)第四十七頁(yè)，共85頁(yè)。例四：危險(xiǎn)的縮寫PO口服 QD每日一次IM肌注 IN鼻內(nèi)給藥IV靜脈 IT鞘內(nèi)第四十八頁(yè)，共85頁(yè)。IV靜脈（√）IT鞘內(nèi)（×）第四十九頁(yè)，共85頁(yè)。例五：滅菌注射用水加拿大案例1L的滅菌注射用水誤當(dāng)作1L的NS靜脈輸注，發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血尿，發(fā)生腎功能損害，肌酐濃度從90上升到400μmol/L，進(jìn)入ICU。第五十頁(yè)，共85頁(yè)。例六：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑誤入靜脈據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道共11例，死亡4例。

瑞素誤入靜脈腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EnteralNutrition第五十一頁(yè)，共85頁(yè)。高危藥品差錯(cuò)的環(huán)節(jié)醫(yī)生開(kāi)具處方錄入醫(yī)囑藥師調(diào)配護(hù)士給藥第五十二頁(yè)，共85頁(yè)。高危藥物設(shè)專柜如何防范？第五十三頁(yè)，共85頁(yè)。建立高危藥品的警示系統(tǒng)：高危藥品提示最大劑量提示最大療程提示給藥方式提示給藥間隔提示

……如何防范？第五十四頁(yè)，共85頁(yè)。丁胺卡那霉素0.2×100，一次用10支奇諾力，水楊酸過(guò)敏者禁用安美汀，青霉素過(guò)敏者禁用氟他胺2片SOS（扶他林2片prn）醫(yī)生處方錯(cuò)誤（舉例）第五十五頁(yè)，共85頁(yè)。護(hù)士配藥操作錯(cuò)誤（舉例）復(fù)方丹參，加藥變成深棕色洛賽克，不能與其他藥混合（變色） 胃管入藥，不穩(wěn)定安滅菌，時(shí)間長(zhǎng)，變色高錳酸鉀片口服為病人擺片劑未去掉錫箔片輸液被污染第五十六頁(yè)，共85頁(yè)。第五十七頁(yè)，共85頁(yè)。廠家或廠商造成的差錯(cuò)（舉例）1.美迪康盒內(nèi)錯(cuò)裝環(huán)丙沙星說(shuō)明書(shū)2.氧氟沙星滴眼劑混有滴耳劑說(shuō)明書(shū)3.醫(yī)藥公司混批號(hào)包裝：福乃得、麗珠咳樂(lè)4.中藥口服液漏液：清熱感冒口服液5.彌可保500ug,安瓿500mg6.地諾前列腺素引產(chǎn)無(wú)效---未冷藏第五十八頁(yè)，共85頁(yè)。藥品調(diào)配差錯(cuò)的防范措施1.對(duì)于不規(guī)范處方要有登記，并及時(shí)反饋給醫(yī)生,不能猜、不能估計(jì)發(fā)藥。2.崗位落實(shí)到人，麻醉藥、精神藥、效期藥設(shè)專人管理,定期檢查有記錄;注意效期，內(nèi)服、外

用藥分開(kāi)。3.堅(jiān)持復(fù)核制度，雙人簽字，以示負(fù)責(zé)。第五十九頁(yè)，共85頁(yè)。4.藥房重地，非藥房人員不得入內(nèi)。5.工作時(shí)精神要集中，不準(zhǔn)扎堆聊天，保證工

作環(huán)境安靜有序。6.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德培訓(xùn)，建議醫(yī)生使用

規(guī)范的藥品名稱、規(guī)格及用法、用量。7.易混淆的名稱或包裝應(yīng)分置不同貨架，并應(yīng)

通過(guò)相關(guān)途徑建議廠家變更名稱或包裝。第六十頁(yè)，共85頁(yè)。8.當(dāng)患者對(duì)所取藥品有疑問(wèn)并提出置疑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真傾聽(tīng)，或許從中可以發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。9.標(biāo)簽、包裝類似的藥擺放要拉大距離。10.嚴(yán)格執(zhí)行差錯(cuò)登記制度，重大差錯(cuò)及時(shí)報(bào)告，

并寫出書(shū)面經(jīng)過(guò)及處理方法，目的是吸取教訓(xùn)。第六十一頁(yè)，共85頁(yè)。養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣1).堅(jiān)持“四查十對(duì)”2).配齊處方再一并發(fā)藥，不要邊配邊發(fā)3).呼叫病人姓名，口頭或書(shū)面交待清楚用法4).藥品打開(kāi)包裝后不要把口再封上5).補(bǔ)充藥品時(shí)要核對(duì)藥品名稱劑量，不能憑印象和包裝顏色6).如發(fā)錯(cuò)藥，發(fā)生張冠李戴，當(dāng)時(shí)處方順序不要?jiǎng)樱皶r(shí)查找病歷或找大夫，分析線索，找回錯(cuò)發(fā)藥品第六十二頁(yè)，共85頁(yè)。不良反應(yīng)定義

不良反應(yīng)是指合格的藥品在正常的用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。四、重視不良反應(yīng)

第六十三頁(yè)，共85頁(yè)。海豹兒-“反應(yīng)?！笔录?006年，中央電視臺(tái)調(diào)查顯示我國(guó)7歲以下兒童因?yàn)椴缓侠硎褂每股卦斐啥@高達(dá)30萬(wàn)，占聾啞兒童的比例高達(dá)30～40%。第六十四頁(yè)，共85頁(yè)。出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)再次用藥更嚴(yán)重——?jiǎng)e嘌醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)Stevens-Johnson綜合征和中毒性上皮壞死溶解案例165第六十五頁(yè)，共85頁(yè)。新藥更要重視不良反應(yīng)——英夫利西單抗（類克）引起再障案例266第六十六頁(yè)，共85頁(yè)?！捌ぴ囮幮跃鸵欢ú贿^(guò)敏嗎？”——頭孢替唑鈉引起過(guò)敏休克死亡案例367第六十七頁(yè)，共85頁(yè)。藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率十分罕見(jiàn)十分常見(jiàn)常見(jiàn)偶

見(jiàn)罕

見(jiàn)1/100<發(fā)生率<1/10發(fā)生率<1/10000發(fā)生率≧1/101/1000<發(fā)生率<1/1001/10000<發(fā)生率<1/1000第六十八頁(yè)，共85頁(yè)。減少聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥種數(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率5種3.5%6~10種10%10~15種28%16~20種54%第六十九頁(yè)，共85頁(yè)。融入治療團(tuán)隊(duì)——臨床藥師的作用一例磺胺過(guò)敏的PCP患者藥學(xué)服務(wù)五、發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用案例70第七十頁(yè)，共85頁(yè)。病歷摘要女性患者，59歲主訴：雙手遇冷發(fā)白32年

尿中泡沫增多22年

發(fā)熱3個(gè)月

過(guò)敏史：20年前出現(xiàn)對(duì)磺胺過(guò)敏，表現(xiàn)為全身發(fā)紅、蕁麻疹、水腫PUMCH--HY第七十一頁(yè)，共85頁(yè)。入院診斷肺部感染

Ⅰ型呼衰系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡腎炎

繼發(fā)性干燥綜合征PUMCH--HY第七十二頁(yè)，共85頁(yè)。診治過(guò)程根據(jù)臨床表現(xiàn)+影像學(xué)：肺孢子菌感染(PCP)磺胺類藥物過(guò)敏史使用二線藥物：

卡泊芬凈50mgivgttQd根據(jù)臨床表現(xiàn)+血常規(guī)：細(xì)菌感染

哌拉西林/他唑巴坦

4.5givgttQ8h經(jīng)驗(yàn)性治療

病毒感染不除外：病毒感染更昔洛韋0.25givgttQ12hPUMCH--HY第七十三頁(yè)，共85頁(yè)。診治過(guò)程針對(duì)性治療

病原學(xué)檢查：痰找PCP(+)，PCR(+)卡泊芬凈50mgivgttqd加克林霉素0.6givgttq8h

病原學(xué)檢查：鮑曼不動(dòng)桿菌(+++)，G+球菌大量頭孢哌酮/舒巴坦3givgttq8h美羅培南1givgttq8h利奈唑胺0.6givgttq

病原學(xué)檢查：巨細(xì)胞病毒(CMV)抗原血癥(+)

CMV-DNA6000copies/ml更昔洛韋0.25givgttQ12h病原學(xué)檢查：白念菌(++)黃曲霉少量?jī)尚悦顾谺膽固醇脂復(fù)合物150mgivgttqd

伏立康唑0.2givgttQ12hPUMCH--HY第七十四頁(yè)，共85頁(yè)。診治過(guò)程患者病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)：卡泊芬凈+克林霉素治療三日復(fù)查胸部HRCT：雙肺病變明顯進(jìn)展，呈彌漫性網(wǎng)格影病情繼續(xù)進(jìn)展，轉(zhuǎn)入ICU氣管插管，上呼吸機(jī)！PUMCH--HY第七十五頁(yè)，共85頁(yè)。全院多科會(huì)診目的：磺胺脫敏治療o(wú)r

選擇其它二線藥物治療PCPPUMCH--HY第七十六頁(yè)，共85頁(yè)。PUMCH--HY第七十七頁(yè)，共85頁(yè)。美國(guó)CDC推薦的PCP治療方案

首選藥物治療(TMP-SMZ復(fù)方磺胺甲噁唑)

療程：21天替代的藥物治療方案氨苯砜與磺胺可能有交叉過(guò)敏氨苯砜+甲氧芐啶伯氨喹+克林霉素阿托伐醌戊烷脒（噴他脒）不易獲得磺胺甲噁唑-甲氧芐啶伯氨喹禁用于SLE患者不易獲得KaplanJE,etal.GuidelinesforPreventionandTreatmentofOpportunisticInfectionsinHIV-InfectedAdultsandAdolescents[J].MMWR,2009,58(RR04):1-198.PUMCH--HY第七十八頁(yè)，共85頁(yè)。美國(guó)和澳大利亞抗生素治療指南1桑福德抗微生物治療指南--6小時(shí)脫敏方案2Micromedex--6小時(shí)脫敏方案3澳大利亞抗生素治療指南--6小時(shí)

脫敏方案---TMP-SMZ脫敏方案PUMCH--HY第七十九頁(yè)，共85頁(yè)。操作步驟TMP+SMZ溶液體積劑量累計(jì)劑量/(mg/ml)/ml/mg/mg第0小時(shí)混懸液（TMP40mg/5ml+SMZ200mg/5ml）稀釋比例1:20000.004+0.021ml0.020.02第1小時(shí)混懸液（TMP40mg/5ml+SMZ200mg/5ml）稀釋比例1:2000.04+0.21ml0.20.22第2小時(shí)混懸液（TMP40mg/5ml+SMZ200mg/5ml）稀釋比例1:200.4+21ml22.22第3小時(shí)混懸液（TMP40mg/5ml+SMZ200mg/5ml）稀釋比例1:24+201ml2022.22第4小時(shí)混懸液（TMP40mg/5ml+SMZ200mg/5ml）8+405ml200222.22片劑（TMP160mg+SMZ800mg）第5小時(shí)—1片8001022.22第6