中醫(yī)內(nèi)科學心痛ppt詳解

（優(yōu)選）中醫(yī)內(nèi)科學心痛課件目前一頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點1.熟記心痛的概念及其發(fā)病特點。2.理解心痛的病因病機。3.掌握心痛的診斷、鑒別診斷。4.掌握心痛的辨證要點及各證型的特征、治法、代表方。5.熟悉心痛的急救處理。6.了解心痛的現(xiàn)代治療。[教學要求]目前二頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點臨床死亡事件報告時間：2006.10.10.地點：第一附屬醫(yī)院人物：王某，男，84歲事件：5PM，患者突發(fā)心前區(qū)壓榨樣疼痛，放射至左肩疼痛，肢冷汗出。6PM，入急診救治。11PM轉(zhuǎn)入心內(nèi)科住院治療，5小時之后，搶救無效，患者宣告臨床死亡。死亡診斷：心痛病——真心痛。目前三頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點思考題什么是心痛病?心痛病是怎么回事？心痛病可治療嗎?怎么治療?目前四頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點什么是心痛？目前五頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點

概念心痛：是因心脈攣急、狹窄或閉塞引起的膻中部位及左胸膺部發(fā)作性憋悶或疼痛為主癥的一類病證。癥狀：

輕者：胸悶如窒，呼吸欠暢

重者：疼痛如刺、如灼、如絞、面色蒼白，大汗淋漓，四肢不溫。目前六頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點心痛部位？目前七頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點

膻中左胸膺目前八頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點正常右心脈（右冠脈）目前九頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點正常左心脈（左冠脈）目前十頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點心脈(右冠脈)攣急硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后目前十一頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點心脈（右冠脈）狹窄目前十二頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點心脈（右冠脈）閉塞目前十三頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點

人類—

何時開始有“心痛”病的？目前十四頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點解剖15世紀古埃及木乃伊：發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化病例。解剖長沙馬王堆漢墓中公元前2世紀的女尸：發(fā)現(xiàn)典型的冠狀動脈粥樣硬化病變。人類從何時開始有冠心病的？目前十五頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點歷史源流目前十六頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點源流---病名1.最早見于《內(nèi)經(jīng)》，有“厥心痛”、“真心痛”、“卒心痛”等不同名稱?！鹅`樞》提出：“邪在心，則病心痛”。2.漢.張仲景稱本病為“胸痹心痛”，并在《金匱要略》設(shè)專篇論述。目前十七頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點源流---臨床表現(xiàn)1.《素問》曰：“心病者，胸中痛…肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”；“心痛引喉”。2.《靈樞》曰：

“厥心痛，與背相控…”、“如以錐針刺其心”、“心痛間，動作痛益甚”。

“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。目前十八頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點源流---病因病機1.《素問》提出“寒邪致病”論：陰寒內(nèi)盛，胸陽閉阻，心脈不通，不通則病心痛。2.漢.張仲景提出“陽微陰弦”病機：即胸陽不足，陰邪搏結(jié)所致，為本虛標實之證。3.《癥因脈治》提出“痰瘀氣”致病論:痰濁、血瘀、氣滯都可致心痛。目前十九頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點源流---治療1.《靈樞》：“心病宜食薤”。2.漢.《金匱要略》用宣痹通陽法：創(chuàng)瓜蔞薤白半夏（白酒）湯、烏頭赤石脂丸等方劑。3.宋.《世醫(yī)得效方》用芳香溫通法：創(chuàng)蘇合香丸。4.清.《醫(yī)林改錯》用活血化瘀法：創(chuàng)血府逐瘀湯。目前二十頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點心痛古醫(yī)案

長沙馬王堆女尸，系西漢時長沙國丞相利蒼的夫人辛追，死時年約50歲。經(jīng)病理檢查，發(fā)現(xiàn)她生前患有冠心病（心痛）、動脈硬化癥、多發(fā)性膽石癥。經(jīng)病癥推斷，她可能由膽絞痛引起冠心病（心痛）發(fā)作致死。目前二十一頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點西醫(yī)相關(guān)疾病冠心病：心絞痛心肌梗死無癥狀性心肌缺血目前二十二頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點

病因病機目前二十三頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點心肝脾腎諸臟失調(diào)…基礎(chǔ)病理產(chǎn)物……………前提

→

心脈病變→

心痛

誘發(fā)因素……………條件病因病機目前二十四頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點心脈的三種常見病變：1.心脈痙攣2.心脈狹窄→病機3.心脈閉塞目前二十五頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點1.寒邪內(nèi)侵素體陽虛→陰寒內(nèi)侵→陰占陽位→胸陽不展氣候突變→寒凝氣滯→胸陽痹阻→氣機不暢心脈攣急、狹窄或閉塞心痛目前二十六頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點2.飲食不節(jié)肥甘厚味飲食不節(jié)脾胃損傷運化失常痰濁內(nèi)生壅滯脈道心脈攣急、狹窄或閉塞心痛目前二十七頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點3.情志失調(diào)憂思惱怒→肝脾受損→脾虛生痰肝郁氣滯痰瘀交阻心脈攣急、狹窄或閉塞心痛目前二十八頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點4.肝腎虧虛年老體虛房勞過度腎陽虛衰腎陰虧虛心氣不足心陽不振肝陰、心陰虧虛心脈失養(yǎng)心脈攣急、狹窄或閉塞心痛目前二十九頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點病因病機小結(jié)1.病因：年老體虛、飲食不當、情志失調(diào)、寒邪內(nèi)侵2.病機：心脈攣急、狹窄或閉塞3.病位：病位在心，涉及肝脾腎4.病性：總屬本虛標實，多虛實夾雜。本虛為氣、血、陰、陽虧虛；標實為氣滯、寒凝、痰濁、血瘀。5.病理產(chǎn)物：氣滯、寒凝、痰濁、血瘀

6.誘因：寒冷、飽餐、情緒、勞累目前三十頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點診斷目前三十一頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點1.證候特征1.年齡：中老年2.部位：左側(cè)胸膺、膻中3.癥狀：憋悶、疼痛（悶、絞、刺、隱痛、壓榨樣）4.放射：肩、背、前臂、咽喉、胃脘、中小指5.時間：突然發(fā)病，時作時止，反復發(fā)作，幾秒至數(shù)十分鐘不等。目前三十二頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點1.證候特征6.伴癥：心悸氣短、喘促、面色蒼白、冷汗出7.誘因：情緒、寒冷、飽餐、勞累或無8.緩解因素：

輕者：經(jīng)休息或含服藥物可緩解。

重者：疼痛劇烈、汗出肢冷、面色蒼白，唇甲青紫，經(jīng)休息或含服藥物不能緩解，可發(fā)生心脫、心衰、猝死等危候。目前三十三頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點2.輔助檢查1.普通心電圖：顯示心肌缺血或ST段抬高，有助于診斷。2.動態(tài)心電圖：顯示心肌缺血，有助于診斷。3.運動試驗：運動試驗陽性，有助于診斷。4.肌鈣蛋白、心肌酶譜測定：有助于診斷5.冠脈造影：診斷“金標準”。目前三十四頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點冠脈造影檢查目前三十五頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點導絲通過及支架植入后造影目前三十六頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點目前三十七頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點鑒別診斷目前三十八頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點1.真心痛厥心痛病因內(nèi)外邪犯心脈邪犯心之包絡或支脈病機心脈閉塞心脈攣急或狹窄癥候特征猝然大痛，四肢不溫，面白唇紫，大汗淋漓，脈微欲絕，經(jīng)休息或服藥物不能緩解

疼痛較輕，經(jīng)休息或含服藥物可以緩解病情輕重病重，疼痛時間長，超過半小時以上病較輕，疼痛時間短心肌酶譜肌鈣蛋白心肌酶學升高肌鈣蛋白陽性或升高心肌酶學正常肌鈣蛋白陰性或正常目前三十九頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點2.真心痛胃痛病機心脈閉塞胃失和降，不通則痛病位膻中或胸膺部胃脘部疼痛特征持續(xù)性壓榨樣劇疼，心痛徹背，背痛徹心隱痛或脹痛，多為反復發(fā)作兼癥心悸氣短，汗出肢冷，面白唇青甲紫，常見心衰、心脫、甚至猝死噯氣，泛酸，呃逆，嘔吐，腹脹輕重緩急輔助檢查病重勢急，預后不良心電圖異常，心酶升高病輕勢緩，預后尚可心電圖和心酶無變化目前四十頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點辨證要點目前四十一頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點1.如何根據(jù)疼痛性質(zhì)進行辨證？疼痛性質(zhì)

辨證

刺痛血瘀或痰瘀互結(jié)灼痛陰虛或痰火絞痛陽虛陰寒凝滯悶痛兼脅脹，善太息氣滯兼痰涎，陰天易作，苔膩痰濁兼氣滯心慌心氣不足目前四十二頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點2.如何辨別氣、血、陰、陽虧虛？證型癥狀

氣虛疲乏、氣短、心慌心悸、舌淡胖、或有齒印，脈細濡或沉細或結(jié)代血虛心悸怔仲，失眠多夢、面色無華、脈細或澀陰虛心煩口干、盜汗、舌紅苔少、脈細數(shù)陽虛形寒肢冷、畏寒倦怠、面白舌淡、脈沉細或沉遲目前四十三頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點3.辨氣滯、血瘀、痰阻、寒凝證型癥狀氣滯心胸悶痛、憋悶、脅肋脹痛、脈弦血瘀心區(qū)刺痛、面色晦暗、唇甲青紫、舌紫暗或見瘀斑，脈弦細或澀痰阻心區(qū)悶痛、肢體沉重、惡心頭暈、舌大有齒印，苔膩、脈滑寒凝心區(qū)絞痛、肢冷面青、舌淡、脈伏或沉細目前四十四頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點4.1根據(jù)真心痛舌象進行辨證舌象主證/預后薄白苔氣虛，見于早期、恢復期，病輕，預后較好膩苔痰濁，病重，多見于急性期黑褐苔陰液枯竭，病情危篤舌質(zhì)光紅陰津欲脫、病情危重、預后不良紫暗瘀斑舌血瘀、痰瘀互結(jié)紫暗瘀斑舌血瘀、痰瘀互結(jié)淡暗舌或胖大有齒印氣虛血瘀目前四十五頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點4.2根據(jù)真心痛脈象進行辨證脈象主證沉滑脈痰濁內(nèi)阻沉細脈虛寒伏、短、數(shù)、澀脈痛甚左寸脈右尺脈細弱急性期常見脈目前四十六頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點5.如何辨別真心痛病情順逆？癥狀順證（預后好）逆證（預后差）疼痛痛漸緩解痛不減或加重情緒不煩不躁煩躁不安舌苔由厚膩變?yōu)楸?，苔色由深變淺由薄變?yōu)楹衲?，苔色由淺變深并病無心衰、心悸、心脫有心衰、心悸、心脫目前四十七頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點治療原則目前四十八頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點治療原則1.總的治則：急則治其標，緩則治其本，

或“通”或“補”，或通補兼施。2.發(fā)作期-----瀉其有余（重在活血“通”絡）

緩解期-----補其不足（重在“補”益心氣）3.虛實夾雜-----通補兼施4.脫證先兆-----益氣固脫目前四十九頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點分證論治目前五十頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點1.1心血瘀阻主癥：胸部刺痛，固定不移，入夜加重。兼次癥：胸悶心悸，時作時止，日久不愈，可因惱怒而加重。舌象：舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑；苔薄白或黃（白）膩。脈象：沉澀、或弦澀，或結(jié)、代

目前五十一頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點1.2心血瘀阻治法：活血化瘀，通脈止痛方藥：血府逐瘀湯冠心2號方：丹參、紅花、赤芍、川芎、降香臨床應用：痰瘀互結(jié)：宜加入滌痰湯等化瘀滌痰。痰瘀熱互結(jié)：宜加溫膽湯或小陷胸湯化裁治療。目前五十二頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點1.3處方舉例桃仁12g，紅花10g，當歸10g，赤芍15g，丹參20g，川芎12g，生地15g，降香10g，元胡15g，雞血藤30g，田七15g，甘草6g。目前五十三頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點2.1痰濁內(nèi)阻主癥：心胸憋悶如窒，心痛輕微，可痛引肩背。兼次癥：神疲乏力，肢體困重，痰多氣短，或時有胸悶刺痛、灼痛。舌象：舌質(zhì)淡或紫暗，苔厚膩或黃膩。脈象：滑，或弦滑，或滑數(shù)。目前五十四頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點2.2痰濁內(nèi)阻治法：通陽泄?jié)幔硖甸_結(jié)。方藥：瓜蔞薤白半夏湯臨床應用：痰瘀互結(jié)：宜加入活血化瘀之品，如桃仁、紅花、丹參等。痰熱互結(jié)：可合用黃連溫膽湯加減。目前五十五頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點2.3處方舉例全栝蔞15，薤白15，法夏10，陳皮6，茯苓20，枳殼12，竹茹12，黨參15，白術(shù)15，北黃芪30，丹參20炙甘草6。

目前五十六頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點主癥：胸痛如絞，時作時止，感寒痛甚。兼次癥：胸悶，氣短，心悸，面色蒼白，四肢不溫，或心痛徹背，背痛徹心。舌象：舌質(zhì)淡紅，苔白。脈象：沉細，或沉緊。

3.1陰寒凝滯目前五十七頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點3.2陰寒凝滯治法：辛溫通陽，開痹散寒。方藥：瓜蔞薤白白酒湯加枳實、桂枝、附子、丹參、檀香。臨床應用：胸痛徹背，背痛徹心之重癥，用烏頭赤石脂丸加蘇合香丸，或冠心蘇合丸。目前五十八頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點栝蔞皮15g薤白15g桂枝9g川芎12g當歸12g赤芍15g丹參20g熟附子10g降香10g川紅花10g細辛6g甘草6g3.3處方舉例目前五十九頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點主癥：心胸陣陣隱痛，時作時止，胸悶氣短，動則益甚。兼次癥：心悸心煩，疲乏氣短，或手足心熱，或肢體沉重，肥胖，心胸憋悶而刺痛。舌象：舌質(zhì)嫩紅或有齒印，苔少或薄白。脈象：細弱無力，或結(jié)、代。

4.1氣陰兩虛目前六十頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點4.2氣陰兩虛治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡。方藥：生脈散加人參養(yǎng)營湯臨床應用：偏氣虛者生脈散合保元湯。偏陰虛者生脈散合炙甘草湯。兼血瘀者生脈散合丹參飲。痰熱互結(jié)者生脈散合溫膽湯。目前六十一頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點4.3處方舉例補心氣藥：

常用人參，黨參，黃芪等，如氣虛顯著可少佐肉桂，補少火而生氣。處方舉例：黨參15g，五爪龍30g，北黃芪30g，麥冬15g五味子9g，白芍15g，熟地15g，丹參20g，赤芍15g，川紅花10g，川芎12g，降香10g，炙甘草6g。目前六十二頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點主癥：心胸疼痛時作，或悶痛，或灼痛，心悸心煩。兼次癥：腰膝酸軟，耳鳴，口干盜汗，不寐或頭暈目眩，或面部烘熱，脅肋脹痛。舌象：舌紅少津或有瘀斑，苔少或白。脈象：細數(shù)，或促。

5.1心腎陰虛目前六十三頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點5.2心腎陰虛治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。方藥：左歸飲臨床應用：心悸心煩不寐者：加麥冬、五味子、酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神。胸悶痛者：加當歸、丹參、郁金通絡止痛。肝腎陰虛，肝氣郁結(jié)：宜柴胡疏肝湯滋腎疏肝。目前六十四頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點5.3處方舉例熟地15g，山萸肉15g，枸杞子15g，淮山15g，茯苓20g，太子參30g，麥冬15g，丹參20g，五味子9g，酸棗仁20g，柏子仁15g，炙甘草6g。目前六十五頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點主癥：胸悶痛氣短，自汗，動則更甚，遇寒加重。兼次癥：心悸汗出，腰酸乏力，畏寒肢冷，唇甲淡白或紫暗，或動則氣喘不能平臥，面浮足腫。舌象：舌質(zhì)淡或紫暗，苔白。脈象：沉細，或脈微欲絕，或結(jié)代。

6.1心腎陽虛目前六十六頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點6.2心腎陽虛治法：益氣壯陽，溫絡止痛方藥：參附湯合右歸飲臨床應用：重癥兼水飲凌心射肺者，可用真武湯加桂枝、防己、車前子溫陽利水。并靜脈注射參附針。目前六十七頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點6.3處方舉例黨參15g，熟附子15g，肉桂6g，杜仲15g，熟地15g，山萸肉15g，淮山15g，當歸10g，赤芍15g，吳茱萸10g，北黃芪30g，炙甘草6g。高麗參9g（邊條紅參12-15g），熟附子10g，大棗10g，生姜6g，另燉服。目前六十八頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點心痛的急救目前六十九頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點厥心痛：

止痛：冠心蘇合丸1丸或

速效救心丸5?；?/p>

麝香保心丸2粒或

復方丹參滴丸10粒等舌下含服。心痛的急救治療（1）目前七十頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點心痛的急救治療（2）真心痛：1.吸氧2.絕對臥床、安靜休息、清淡飲食、保持大便通暢。3.鎮(zhèn)痛：含服藥同厥心痛。同時可用丹參針、生脈（參麥）針等靜脈滴注。4.合并心脫者：參附注射液50ml靜推，繼之靜滴維持，同時予獨參湯口服。5.合并心衰、心臟驟停者，中西醫(yī)結(jié)合救治。目前七十一頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點病例討論目前七十二頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點

患者張某，男，60歲。吸煙，喜食肥甘厚味。

主訴：左胸發(fā)作性悶痛3天。

近3天來，因氣候變化，患者自覺左胸發(fā)作性悶痛，放射至左肩背，每天發(fā)作2-3次，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解，伴頭暈、心悸、惡心欲嘔、氣短乏力、納呆、舌質(zhì)淡黯有瘀斑，苔白厚膩，脈滑。病例討論目前七十三頁\總數(shù)八十三頁\編于二十一點病例討論請思考：