ICU耐藥不動(dòng)桿菌感染的治療

目錄從流行病學(xué)看為什么MRSA感染較MSSA感染預(yù)后更差？金葡菌耐藥變遷萬古霉素對(duì)MRSA的MIC“漂移”了嗎萬古霉素組織濃度是否足夠？理論與實(shí)踐MRSA感染抗生素治療：指南是如何推薦的？目前一頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)2011年70年前的過去2005年珍愛每一個(gè)母親和兒童抗菌素耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用，Antimicrobialresistance:noactiontoday,nocuretomorrow2006年

通力合作，增進(jìn)健康2007年國際衛(wèi)生安全應(yīng)對(duì)氣候變化，保護(hù)人類健康城市化，公共衛(wèi)生面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)2008年2009年2010年拯救生命，加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)對(duì)緊急情況的能力WHO世界衛(wèi)生日主題變遷2011年，WHO世界衛(wèi)生日主題為“抗菌素耐藥性”1、/world-health-day/previous/zh/目前二頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)

MDR:針對(duì)主要革蘭陰性菌(非發(fā)酵菌)多耐藥（MDR）對(duì)以下≥2(3)類抗菌藥物耐藥抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類泛耐藥（Extensively

Drug

Resistant

A.

baumannii，XDR-AB）:僅對(duì)1～2種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物（主要指替加環(huán)素和/或多黏菌素）敏感的菌株.全耐藥(Pan

Drug

Resistant,PDR)：對(duì)以上抗生素均耐藥，包括多黏菌素、替加環(huán)素中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)目前三頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)細(xì)菌檢出率%2009年CHINET43670株臨床分離株中前十位細(xì)菌2008-CHINET資料目前四頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)2009年14家醫(yī)院4796株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.8%)

細(xì)菌的耐藥率（%）頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率略上升（14.6%vs24%），對(duì)其他藥物耐藥率高（≥50%）,兩種碳青霉烯類的耐藥率均50%或以上亞胺培南美羅培南目前五頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)山東省ICU

1727株鮑曼氏不動(dòng)桿菌耐藥率

（2009-2010）耐藥率耐藥率≥60%耐藥率30%~60%耐藥率＜30%目前六頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制目前七頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)Acinetobacterbaumanniiresistancemechanisms 耐藥機(jī)制

Impactonantibiotics

Β-內(nèi)酰胺

氨基糖苷喹諾酮Tc-Gc黏菌素修飾酶M-b-LOXAAMEs RRR外排泵

RRRR靶位修飾TopoisomeraseIVR核糖體甲基化R核糖體保護(hù)

RRPBPs R雙組份調(diào)節(jié)系統(tǒng)

PmrABR目前八頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)碳青霉烯用量與CR-AB分離率EmergenceandRapidSpreadofCarbapenemResistanceduringaLargeandSustainedHospitalOutbreakofMultiresistantAcinetobacterbaumannii.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Nov.2000,p.4086–4095目前九頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)MDR-AB感染住院時(shí)間延長，病死率增加Sunenshine.EmergInfectDis2007;；13:97–103目前十頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)MDR-AB感染病死率增加的原因之一

-----增加醫(yī)生的臨床錯(cuò)誤增加低初始治療抗生素選擇的困難，降低初始治療的恰當(dāng)率，從而延遲患者獲得恰當(dāng)有效抗生素治療的時(shí)機(jī)，可能需要的抗菌素毒性反應(yīng)更大，殺菌效果更低。CritCareMed2010;38:S345–S351目前十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)膿毒癥休克死亡危險(xiǎn)度隨有效抗生素的初始治療延遲而增加，相比出現(xiàn)低血壓1小時(shí)給藥，在出現(xiàn)低血壓2小時(shí)及以后給藥的死亡率持續(xù)上升。Kumar,CriticalCareMedicine，2006，34(6)；1589-1596目前十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)

MDR-AB通常的藥敏模式對(duì)以下藥物耐藥

哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶頭孢吡肟亞胺培南美洛培南環(huán)丙沙星敏感藥物氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦黏菌素替加環(huán)素美滿霉素目前十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)

AB感染抗菌治療原則根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物：耐藥率高，經(jīng)驗(yàn)選藥困難，故應(yīng)重視藥敏結(jié)果；聯(lián)合用藥，特別是對(duì)于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥；較大劑量；療程較長；根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案；混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌；中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)目前十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)MDRAB感染根據(jù)藥敏選用中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)目前十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)XDRAB感染常采用2-3藥聯(lián)合方案以舒巴坦為基礎(chǔ)，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素以多黏菌素為基礎(chǔ)：聯(lián)用舒巴坦或碳青霉烯類抗生素以替加環(huán)素為基礎(chǔ)：聯(lián)合以下一種：舒巴坦、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素

中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)目前十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)PDRAB感染基本無可供參考經(jīng)驗(yàn)可考慮多黏菌素聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)目前十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)碳青霉烯與其他抗生素聯(lián)合治療CR-AB？ShengWH,etal.DiagnMicrobiolInfectDis2011;70:380-6目前十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)替加環(huán)素:甘氨酰環(huán)類的新型抗菌藥物在9位上增加甘氨酰氨基替加環(huán)素

：甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物增強(qiáng)了體外抗菌活性和抗菌譜(G+/G-/非典型病原體/厭氧菌)避免了四環(huán)素類的耐藥機(jī)制1、產(chǎn)品說明書。2、Zhaneletal.ExpertRev.AntiInfect.Ther.2006;4(1):9-25.目前十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)MDR-ABresistancemechanisms

耐藥機(jī)制

Impactonantibiotics

Β-內(nèi)酰胺

氨基糖苷喹諾酮Tc-Gc黏菌素修飾酶M-b-LOXAAMEs RRR外排泵

RRRR靶位修飾TopoisomeraseIVR核糖體甲基化R核糖體保護(hù)

RRPBPs R雙組份調(diào)節(jié)系統(tǒng)

PmrABR目前二十頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)突破性的抗菌作用機(jī)制，有效對(duì)抗耐藥1、產(chǎn)品說明書.2、ChopraIetal.MicrobiolMolBiolRev.2001;65:232-260.核糖體保護(hù)機(jī)制外排泵機(jī)制替加環(huán)素有效對(duì)抗兩大耐藥機(jī)制-核糖體保護(hù)和外排泵機(jī)制外排泵無法識(shí)別替加環(huán)素，不會(huì)將其泵出細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白不會(huì)與替加環(huán)素結(jié)合結(jié)合位點(diǎn)獨(dú)特具有很高的結(jié)合力外排泵目前二十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)替加環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性a:CLSIM100-S20折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)(2010)；MendesREetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2010;68(3):307-11.

碳青霉烯類藥物對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌敏感率逐年降低，替加環(huán)素保持穩(wěn)定敏感抗菌藥物2005年2006年2007年2008年MIC90%SaMIC90%SaMIC90%SaMIC90%Sa替加環(huán)素297.5198.8296296.5亞胺培南＞877＞865.9＞863.9＞850.2美羅培南＞870.8＞863.8＞863＞848.9頭孢吡肟＞1644＞1640.1＞1642.1＞1630.9目前二十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)2009-2010年中國MOHNARIN項(xiàng)目鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)目前二十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)《亞太HAP治療共識(shí)》目前二十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)SpainItalyLA1N44207209APACHEII(mean)222118Typeofinfectionpneumonia(%)cSSSI

(%)cIAI

(%)BSI

(%)Other(%)51,213,613,69,112,52784811647188,5026,5Monotherapy,(%)25,67876Combination,(%)74,45226247Clinicalsuccess,(%)67,47369替加環(huán)素治療重癥感染患者的臨床報(bào)道Balseraetal.MedIntensiva.2010Dec2.[Epubaheadofprint]Bassettietal.BMCInfectDis.2010;10:287CurcioDetal.CurrClinPharmacol.2011;6:18-25.目前二十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)Eckmann研究：前瞻性研究泰閣治療嚴(yán)重感染患者(N=656)C.Eckmannet,al,prospective,non-interventional,multicenterstrialofTigecyclineintreatmentofseverelyillpatientsMeanAPACHEIIscore=19EckmannC，Chemotherapy.2011;57(4):275-84目前二十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)之前治療失敗的抗生素EckmannC，Chemotherapy.2011;57(4):275-84目前二十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)換用替加環(huán)素后的有效率EckmannC，Chemotherapy.2011;57(4):275-84目前二十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)XDRAB感染常采用2-3藥聯(lián)合方案以舒巴坦為基礎(chǔ)，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素以多黏菌素為基礎(chǔ)：聯(lián)用舒巴坦或碳青霉烯類抗生素以替加環(huán)素為基礎(chǔ)：聯(lián)合以下一種：舒巴坦、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素

中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)我國實(shí)際情況：舒巴坦藥敏中介率較高粘菌素?zé)o供應(yīng)應(yīng)考慮首選替加環(huán)素，特別是對(duì)于重癥患者。目前二十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)病例1：高齡，重肝，心梗，心源休克，XDR-AB肺炎女，79歲，因“行為異常16小時(shí)”于2012-03-03日入院。既往高血壓病史40余年，冠心病10余年，糖尿病2-3年入院診斷診斷：重癥肝炎，肝性腦病2天后轉(zhuǎn)入ICU

3月18日胸部CT：雙肺感染明顯,多次痰培養(yǎng)泛耐藥鮑曼不動(dòng)，米諾環(huán)素I，替加環(huán)素I，PCT=5.替甲環(huán)素50mg,bid,治療19天，痊愈目前三十頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)住ICU時(shí)間：3月5日-6月30日,115天。期間發(fā)生：急性心梗，反復(fù)嚴(yán)重心衰，肝衰，腎衰，消化道大出血，肝素相關(guān)血小板減少伴血栓形成（HITTS），彌漫性肺泡出血（DAH），反復(fù)感染。侵入性診療：機(jī)械通氣、血漿置換、CRRT，分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）（19套濾器)，腸鏡2次，胃鏡3次，腸系膜上動(dòng)脈介入治療2次，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏20天，冠脈造影2次+支架置入

。目前三十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)肺部鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療過程中反復(fù)出現(xiàn)XDR-ABVAP、HAP，應(yīng)用替加環(huán)素治療替加環(huán)素總劑量：100毫克×19天+100毫克×18天+100毫克×21天

用藥過程中肝酶正常治療效果好，未發(fā)現(xiàn)替甲環(huán)素相關(guān)肝臟不良反應(yīng)目前三十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)膽紅素在用藥過程中變化趨勢目前三十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)第二次用藥第二次用藥過程中，因肝素相關(guān)血小板減少伴血栓形成（HITTS）出現(xiàn)TBIL升高目前三十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)第三次用藥目前三十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)病例2：噴門癌術(shù)后，心梗，心源休克，XDR-AB肺炎+菌血癥呂某，女，71歲，因“進(jìn)食梗阻5月”就診，診斷為“賁門癌”于201112.7入院，既往史：高血壓病史28年，糖尿病病史20年，腦栓塞病史8年。目前三十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)診療經(jīng)過-胸外科排除手術(shù)禁忌后2011.12.14靜吸復(fù)合麻醉下行賁門癌切除，胃食管弓下吻合手術(shù)，手術(shù)順利術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素氟氯西林、甲硝唑等12.16日起患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，最高體溫39℃，咳黃色膿痰12.2111am突然出現(xiàn)神志不清，血氧飽和度下降，血壓下降，呼吸淺快，急癥氣管插管、于12am轉(zhuǎn)入ICU。目前三十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)轉(zhuǎn)入情況神志清楚，精神差，經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)輔助通氣，F(xiàn)iO280%;持續(xù)多巴胺微量泵靜脈推注6.9ug/(min*Kg)。HR101次/分，RR25次/分，BP107/69mmHg，SpO293%。四肢水腫明顯，皮溫低，未觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。目前三十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)轉(zhuǎn)入診斷1.休克原因待查2.肺部感染

呼吸衰竭3.腎功能不全4.急性肝損害5.賁門癌術(shù)后6.糖尿病7.腦栓塞后遺癥目前三十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點(diǎn)診療經(jīng)過轉(zhuǎn)入ICU后機(jī)械通氣。做心臟彩超示室壁動(dòng)度減低，picco示心排明顯下降，心肌酶肌鈣蛋白明顯升高，行IABP，診斷急性心梗?；颊叱掷m(xù)發(fā)熱，PCT、CRP、WBC均明顯升高，血培養(yǎng)示泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，先