ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及譫妄防治

ICU目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

ICU有調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約50%的患者對于其在ICU中的經(jīng)歷感到痛苦，＞70%的患者在ICU期間存在焦慮與躁動

目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點ICU內(nèi)外科和創(chuàng)傷患者無論休息或接受日常護(hù)理（翻身、吸痰等）時，經(jīng)常經(jīng)歷疼痛(B級)成人ICU中操作性疼痛甚為常見(B級)2012美國IPAD指南

目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點推薦意見1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分(B級)2006中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指導(dǎo)意見

目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點優(yōu)先給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療！！

ICU病人的各種疼痛時造成其焦慮和躁動的主要原因，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)有利于合理適度鎮(zhèn)靜，有效降低ICU患者焦慮、躁動和譫妄發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時間，減少ICU住院天數(shù)及住院期間不良感受；降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率；節(jié)省醫(yī)療費用（《重癥醫(yī)學(xué)-2012》）2012美國IPAD指南

目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點疼痛仍是ICU病人最常見不良主訴，并成為ICU患者的主要應(yīng)激因素對疼痛控制重視不足，ICU普遍存在；經(jīng)歷中到重度疼痛患者比例超過50%，即使再認(rèn)知能力減弱的情況下，患者仍感受到疼痛法國一項針對機(jī)械通氣患者的大規(guī)模研究顯示：接受恰當(dāng)鎮(zhèn)痛比例低于25%鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀

目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點Pain評估（監(jiān)測）:常規(guī)！有規(guī)律重復(fù)進(jìn)行

1.病人主訴

2.評分系統(tǒng)目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達(dá)疼痛程度疼痛的相關(guān)行為（運動、面部表情和姿勢）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映疼痛的程度目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點不提倡單獨用生命體征（或含生命體征的觀察性疼痛尺度）評估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命體征可提示做進(jìn)一步疼痛評估（+2C）對除腦外傷外的ICU患者、若運動功能完善和具有可觀察的行為、而又不能自我報告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為評估是：行為疼痛量表（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT）(B)2012美國IPAD指南

目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點面部表情重癥疼痛觀察工具（CPOT）身體動作肌肉緊張度呼吸機(jī)依從性每項指標(biāo)評分范圍：0～2分0分：完全沒有疼痛2分：極度疼痛行為疼痛量表（BPS）面部表情上肢運動呼吸機(jī)依從性每項指標(biāo)評分范圍：1～4分1分：沒有疼痛4分：極度疼痛目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點Pain：治療目標(biāo)：病人舒適無痛

應(yīng)考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級，2006年）治療

目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

1.阿片類：

持續(xù)輸注為佳！（一線用藥）2.非阿片類中樞性：曲馬多50～100mgiv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯50mgiv大于1min

對乙酰氨基酚小于4g/天；有飲酒史或營養(yǎng)不良：小于2g/天4.局麻藥物：主要是硬膜外鎮(zhèn)痛，如布比卡因、羅哌卡因鎮(zhèn)痛（Analgesia）一，非藥物心理治療物理治療誘因去除二，藥物預(yù)鎮(zhèn)痛（音樂療法、放松）目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

嗎啡

2～5mgiv,5～10mgim

芬太尼

25～100μg，

iv/im或持續(xù)輸注哌替啶（度冷?。?/p>

50mgiv/im，06年指南：不推薦重復(fù)使用鎮(zhèn)痛（Analgesia）劑量、用法為我科經(jīng)驗，芬太尼持續(xù)輸注[較多文獻(xiàn)：0.1～0.4μg/(kg·h)]

，我科多與咪達(dá)唑侖聯(lián)用（常用方法：芬太尼0.1～0.3mg+咪達(dá)唑侖30mg+NS或5%GS至30ml，1～6ml/h）目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

舒芬太尼：鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，持續(xù)時間為芬太尼的2倍；時相半衰期比芬太尼短7倍，蓄積危險性減少機(jī)械通氣時：0.75～1μg/kg/h（我們科：0.2～0.8μg/kg/h）脫機(jī)：0.25～0.35μg/kg/h氣管插管：單次0.15μg/kg（90%有效）鎮(zhèn)痛（Analgesia）目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

瑞芬太尼：長時間給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無變化，體內(nèi)無蓄積；1分鐘可達(dá)有效濃度，作用持續(xù)時間僅5～10分鐘；代謝不依賴肝腎功能有研究報道：采用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的患者有78%可以配合神經(jīng)系統(tǒng)檢查初始劑量：0.1～0.15μg/kg/min，據(jù)情況以0.025μg/kg/min的速度進(jìn)行調(diào)節(jié)，每兩次調(diào)節(jié)之間至少間隔5分鐘拔胸引管：0.5μg/kg

——《重癥醫(yī)學(xué)—2013》鎮(zhèn)痛（Analgesia）目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點阿片類：1.呼吸抑制、血壓下降、成癮2.胃腸蠕動減弱致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣

3.致組胺釋放可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣

藥物副作用目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

提倡考慮應(yīng)用非阿片類藥物（如NSAIDs、氯胺酮），以減少或不用阿片類藥物（+2C）

2012美國IPAD指南目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

NSAIDs：通過非選擇性競爭性抑制環(huán)氧化酶作用，減少前列腺素合成而鎮(zhèn)痛，適用：輕中度急慢性疼痛MarretE等對23個大規(guī)模隨機(jī)對照研究結(jié)果（2307例患者）行薈萃分析發(fā)現(xiàn)：NSAIDs聯(lián)合阿片類可提高鎮(zhèn)靜效果29%，嗎啡用量減少30%～50%，且惡心及嘔吐等副作用減少約30%

——《重癥醫(yī)學(xué)—2013》鎮(zhèn)痛（Analgesia）目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點NSAIDs:1.胃腸黏膜損傷最常見，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴(yán)重者可致穿孔或出血2.可逆性肝損害3.與直腸術(shù)后吻合口瘺存在密切關(guān)系（NandakumarG,etal.Anastomosesofthelowergastrointestinaltract.NatRevGastroenterolHepatol,2009,6:709-716.)

藥物副作用目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點曲馬多：鎮(zhèn)痛機(jī)制—抑制神經(jīng)元去甲腎上腺素的再攝取和增強(qiáng)5-羥色胺的釋放副作用：1.誘導(dǎo)抽搐2.增強(qiáng)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、抗精神病藥和其它降低癲癇發(fā)作閾值藥物（如米氮平）誘導(dǎo)抽搐的能力3.和5-羥色胺能藥物同時使用，可導(dǎo)致5-羥色胺毒性而發(fā)生5-羥色胺綜合征目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

腹主動脈瘤術(shù)后患者：胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（+1B）外傷性肋骨骨折患者：胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（+2B）2012美國IPAD指南目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點Agitation評估

目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

鎮(zhèn)靜程度評估主觀評價鎮(zhèn)靜評價量表鎮(zhèn)靜-躁動評分(Sedation-AgitationScale，SAS)

Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）Vancouver相互作用和鎮(zhèn)靜評分(VancouverInteractionandCalmnessScale，VICS）肌肉運動評估評分(MotorActivityAssessmentScale，MAAS)

Ramsay評分評估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

RASS鎮(zhèn)靜程度評估表(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

分值描述定義

7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎

6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管

5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜

4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令

3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡

2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動

1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

1級清醒：患者焦慮、不安或煩躁2級清醒：患者合作、定向力良好或安靜3級清醒：患者僅對命令有反應(yīng)4級睡眠：患者對輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷5級睡眠：患者對輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍6級睡眠：患者對輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無任何反應(yīng)

評分的主要局限：各個級別之間并不相互排斥Ramsay評分目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

客觀評價腦電雙頻指數(shù)(BIS)心率變異性食道下段收縮性鎮(zhèn)靜程度評估不推薦非昏迷和非癱瘓的重癥成人患者，以包括BIS和聽覺誘發(fā)電位等在內(nèi)的腦功能客觀監(jiān)測作為主要方法監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，因這些手段不足以替代主觀性鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)（-1B，IPAD指南）目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點Agitation目標(biāo)計劃充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評分2、3級SAS評分3-4分診斷和治療性操作：Ramsay評分5、6級注意鎮(zhèn)痛！

目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點僅在必要時才給予鎮(zhèn)靜處理，并以淺的靶水平為鎮(zhèn)靜目標(biāo)（即保持患者應(yīng)答反應(yīng)和清醒）

成人ICU在維持淺水平鎮(zhèn)靜與臨床結(jié)局改善相關(guān)（如縮短機(jī)械通氣時間和住ICU時間）（B）維持淺水平鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但與心肌缺血發(fā)生率增加并不相關(guān)（B）2012美國IPAD指南

目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點Agitation滴定式治療，監(jiān)測，再評估

使用咪達(dá)唑侖3－6h評估一次，丙泊酚0.5－3h評估一次

藥物的選擇及使用

目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

藥物靜脈使用后起效時間min半衰期hr活性代謝產(chǎn)物負(fù)荷劑量維持劑量副作用咪達(dá)唑侖2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血壓勞拉西泮15-208-15無0.02-0.04mg/kg(≤2mg)0.02-0.06mg/kgq2-6hrprn或

0.01-0.1mg/kf/hr≤10mg/hr呼吸抑制，低血壓，酮癥酸中毒，腎毒性地西泮2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kg

q0.5-6hr呼吸抑制，低血壓，靜脈炎，反復(fù)用藥可蓄積丙泊酚1-2短期3-12

長期50±18.6無5μg/kg/min

大于5min5-50μg/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血癥，胰腺炎，過敏，丙泊酚輸注綜合征，長期使用并發(fā)癥顯著增多右美托咪定5-101.8-3.1無1μg/kg

大于10min0.2-0.71μg/kg/hr心動過緩，負(fù)荷量低血壓，氣道反射消失2012美國IPAD指南目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

優(yōu)先選用非苯二氮卓類（丙泊酚或右旋美托米啶），以改善機(jī)械通氣成人ICU患者的臨床結(jié)局（+2B）2012美國IPAD指南目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點Agitation每日喚醒（一般每日7：00－7：30停藥）記錄開始清醒時間評估后以原劑量半量泵入，逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)靜狀態(tài)躁動或不配合，靜注3－5mg咪達(dá)唑侖

目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點以下情形避免行每日喚醒1.因活動性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注2.正在因焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時3.接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者4.過去24小時發(fā)生心肌缺血5.顱高壓患者

麻省總醫(yī)院外科ICU并不常規(guī)實施每日中斷鎮(zhèn)靜，但設(shè)定一個每日RASS目標(biāo)，為患者提供盡可能輕度，但又能滿足患者舒適度和生理需求的鎮(zhèn)靜水平

—《麻省總醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)手冊》第5版P127目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點重視譫妄的預(yù)防!譫妄與ICU成人患者的病死率增加（A）、ICU留住和住院期延長（A）和ICU轉(zhuǎn)出后的認(rèn)知功能損害相關(guān)聯(lián)（B）2012美國IPAD指南

目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點Delirium評估推薦對成人ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測（+1B，IPAD指南）譫妄：意識狀態(tài)的急性波動性改變，以認(rèn)知、注意力和行為損害為特點

運動增強(qiáng)性譫妄（最常見）運動降低性譫妄（診斷困難，可能導(dǎo)致治療不足）震顫性譫妄與乙醇戒斷相關(guān)目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

ICU意識紊亂評估法（CAM-ICU）有研究顯示：敏感性95%，特異性98%1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定

2．注意力散漫

3．思維無序

4．意識變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2+（3或4），則診斷為譫妄最有效和可靠的譫妄監(jiān)測工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A，IPAD指南）目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點ICDSC

：敏感性99%，特異性64%總分≥4分提示存在譫妄目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點Delirium治療

預(yù)防

預(yù)防措施有時也是治療手段（如早期物理治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜）；盡早治療又可防止譫妄加重目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

1.危險因素：

[病情危重、先前存在癡呆、高血壓和（或）酗酒史（基礎(chǔ)危險因素）、昏迷（獨立危險因素）、應(yīng)用苯二氮卓類（可能的）(B，IPAD指南)]、老年、同時罹患多種疾病、應(yīng)用多種藥物及精神性藥物、營養(yǎng)不良、捆綁約束等2.誘因：環(huán)境因素：夜間的護(hù)理操作、病房噪聲、燈光術(shù)后疼痛術(shù)后睡眠紊亂長時間使用鎮(zhèn)靜藥物突然撤離目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

預(yù)防性使用低劑量氟哌啶醇（＜3mg/d），可緩解老年患者譫妄的嚴(yán)重程度和減少其發(fā)作的持續(xù)時間，但是對降低譫妄的發(fā)生率無明顯差異—KalisvaartKJ,deJongheJF.Haloperidolprophylaxisforelderlyhip-surgerypatientsatriskfordelirium:arandomizedplacebo-controlledstudy.JAmGeriatrSoc,2005,53:1658-66.

2010年一項隨機(jī)、雙盲、對照研究顯示：奧氮平預(yù)防性治療可降低年齡≥65歲的髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，但對譫妄的持續(xù)時間及嚴(yán)重性的緩解并未見顯著效果—KennethA,LarsenD.AdministrationofOlanzapinetopreventpostoperativedeliriuminelderlyjoint-replacementpatients:arandomizedcontrolledtrial.Psychosomatics,2010,51:409-418.目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

2012美國IPAD指南藥物預(yù)防譫妄方案無建議（0，C）不建議應(yīng)用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預(yù)防ICU成人患者譫妄（-2C)不推薦右旋美托咪定預(yù)防譫妄建議對ICU成人患者只要有可能就早期活動以減少譫妄發(fā)生率和時間（+1B）目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

一，行為學(xué)干預(yù)：如安慰、解釋，常需反復(fù)進(jìn)行；家屬參與二，糾正代謝異常、治療疼痛、改善患者夜間睡眠三，藥物：目前尚無證實有效特殊藥物，甚至與不用藥間的差別也未被證實，用于控制譫妄的主要是抗精神病藥物目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

苯丁酮類抗精神病藥，通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用間斷用藥

2～10mgiv，2～4h可重復(fù)；

5～10mgim，tid/bid

持續(xù)用藥常用10～30mg氟哌啶醇加入250～500mlGS注射液ivgtt

如無效劑量可加倍，如好轉(zhuǎn)可改口服副作用:1.錐體外系癥狀2.可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應(yīng)用時須監(jiān)測ECG氟哌啶醇目前四十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十四點

利培酮：0.5～4mg/d（80%～85%有效性）《重癥醫(yī)學(xué)-2011》P296

麻省總醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)手冊，第5版，P130喹硫平和奧氮平：美國應(yīng)用最多的兩種非典型抗精神病藥，毒性相似；與氟哌啶醇比，錐體外系反應(yīng)少，但鎮(zhèn)靜作用明顯；對于嚴(yán)重副作用，如室性心律失常和死亡，并不優(yōu)于氟哌啶醇；近期的研究顯示：猝死發(fā)生率可能較傳統(tǒng)抗精神病藥物更高

喹硫平：只有口服劑型，由于存在明顯鎮(zhèn)靜作用和降壓趨勢，常以小劑量開始，25mg，每日2次或3次，漸增加到每日300～600mg，但I(xiàn)CU很少用如此大劑量

奧氮平：