深靜脈穿刺術(shù)

關(guān)于深靜脈穿刺術(shù)第1頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月標題

1.深靜脈穿刺術(shù)；2.中心靜脈壓監(jiān)測。第2頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

中心靜脈穿刺置管術(shù)

1.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)

2.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)

3.股靜脈穿刺置管術(shù)第3頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

適應證a.快速補液，同時監(jiān)測液體負荷；b.輸注以引起靜脈炎的刺激性藥物或血管活性藥物；c.外周靜脈難以穿刺及輸液困難的病例；d.進行靜脈營養(yǎng)支持的病例；e.血液透析及血液濾過的病例。第4頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥1.嚴重凝血功能障礙的病例；2.穿刺部位感染及或嚴重燒傷；3.胸闊畸形或嚴重胸外傷導致胸闊解剖標志不清，不宜進行頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置管者。第5頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月置管深度

理想的置管深度為導管尖端位于無名靜脈剛匯入上腔靜脈處，此處距上腔靜脈與有心房交匯處3至5cm,可避免患者運動時導管進入心房。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時，置管深度為右側(cè)13至15cm,左側(cè)15至17cm.第6頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)最早被兒科醫(yī)生應用在兒科患者的輸液，1966年應用于成人，1977年頸內(nèi)靜脈穿刺置管技術(shù)逐漸在臨床得到推廣。第7頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月解剖學基礎(chǔ)

頸內(nèi)靜脈由頸靜脈孔出顱，出顱后與頸內(nèi)動脈，頸總動脈伴行于頸動脈鞘中，靜脈位于動脈外側(cè)，兩者共同走行于胸鎖乳突肌的下方，頸內(nèi)靜脈胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈。頸靜脈三角由胸鎖乳突肌的胸骨頭，鎖骨頭和鎖骨共同圍成，頸內(nèi)靜脈的下段走行在此三角下，此處的頸內(nèi)靜脈較表淺，是中路法穿刺時的體表標志。第8頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

肝素水；局麻藥;生理鹽水;消毒用品;無菌手套;深靜脈穿刺包;

物品準備

第12頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺體位頸內(nèi)靜脈置管通常認為有3種入路，即前路，中路，后路。雖然3種入路的穿刺點和進針方向不同，但基本體位相同，患者取仰臥位，頭低15度位，頭后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。第13頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

前路法的穿刺點及進針方向：操作者左手食指和中指在胸鎖乳突肌的中點前緣相于甲狀軟骨上緣的水平觸及頸總動脈，并向內(nèi)側(cè)推頸總動脈，頸總動脈的外側(cè)緣進針，進針時保持空內(nèi)負壓，針干與皮膚呈30至45度角，針尖指向同側(cè)頭或鎖骨的中內(nèi)1/3處，進針3至5cm即可回抽到血，不要進針太深以免損傷肺尖造成氣胸。確認回血為靜脈血后，置入導絲，置入中心靜脈導管。此入路造成氣胸機會較少，但較易損傷頸總動脈。第14頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

中路法的穿刺點及進針方向：

取頸靜脈三角的頂點處進針，針與皮膚呈30度角，與中線平行指向足端，進針3至5cm可抽到回血，此路避開頸總動脈，損傷動脈幾率小，但造成氣胸幾率略大。第15頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月后路法的穿刺點及進針方向：在胸鎖乳突肌的后外側(cè)緣中下1/3處或鎖骨上緣3至5cm處進針，針尖保持水平，胸鎖乳突肌的深部進針，針尖指向鎖骨上窩方向，不宜進針過深，以免損傷頸總動脈，此入路損傷肺尖或胸膜頂概率較小。第16頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)1952年首次應用于臨床，但安全性及優(yōu)缺點存在較大爭議，一方面體表標志易于辨識，長期帶管舒適度好，感染發(fā)生率低的優(yōu)點，另一方面，有許多嚴重并發(fā)癥報道，如氣胸，誤穿動脈而難于止血等，近幾年鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)進行了改進，穿刺并發(fā)癥明顯下降。第18頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

解剖學基礎(chǔ)

鎖骨下靜脈長3至4cm,直徑1至2cm,是腋靜脈延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，呈輕度向上的弓形走行于鎖骨深面，于胸鎖關(guān)節(jié)的后方與頸內(nèi)靜脈匯合成無名靜脈，鎖骨下靜脈的前上方為鎖骨和鎖骨下肌，下方為第一肋骨及胸膜頂，肺尖，后方前斜角肌與鎖骨下動脈相鄰，故進針角度較大，進針方向偏后方，容易穿刺到鎖骨下動脈。第20頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺體位頭低15至30度，兩肩胛骨之間放一小枕，使雙肩下垂，頭輕度轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，上肢放在身體一側(cè)。第23頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

鎖骨上路進針法穿刺點選擇在胸鎖乳突肌外側(cè)緣，鎖骨上緣約1cm，與冠狀面保持水平或稍向前傾15度角進針，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，一般進針2至3cm可抽到回血，如不成功，可將針尖偏向尾側(cè)，或指向?qū)?cè)乳頭再次穿刺，鎖骨上路進針方向避開了鎖骨下動脈，穿刺入動脈造成氣胸的概率較小，同時因為不經(jīng)過肋間隙，進針與置管時的阻力小，但鎖骨上路法置管，導管不易固定。

第24頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

鎖骨下路進針法穿刺點選擇在鎖骨中下點偏外側(cè)1至2cm,鎖骨下緣1至2cm處，貼近鎖骨深面進針，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，保持空針內(nèi)負壓進針，進針4至5cm即可抽到回血，如未抽到回血，可保持負壓退針，退針過程中可能抽到回血，如仍未成功，可將針尖退到皮下，將針尖方向偏向頭側(cè)再次穿刺。操作者可將左手拇指壓于穿刺點，食指按于胸鎖關(guān)節(jié)，針尖指向食指，這樣便于定位。第25頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月股靜脈穿刺置管術(shù)

股靜脈穿刺置管術(shù)也是臨床常用中心靜脈置管方式之一，它避開了呼吸道和胸膜頂，不會造成氣胸，同時操作相對簡單，不需要頭低位。但股靜脈距下腔靜脈較遠，所測中心靜脈壓不準確，所以股靜脈穿刺置管一般不用于中心靜脈壓監(jiān)測，僅用于輸液治療。第26頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月解剖學基礎(chǔ)股靜脈為摑靜脈延續(xù)，在腹股溝韌帶處延續(xù)為髂外靜脈，在腹股溝韌帶處，股筋脈，股動脈，股神經(jīng)共同走在股鞘中，由外向內(nèi)依次為股神經(jīng)，股動脈，股靜脈，一般在腹股溝韌帶的下方中點處可觸及搏動的股動脈，股靜脈在其內(nèi)側(cè)。第27頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月操作步驟患者取仰臥位，下肢略外展。操作者以左手中指和食指摸到腹股溝韌帶處股動脈位置，在腹股溝韌帶下2至3cm，股動脈搏動1至2cm處進針。保持空針內(nèi)負壓，進針方向與下肢方向平行，針干與皮膚呈30至45度角。進針深度與患者的肥胖程度有關(guān)，一般進針2至5cm可抽到回血，如穿到骨質(zhì)仍未抽到回血，可保持負壓緩慢退針，退針過程中可能會抽到回血。抽到回血時要仔細辨別是否為靜脈血，如誤穿動脈，應退出空針，局部壓迫止血。第29頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥及處理辦法1.心律失常:導絲置入過深，可引起心律失常，主要為房早及室早，一般由導絲尖端刺激心房壁或心室壁所致，將導絲或?qū)Ч芡顺鲂姆炕蛐氖?，心律失常會消失?.誤穿動脈導致血腫：局部壓迫止血，鎖骨下靜脈穿刺無法壓迫止血，一般只要患者凝血機制正常，拔除穿刺針通?？勺孕兄寡?，不會造成大出血。3.氣胸：一般非機械通氣患者，由于穿刺針口徑小，氣胸時肺壓縮比例常不超過30%，但機械通氣患者，一旦損傷胸膜頂或肺尖，會造成嚴重氣胸，當患者置管后突然出現(xiàn)呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，應考慮氣胸發(fā)生及早行胸部X線檢查，及時性胸膜腔穿刺，必要時行胸腔閉式引流。第31頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥處理辦法

4.血胸或胸腔積液：穿刺時將靜脈或動脈穿透，可形成血胸，中心靜脈導管誤入胸膜腔未被發(fā)現(xiàn)，大量輸液后造成胸腔積液，置管后一定要回抽，確定導管在血管內(nèi)，回抽無血時，應行胸部X線檢查確定導管位置，如胸腔積血量較大，應行胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流.5.空氣栓塞:血容量不足，中心靜脈壓過低或形成負壓在血管穿刺時空氣經(jīng)穿刺管路進入血管形成空氣栓塞，如果在置管過程中患者出現(xiàn)其他原因不能解釋的低氧血癥和急性心力衰竭，應考慮空氣栓塞可能，可將患者左側(cè)臥位，經(jīng)中心靜脈導管抽吸，可能會抽到氣體，也可進行高壓氧治療，同時機械通氣保證氧合，氣體栓塞重在預防血容量不足，中心靜脈置管時保持頭低位可有效預防氣體栓塞第32頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥處理辦法

6.靜脈血栓形成：股靜脈和上肢靜脈流速慢，所以股靜脈及外周插入中心靜脈置管易形成靜脈血拴，一旦出現(xiàn)置管側(cè)患肢腫脹疼痛，應考慮此并發(fā)癥，多普勒超聲可協(xié)助診斷，一旦確診可經(jīng)介入治療或外科取栓，定時用肝素鹽水沖管路，或低分子肝素，華發(fā)令等藥物有助于預防血栓形成。7.心包填塞：導管刺破心臟所致，是死亡率非常高的并發(fā)癥。應用硬質(zhì)的導管，導管置入過深，導管尖端頂在心房壁或心室壁，隨著心臟反復收縮損傷心臟，導致穿孔，隨著導管材質(zhì)改進及規(guī)范化操作，此種并發(fā)癥已少見.第33頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項1.穿刺入血管后回抽有血；一定要反復回抽，推注幾次確定為靜脈血；如難以明確，可接測壓管或輸液延長管測定壓力。避免用擴張器擴張動脈，造成大失血等嚴重并發(fā)癥.2.患者血容量不足時，有時穿刺進針時回抽無血，此時緩慢退針，退針時保持空針內(nèi)負壓，有時可在退針過程中抽到回血.第34頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項3.頸內(nèi)或鎖骨下穿刺置管時應首選右側(cè)，盡量避免損傷左側(cè)的胸導管。4.鎖骨下穿刺置管，初學者盡量貼近鎖骨進針，避免損傷胸膜頂造成氣胸，機械通氣患者，可適當暫時減少潮氣量，有利于減少氣胸發(fā)生。

5.鎖骨下入路，一旦穿刺入動脈會由于動脈出血形成血腫，增加穿刺難度，再次穿入動脈風險加大，此時可換到對側(cè)或改行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。6.對于需要氣管切開患者，應避免選擇頸內(nèi)靜脈置管，對于駝背，佝僂病患者，鎖骨下靜脈穿刺成功率低，應避免選用。第35頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓是指腔靜脈與右心房交界處壓力，是反應右心前負荷指標。CVP與血容量，靜脈壓力，右心功能等因素有關(guān)，測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能，心包填塞有重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿是血容量不足還是腎功能衰竭。第36頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月適應癥

1.危重癥患者手術(shù)，即可快速輸液，輸血，有能協(xié)助了解是低血容量性休克，還是心功能不全；2.搶救休克時，確定輸血，輸液量是否適當，防止循環(huán)超負荷的危險3.當患者血壓正常而伴有少尿或無尿時，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血，補液盲目性。第37頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥同中心靜脈置管第38頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月操作步驟1.用三通開關(guān)連接患者的中心靜脈導管，測壓管，靜脈輸液系統(tǒng)；2.選擇壓力零點，相當于第4肋間和腋中線的交點；3.旋轉(zhuǎn)三通，使測壓管與靜脈輸液管路連通，向測壓管內(nèi)注入一定高度液體，一般不低于25cm;4.此時測壓管內(nèi)液體高度會開始下降，等到液體高度不再下降或穩(wěn)定在一個位置并隨呼吸上下波動時，測量液體高度或讀取數(shù)值，即為中心靜脈壓；第39頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月影響測定因素病理因素：張力性氣胸，心包填塞，右心及雙心衰，房顫，支氣管痙攣，輸液過量，肺梗塞，腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高，低血容量，脫水，周圍血管張力下降能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素：交感神經(jīng)興奮，兒茶分胺，抗利尿激素，腎素，醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高.3藥物因素：測壓時或測壓前應用血管收縮藥物可使中心靜脈壓升高，應用血管擴張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。4其他因素：零點位置不準確；第40頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床應用中心靜脈壓正常值4至12cmH2O，臨床通常中心靜脈壓變化估計患者血流動力學狀況，中心靜脈壓的高低取決于心功能，血容量，靜脈血管張力，胸內(nèi)壓，靜脈血回流量和肺循環(huán)阻力，其中尤以靜脈回流與右心室排血量之間平衡關(guān)系最為重要，臨床中主要主要應用中心靜脈壓監(jiān)測幫助判斷血容量，心功能，鑒別低血壓及尿量減少原因，指導補液。第41頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月中心靜脈壓過高1.血容量過多，心臟前負荷較高；2.補液量過多或過快；3.右心功能不全；4.血管收縮；5.心包填塞；6.急性或慢性肺動脈高壓；7.機械通氣和高呼氣末正壓。第42頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月中心靜脈壓過低1血容量不足：失血，缺水；2血管擴張；3血管收縮擴張功能失常：敗血癥。第43頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月中心靜脈壓與血容量關(guān)系中心靜脈壓動脈壓原因處理

低低血容量不足補充血容量低正常