淋巴瘤與發(fā)熱

關于淋巴瘤與發(fā)熱第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴瘤的概況第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性淋巴瘤是淋巴結及（或）淋巴結外淋巴組織的惡性腫瘤西方國家淋巴瘤的發(fā)病率居癌腫第6位我國淋巴瘤的發(fā)病率居癌腫第9位（男性），第11位（女性）發(fā)病高峰：31-40歲NHL發(fā)病率以每年3%-4%的速度增長預后顯著差異（惰性、侵襲性、高侵襲性，5年生存率70%、50%、30%）療效明顯改善（可“治愈”）概述第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月非霍奇金淋巴瘤（NHL）

發(fā)病率逐年增加/statfacts/html/nhl.html第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月分期成熟B細胞、T細胞及NK細胞腫瘤的WHO分類（2008）成熟B細胞腫瘤慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤B-細胞前淋巴細胞白血病脾邊緣區(qū)淋巴瘤毛細胞白血病脾淋巴瘤/白血病，不能分類*脾彌漫紅髓小B細胞淋巴瘤*毛細胞白血病-變異型*淋巴母細胞淋巴瘤華氏巨球蛋白血癥（Waldenstr?m′s巨球蛋白血癥）重鏈病α重鏈癥γ重鏈癥Mu重鏈癥漿細胞骨髓瘤孤立性骨漿細胞瘤骨外漿細胞瘤結外粘膜相關淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤結內邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤*兒童結內邊緣帶B細胞淋巴瘤*濾泡性淋巴瘤兒童濾泡性淋巴瘤*原發(fā)皮膚濾泡中心淋巴瘤套細胞淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL），非特殊類型T細胞/組織細胞豐富的大B細胞淋巴瘤原發(fā)中樞神經(jīng)彌漫大B細胞淋巴瘤老年人EBV陽性的彌漫大B細胞淋巴瘤*原發(fā)性皮膚DLBCL，腿型慢性炎癥相關性DLBCL淋巴瘤樣肉芽腫原發(fā)性縱膈（胸腺）大B細胞淋巴瘤血管內大B細胞淋巴瘤ALK陽性彌漫大B細胞淋巴瘤漿母細胞性淋巴瘤起源于HHV8陽性的多中心Castleman病的大B細胞淋巴瘤原發(fā)性滲漏性淋巴瘤伯基特淋巴瘤介于彌漫大B細胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之間的不能分類的B細胞淋巴瘤介于彌漫大B細胞淋巴瘤和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤之間的不能分類的B細胞淋巴瘤*斜體字的組織學類型是暫定類型，WHO工作組認為目前尚無足夠證據(jù)表明其為獨立疾病。非霍奇金淋巴瘤第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月分期成熟T細胞及NK細胞腫瘤的WHO分類（2008）成熟T細胞腫瘤及NK細胞腫瘤霍奇金淋巴瘤T-細胞前淋巴細胞白血病T大顆粒淋巴細胞白血病慢性NK細胞淋巴增殖性疾病*侵襲性NK細胞白血病兒童系統(tǒng)性EBV陽性T細胞增殖性疾?。ㄅc慢性活動性EBV感染相關）種痘水皰樣淋巴瘤成人T細胞白血病/淋巴瘤結外NK/T細胞淋巴瘤肝脾T細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤蕈樣霉菌病Sèzary綜合征原發(fā)性皮膚CD30陽性T細胞淋巴增生性疾病淋巴瘤樣丘疹病原發(fā)性皮膚間變性大細胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚γ-δT細胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚侵襲性表皮CD8陽性細胞毒性T淋巴瘤*外周T細胞淋巴瘤，非特殊類型血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤間變性大細胞淋巴瘤，ALK陽性間變性大細胞淋巴瘤，ALK陰性*結節(jié)性淋巴細胞為主淋巴瘤經(jīng)典霍奇金淋巴瘤結節(jié)硬化型淋巴豐富型混合細胞型淋巴細胞消減型移植后淋巴組織增生性疾?。≒TLD）早期病損漿細胞增生單核細胞增多癥樣PTLD多發(fā)性PTLD單形性PTLD（B-、T/NK細胞型）#經(jīng)典霍奇金淋巴瘤型PTLD引自：SwerdlowSH,CampoE,HarrisNL,etal.WordHealthOrganizationClassificationofTumoursoftheHaematopoleticandLymphoidTissues.IARCPress:Lyon2008.*斜體字的組織學類型是暫定類型，WHO工作組認為目前尚無足夠證據(jù)表明其為獨立疾病。#這些病損根據(jù)相應白血病或淋巴瘤來進行分類。非霍奇金淋巴瘤第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴瘤伴發(fā)熱

第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤性發(fā)熱占FUO的20%淋巴瘤以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)占14%-20%HodgkinLymphoma(HL)Non-HodgkinLymphoma(NHL)第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月HL：周期熱（Pel-Ebstein熱）占15%的患者伴有周期熱的HL病程可長達3-4年病程早期發(fā)熱占30%-50%第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月NHL：高惡性度淋巴瘤發(fā)熱比例高

NK/T、彌漫大B、淋巴母細胞淋巴瘤結外淋巴瘤伴發(fā)熱最易誤診以發(fā)熱為主要或唯一表現(xiàn)，40%病變隱匿病變廣泛者常伴有發(fā)熱病變進展，擴散者易伴有發(fā)熱第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病因：感染性非感染性第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月感染性發(fā)熱原因免疫功能低下伴發(fā)熱中性粒細胞缺乏、免疫功能缺陷、菌群失調、生理屏障受損第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月感染性發(fā)熱的診斷中性粒細胞減少/缺乏體溫≥38.5℃連續(xù)三天，不能以常見非感染性發(fā)熱解釋者有感染的系統(tǒng)表現(xiàn)或影像學特征符合3條中之2條即可診斷感染性發(fā)熱第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月非感染性發(fā)熱發(fā)熱的機制腫瘤組織核蛋白亢進腫瘤細胞壞死人體白細胞對組織壞死的反應腫瘤組織釋放內源性致熱原第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病例1男，52歲間斷高熱一月余，抗生素治療無效多項檢查正常，ENA(-),甲免全套（-），結核試驗（-）骨髓細胞學可見異常細胞PET-CT：脾臟稍大，代謝增高脾臟切除，病檢：彌漫大B細胞淋巴瘤第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

病例259歲男性患者因“畏寒發(fā)熱一月”入院患者于1月前開始無明顯誘因出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫達39.0℃以上，可自行出汗退熱，每日發(fā)作1-2次，伴咳嗽、咳少許白色泡沫痰，無皮疹及關節(jié)疼痛。曾在市某醫(yī)院給予“頭孢菌素類”抗生素靜滴7天，后改用“喹諾酮類”抗菌藥靜滴2天，癥狀無明顯改善第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月入院檢查血常規(guī)：WBC6.54G/L，Hb116g/L，N63.6%,L21.9%肝腎電正常，總蛋白52g/L，白蛋白29g/L，LDH626U/L尿常規(guī)：蛋白2+，潛血2+血沉59mm/h，hsCRP63.7mg/l，降鈣素原23.96ng/mlENA全套（-），ANCA全套（-），病毒全套（-）結核相關抗體（-）第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月脾大，代謝彌散增高，建議結合?？茩z查進一步除外淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病雙側頸部小淋巴結部分代謝輕度增高，右頸部Ⅱ區(qū)稍著，多考慮炎性變縱隔及雙肺門淋巴結，部分代謝輕度增高，多為非特異性改變全身其余探測部位未見明顯惡性腫瘤病變浸潤及轉移征象PET-CT第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月CD5陽性的彌漫大B細胞淋巴瘤，累及脾門淋巴結（3/3枚）免疫組化染色示腫瘤細胞：

CD20(+)CD5(+)MUM(+)PAX5(+)BCL2(+)Ki67(LI:>90%)CD3(-)CD21(-)CD30(-)CD10(-)BCL6(-)CyclinD1(-)原位雜交檢測EBV：EBER（-）脾臟病檢第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月該病例診斷：高惡性度淋巴瘤結外浸潤確診后二次骨穿淋巴瘤骨髓浸潤提示疾病進展第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴瘤并發(fā)熱特征無規(guī)律可循，可伴有盜汗，體重下降，全身中毒癥狀不明顯抗感染治療無效皮質激素，非甾體類藥物可退熱可伴有/多系統(tǒng)受損征象易并發(fā)噬血細胞綜合征第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴瘤與噬血細胞綜合征第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

男，68歲，公職人員持續(xù)高熱三周入院入院時，發(fā)熱、脾大、黃疸、DIC、（纖原降低）、鐵蛋白＞20000ng/ml，高甘油三酯血癥入院診斷：FUO噬血細胞綜合征確診：骨髓活檢T細胞淋巴瘤獲得性噬血細胞綜合征病例1第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病例2男、67歲高熱二月余入院間斷高熱二月余，體溫39.7℃-37℃，抗生素治療無效PET-CT陰性（肝脾淋巴結腫大，代謝不高）骨髓細胞學：發(fā)現(xiàn)異常細胞克隆群，占34%免疫標記為NK細胞來源入院診斷：FUO獲得性噬血細胞綜合征確診：NK細胞白血病獲得性噬血細胞綜合征第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴瘤與噬血細胞綜合征由于骨髓或淋巴組織中巨噬細胞受腫瘤刺激后，吞噬各種血細胞的一組臨床癥候群臨床特征：發(fā)熱，肝脾或淋巴結腫大，全血細胞減少，3/4骨髓噬血細胞增多（≥2%），肝功能異常，病死率達80%第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)性HLS病因分型感染相關性大多由病毒感染引起，半數(shù)以上為EBV皰疹病毒，CMV…也可由細菌、真菌、原蟲等感染引起腫瘤相關性可發(fā)生于惡性腫瘤治療前或治療過程中多見于急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、生殖細胞腫瘤、胸腺瘤等，其中以淋巴瘤最為常見，成人多于兒童，NK/T最為多見第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病因分析------文獻資料文獻一：北京協(xié)和醫(yī)院鄒農(nóng)等，2007年確診HLS34例（男/女=20/14）病因確診：

病毒感染11例32.4%細菌感染3例8.8%NHL9例26.5%免疫系統(tǒng)疾病5例14.7%病因未明6例17.6%第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月文獻二：北京友誼醫(yī)院王昭等，2009年病毒感染12例細菌感染5例真菌感染2例TB感染1例衣原體感染1例21例48.8%MDS2例NHL12例SLE1例Still’s2例原因不明5例14例32.6%

3例7%

5例11.6%n=43第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月武漢協(xié)和醫(yī)院血液重癥監(jiān)護室

2013年：n=8

符合診斷標準感染性：2（病毒）淋巴瘤：4（NK-NHL2例、T-NHL2例）原因不明：2第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月56例HLS主要臨床表現(xiàn)發(fā)熱56例（100%）脾大42例（75%）肝大35例（63%）淋巴結腫大38例（68%）

符合診斷標準——邱春紅等，臨床和實驗醫(yī)學雜志，2010第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室異常

貧血89-100%

血小板減少82-100%

中性粒細胞減少58-87%

高甘油三酯血癥59-100%

低纖維蛋白原血癥19-85%

高膽紅素血癥74%第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月HLS診斷標準2004（一）如符合以下1或2項之一的診斷可確立(1)分子診斷與HLS相一致（如存在PRF或SAP基因突變）診斷HLS(2)符合以下8項HLS診斷標準中的5項以上

臨床標準：

最初的診斷標準（在所有的HLS患者進行評估）（1）發(fā)熱（＞38.5℃＞1W）（2）脾大（肋下3cm）（3）血細胞減少（累及外周血≥2-3系血細胞）:

血紅蛋白<90g/L（<4周的嬰兒：Hb<120g/L）血小板<100×109/L

中性粒細胞<1.0×109/L獲得性NLH缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，使HLS的確診困難第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月組織病理學標準：（4）高甘油三酯血癥和/或低纖維蛋白原血癥:

空腹甘油三酯≥3.0mmol/L(即≥265mg/dl)或≥3SD正常值纖維蛋白原≤1.5g/L或≤3SD正常值（5）鐵蛋白≥500μg/L（6）NK細胞活性低或缺如（依據(jù)當?shù)氐膶嶒炇覚z驗作參考）（7）可溶性CD25（即可溶性IL-22受體）≥2400U/ml（8）骨髓或脾或淋巴結內見噬血細胞增多，無惡性腫瘤的證據(jù)第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月噬血細胞在診斷的價值（二）武漢協(xié)和門診2004.10~2009.829/14563例：噬血細胞綜合征（細胞形態(tài)學）排除7/29：非HLS北京友誼醫(yī)院確診HLS43例：可見噬血細胞確診非HLS中4例可見噬血細胞結論：噬血細胞現(xiàn)象在診斷HLS不起主導作用更可靠、敏感的指標：

NK細胞活性檢測（↓）100%SCD25水平測定（↑）93%第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月第38頁，課件共43頁，創(chuàng)作于202