臨床合理用血培訓(xùn)課件2

臨床合理用血培訓(xùn)課件演示文稿目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點（優(yōu)選）臨床合理用血培訓(xùn)課件目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點一、血液資源現(xiàn)狀國內(nèi)用血形勢：緊張“血荒”呈逐年加重趨勢;季節(jié)性“血荒”明顯：寒暑假、大假期臨床用血上升幅度高于采血量上升幅度：采血量年上升5~10%，而年用血上升10~25%目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點重慶市血液采集情況：2010年86.53噸，年增長15%目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點我院用血情況：紅細胞制品(u)血漿(ml)血小板(u)冷沉淀(u)2004年4468746800731642012年107791576800489973年均增幅(%)10%8.6%23%22%目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點二、臨床用血分級管理新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》已經(jīng)出臺據(jù)此“辦法”制定我院實施細則（分臨床、護理，輸血科3部分）目的：持續(xù)改進目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點第二十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請管理制度。同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點4．19．4．1落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)?！荆谩?．有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。（1）輸血申請單審核率為100%。（2）大量用血報批審核率100%。（3）用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（4）臨床單例患者用全血或紅細胞超過10Ｕ履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。2．緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報告，對存在問題及時整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門和科室落實整改措施，持續(xù)改進用血審核管理有成效。目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點分級管理具體內(nèi)容1、主治醫(yī)師可以申請2U，副高4U,

患者輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或家屬說明輸血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，入病歷保存；經(jīng)治醫(yī)師申請，主治醫(yī)師審批.目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點2、備血超過10U，科內(nèi)討論，主任簽字→輸血科審核→醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診搶救除外）。3、24小時累計用血超過10U，輸血科報醫(yī)務(wù)部備案，由輸血管理委員會進行評價。4、非急診用血總量大于4單位需經(jīng)所在科室主任同意目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點5、實際用血量≧

3倍備血量，按不良事件處理（特殊情況除外）6、成分血使用率90%，

成分輸血率（%）=成分血數(shù)（U）/{全血數(shù)（U）+成分血數(shù)（U）}×100%。7、輸血適應(yīng)癥合格率90%目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點8、輸血申請單合格率100%

所有項目必填；急診無結(jié)果填“標(biāo)本已送檢，結(jié)果待報”目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點9、輸血文書歸檔率100%

輸血治療同意書、輸血后評價表、安全輸血護理單、輸血報告單10、輸血不良反應(yīng)報告率100%目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點

11、輸血前檢查項目完整率100%

9項：血型、血常規(guī)、凝血功能、肝功、乙肝、HCV、

HIV、梅毒、抗體篩查目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點12、其他：

①輸血前宣教：介紹輸血的有關(guān)知識、輸血對恢復(fù)健康的意義、需要做的準(zhǔn)備工作。②血液保護：開展自體輸血（輸血科負責(zé)采集和保存病人血液）、術(shù)中出血的回收、合理使用血液和血漿代用品、止血藥物的應(yīng)用③緊急用血：稀有血型搶救用血原則目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點考核部門醫(yī)務(wù)科負責(zé)：

每季度對各科室、個人病歷抽查結(jié)果進行評價及公示，納入考核體系目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點三、正確使用各種血液成分可提供的產(chǎn)品：紅細胞懸液洗滌紅細胞解凍去甘油紅細胞陰性懸浮紅細胞新鮮冰凍血漿冰凍單采血小板冷沉淀目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點紅細胞輸注（一)種類和保存1、懸浮紅細胞：35天，2、輻照紅細胞：鈷60或銫輻照，28天3、洗滌紅細胞：去除血漿，1天4、低溫保存紅細胞：解凍后1天目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點（二）適應(yīng)癥1、懸浮紅細胞：所有需要提高攜氧能力改善缺氧癥狀的貧血病人。2、低溫保存紅細胞：稀有血型、RH陰性、自身儲血患者。目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點（三）輸注原則1、手術(shù)病人：

HB≥100g/L,可不輸

HB≤70g/L,可輸

HB70-100g/L,根據(jù)患者癥狀2、非手術(shù)病人

HB≥100g/L,可不輸

HB≤60g/L,可輸

HB60-100g/L,依據(jù)具體情況目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點（四）療效評估一般輸2U紅細胞可升高HB10g/L，HCT升高0.03。HB臨床允許誤差10g/L，故要升高20g/L必須輸注3-4U。目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點△特別說明：

輸血前血常規(guī)：最接近輸血決定時間的血常規(guī)報告；輸血后血常規(guī)：首選第48小時，次選第24或72小時；

逆推指征：輸血前未做血常規(guī)，根據(jù)輸血后血常規(guī)的指標(biāo)扣除，每輸2U紅細胞=Hb-10g/L或Hct-0.03；活動性出血的多次輸血：至少出現(xiàn)過一次符合輸血的指征，既可以判定輸血合理；目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(五)輸注劑量與方法（1）正常機體每周生成紅細胞150-200ml一般貧血病人可每2周輸注紅細胞2單位（2）輸注速度：成人1U/h，或每小時1-3ml/kg，心血管病人和兒童<1ml/kg/h；急性失血可加快。（3）輸注開始的10-15分鐘應(yīng)嚴(yán)密觀察病人生命體征（呼吸、脈搏、體溫、血壓）目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點溶血性輸血反應(yīng)的搶救措施：1停止原輸血2大量補液，補充血容量

3堿化尿液，防止游離Hb沉積在腎小管4大量使用激素，防止過敏性休克

5應(yīng)用右旋糖酐或雙嘧達莫，抗DIC

6嚴(yán)重溶血反應(yīng)盡早換血治療

目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點洗滌紅細胞輸注：（一）種類與保存生理鹽水反復(fù)洗滌，去除99％血漿和80％白細胞+50ml生理鹽水而成

有效期：24小時目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點（二）適應(yīng)癥：有輸血過敏史自身免疫性溶貧高鉀肝腎功障礙

目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點血漿輸注（一）種類與保存新鮮冰凍血漿(FFP):全血采集后6小時內(nèi)分離血漿-20℃以下冰凍保存，富含全部凝血因子，-20℃存一年普通冰凍血漿：全血采集后6小時后分離血漿-20℃以下冰凍保存，缺乏V、VIII因子，-20℃存五年目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點（二）適應(yīng)癥

⑴凝血因子缺乏⑵血栓性血小板減少性紫癜（TTP）⑶大量輸血⑷華法令過量大出血⑸肝臟疾病合并凝血障礙⑹手術(shù)或侵入性操作前存在凝血障礙⑺維生素K不足導(dǎo)致凝血異常目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點（二）使用方法和劑量PTAPTTTT選用成分初次劑量10-15ml/kg，大出血可達30-60ml/kg平均劑量10ml/kg體重輸注速度2ml/min,最快10ml/min—延長—鮮漿、冷沉淀延長——鮮漿、普漿延長延長—鮮漿、普漿延長延長延長鮮漿、普漿、冷沉淀AT-Ⅲ（抗凝血酶Ⅲ）缺乏鮮漿、普漿目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點不合理使用現(xiàn)象：●

搭配血：血漿輸注無指征，習(xí)慣性“2U紅細胞+200ml血漿”，或當(dāng)天輸2U紅細胞，第二天輸200ml血漿?！穹茄獫{輸注適應(yīng)征：

燒傷外科早期（＜24h）＝復(fù)蘇擴容；

血液稀釋，但出血量＜70%血容量；

心外術(shù)后抗凝治療期PT或APTT顯著延長或INR＜5，但無出血癥狀；低體重早產(chǎn)兒PT或APTT顯著延長，但無出血癥狀。血漿輸血目的為擴容、補充營養(yǎng)（白蛋白）、增強機體免疫力、支持、糾正低蛋白均為不合理輸血；目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點血小板輸注（一）種類與保存1、冰凍單采血小板:-80℃保存，融化后立即輸注，用于及時止血，對提升血小板意義不大，不宜長期使用。2、新鮮單采血小板：22℃效期5天。血小板數(shù)2.5*1011以上，1U可提高20*109/L1U量約150-250ml目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點（二）輸注原則與適應(yīng)癥1、治療性輸注血小板減少并導(dǎo)致出血大量輸血至稀釋性血小板減少先天性或獲得性血小板病伴出血傾向目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點2、預(yù)防性輸注內(nèi)科：

PLT＞50×109/L,不輸

PLT10~50×109/L，視情況PLT＜5×109/L，立即輸外科：

PLT＞100×109/L,不輸PLT＜50×109/L，考慮輸PLT50~100×109/L，視情況決定

如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點（四）療效評估1、臨床癥狀2、1h后CCI(校正血小板計數(shù)增加值)

>7500成功；CCI<5000為無效3、PPR（輸注后血小板回收率)1h后<30%為無效4、理論上1U可提血小板36*109/L5、約20-70%輸注后計數(shù)增加小于預(yù)期目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點（五）禁忌癥1、自身免疫血小板減少癥（ITP）2、血栓性血小板紫癜（TTP）3、有血栓形成的肝素誘導(dǎo)血小板減少（HITT）目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點冷沉淀輸注（一）含量與保存

⑴量約25ml，-20℃保存一年⑵主要有效成分：

Ⅷ（濃度是鮮漿的10倍）、ⅩⅢ

纖維蛋白原、纖維結(jié)合蛋白

血管性血友病因子（VWF）目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點（二）適應(yīng)癥：

1.

先天凝血因子缺乏：甲型血友病、血管性血友病。2.

獲得性凝血因子缺乏：嚴(yán)重肝病、尿毒癥、DIC、重癥創(chuàng)傷、手術(shù)后出血等。3.

纖維蛋白含量降低：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、DIC、重度感染、惡性腫瘤等重癥疾病。4.

不易愈合的創(chuàng)面：下肢潰瘍（局部涂敷）、胃十二指腸潰瘍（內(nèi)窺鏡導(dǎo)入局部注射、噴涂）、角膜潰瘍（滴眼）等。目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點（三）輸用劑量

1.補充凝血因子①輕度出血（關(guān)節(jié)、軟組織血腫）

0.13-0.19U/kg體重②中度出血（口腔出血）

0.25-0.38U/kg體重③重度出血（胸腹腔，顱內(nèi)）

0.5-0.6U/kg體重

④最短維持3天，最長可達14天目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點2.補充纖維蛋白原：最低止血濃度為0.5-1.0g/L①大劑量法：2U/10kg體重②維持法：1-1.5U/10kg體重③兒童：2袋/10Kg體重目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點（四）療效評估以Ⅷ活性增高為療效評估指標(biāo)2袋/10kg體重，每12小時一次，連續(xù)輸注2次后，凝血因子Ⅷ可增高30%目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點（五）注意事項：1.融化后必須在4h內(nèi)輸注完畢2.以患者可耐受的最快速度輸入3.必須使用輸血器輸注4.血型相同或相容輸注，嬰幼兒應(yīng)ABO同型輸注5.有時可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，如蕁麻疹、發(fā)熱、頭痛及背痛等。有部分患者因反復(fù)輸注冷沉淀而產(chǎn)生特異性抗FⅧ抗體，致使治療困難或無效6.輸注前口服苯海拉明25mg或靜注氫化考的松50mg，可預(yù)防冷沉淀的變態(tài)反應(yīng)目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點

四、大量輸血

（一）大出血定義1、

24h達一個血容量2、

3h達50%血容量3、

1分鐘達150ml目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點3、搭配比例:紅細胞:血漿:血小板=

6：4：14、控制液體總量：小于2000ml/24小時5、慎用白蛋白目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點（二）大量輸血方案1、動態(tài)監(jiān)測：

血常規(guī)、凝血圖、電解質(zhì)、血氣分析2、輸血

⑴Hb∠80g/L,HCT∠0.24時，輸紅細胞（保存期21天內(nèi)）⑵PLT∠50*109/L時，輸血小板1-2U⑶失血量達1500ml時，首選血漿(劑量FFP15ml/Kg體重)

⑷Fib∠1.5g/L時，輸血漿+冷沉淀（冷沉淀1-2U/10Kg）⑸失血量過大（≥30%）時，已輸入大量庫血，無實驗指標(biāo)也可考慮：

FFP+血小板+冷沉淀目前四十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點特殊用血（RHD陰性)1、臨床輸血技術(shù)規(guī)范第十條：RH（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合性輸注。2、第十五條：緊急情況下可以不考慮RH（D）血型。3、Rh(D)陰性全血或紅細胞在4℃條件下只能保存35天，在過期前沒有用于Rh(D)陰性患者，為避免血液資源浪費，可輸給Rh（D）陽性患者（要求ABO同型，交叉配血試驗相合）目前四十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點RH相容性輸注RH陰性病人輸血漿和冷沉淀可以按照ABO同型或相容輸注，RH（D）血型可忽略。目前四十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點緊急搶救配合性輸注管理制度

1.前提：緊急搶救，沒有充足的準(zhǔn)備時間，來不及同型配血。2.告知：輸血治療同意書上記載理由，由患者及其親屬簽名，入病歷。3.審批：醫(yī)務(wù)科負責(zé)審批、備案，并在《輸血申請單》上簽名蓋章。4.輸血：(1)不能輸注全血，只能輸注紅細胞；血漿和冷沉淀可以相容性輸注。(2)病情“火急”且不知患者血型，輸血科應(yīng)在5～10min內(nèi)發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的O型懸浮紅細胞，并在血袋上標(biāo)明尚未完成交叉配血試驗。此后，根據(jù)情況盡快鑒定患者血型，做好同型配血準(zhǔn)備。(3)患者已輸入大量型O紅細胞，繼續(xù)輸血需重新采集患者血標(biāo)本與患者