新生兒疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-新生兒肺炎的診療

新生兒肺炎新生兒肺炎是新生兒時(shí)期常見(jiàn)的疾病，新生兒肺炎可發(fā)生在宮內(nèi)、分娩過(guò)程，稱為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染性肺炎；發(fā)生于出生后，稱為產(chǎn)后感染性肺炎。新生兒肺炎是新生兒期常見(jiàn)的急性下呼吸道感染性疾病，在新生兒感染性疾病中占首位，病死率較高。一、病因及分類 (1)羊水、胎糞、乳汁等吸入：主要因缺氧刺激胎兒呼吸而使胎兒吸入羊水、胎糞引起吸入性肺炎；乳汁吸入常見(jiàn)于吞咽功能不全、吮乳后嘔吐、食管閉鎖和唇裂、腭裂等。其中以胎糞吸入性肺炎最為嚴(yán)重。 (2)宮內(nèi)感染性肺炎：母親有感染性疾病或胎膜早破史，細(xì)菌或病毒可經(jīng)胎盤血行或陰道細(xì)菌上行感染胎兒。 (3)細(xì)菌、病毒、衣原體等：病原體的侵入可發(fā)生在宮內(nèi)、出生時(shí)及出生后。宮內(nèi)感染和出生時(shí)感染以巨細(xì)胞病毒、大腸埃希菌 (大桿菌)、β溶血性鏈球菌、衣原體等為主。出生后感染以葡萄球菌為常見(jiàn)。2．分類根據(jù)病因可分為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后感染性肺炎。二、診斷要點(diǎn)1．吸入性肺炎常見(jiàn)肺氣腫、肺不張及斑片狀陰影，以兩肺內(nèi)側(cè)帶和肺底部明顯。2．感染性肺炎兩肺內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則條索狀及斑片狀模糊陰影，部分可有肺氣腫，金黃色葡萄球菌肺炎常出現(xiàn)肺大皰、膿胸。 (1)宮內(nèi)感染性肺炎：生后3日內(nèi)起病，常有窒息史，復(fù)蘇后出現(xiàn)呼吸增快或不規(guī)則，常伴呻吟，有呼吸暫停，面色蒼白或發(fā)紺，可無(wú)咳嗽。重癥可出現(xiàn)抽搐、肌張力低下等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肺部可無(wú)體征，也可聞及啰音。 (2)生后感染性肺炎：多在出生3日后發(fā)病，常有呼吸道感染接觸史，有上呼吸道感染的癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、咳嗽，可見(jiàn)鼻翼扇動(dòng)、三凹征、點(diǎn)頭狀呼吸，唇周青紫，肺部可聞及細(xì)濕性啰音。三、鑒別要點(diǎn)由于癥狀常不典型，易誤診為其他新生兒疾病，注意與下列疾病鑒別。1．新生兒窒息在娩出時(shí)即有癥狀，搶救成活后也有代償性的呼吸增快，好轉(zhuǎn)后呼吸逐漸恢復(fù)正常。若繼發(fā)肺炎，則呼吸持續(xù)加快，可出現(xiàn)發(fā)熱和白細(xì)胞增高等。2．顱內(nèi)出血有產(chǎn)傷病史，發(fā)病初期即可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，煩躁、尖叫、哭鬧及驚厥等癥狀，查體有前囟飽滿，瞳孔大小不等，對(duì)光反應(yīng)消失及眼球震顫等。3．持續(xù)性肺不張無(wú)感染癥狀，發(fā)紺常于啼哭時(shí)減輕。4．先天性心臟病多可聞及心臟雜音，無(wú)感染癥狀。5．膈疝多于進(jìn)食后發(fā)紺明顯加重，胸部可聞及腸鳴音并有心臟移位。四、規(guī)范化治療1．一般治療調(diào)節(jié)環(huán)境溫度在中性溫度，濕度維持在50％~60％，喂乳以少量多次為宜，不宜一次喂得太多，以防發(fā)生嘔吐和誤吸，對(duì)不能吸乳者可用鼻飼。次5~10ml／kg。3．呼吸道管理通過(guò)以下操作改善患兒的癥狀，緩解病情。 (1)叩背：用帶邊的奶嘴或軟面罩，用腕力輕叩，頻率為200次／分，叩打前胸、腋下、肩胛間和肩胛下左右共8個(gè)部位，每個(gè)部位叩1~2分鐘。 (2)翻身和體位引流：合理的體位對(duì)分泌物排出至為重要。根據(jù)病情每2~4小時(shí)翻身一次，如有肺不張時(shí)，可將有肺不張的一側(cè)位于上方側(cè)臥位，以利于分泌物的排出。 (3)吸痰：每次翻身拍背后應(yīng)吸痰，注意無(wú)菌操作，從口咽部開(kāi)始，然后再吸凈鼻腔內(nèi)分泌物，每次20秒。 (4)霧化吸入：可使氣管內(nèi)分泌物稀釋，容易排出，霧化液可用1／2等張液(蒸餾水與生理鹽水各半量)，每日不超過(guò)10ml／kg半胱氨酸及抗生素。4．供氧酌情采用鼻管、口罩或頭罩給氧。鼻管氧流量為L(zhǎng)minLmin氧流量為5~8L／min，以維持動(dòng)脈血氧分壓8~11kPa(60~90mmHg)或發(fā)紺消失。如不能糾正低氧血癥，可應(yīng)用持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)。5．抗生素選用針對(duì)病原菌選擇用藥。常用抗生素為青霉素、氨芐西林、哌拉西林鈉及氨基糖苷類抗生素類(如阿米卡星)，重癥感染可選用頭孢類抗生素。6．對(duì)癥治療煩躁不安或驚厥時(shí)用鎮(zhèn)靜藥，如苯巴比妥、地西泮等；發(fā)熱者給予物理降溫，如冰袋等。體溫不升者應(yīng)保溫；呼吸性酸中毒主要靠改善通氣糾正，合并代謝性酸中毒時(shí)可酌情使用堿性液；及時(shí)糾正低血糖或低血鈣。五、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)1．產(chǎn)前檢測(cè)孕婦陰道分泌物TORCH(包括弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒)感染，或羊膜早破、胎糞污染羊水者。2．生后不久出現(xiàn)持續(xù)呼吸急促(高于60次／分)或減慢(低于炎者。呼吸困難等，肺部聽(tīng)診有濕性啰音，胸部X線有異常。4．合并心力衰竭者(呼吸急促，心率快、心臟擴(kuò)大、心音低鈍等表現(xiàn))。8kPa(60mmHg)者。6．出現(xiàn)敗血癥臨床表現(xiàn)，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果者。六、預(yù)后評(píng)估新生