精神科臨床護(hù)理觀察

關(guān)于精神科臨床護(hù)理觀察第1頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床護(hù)理觀察學(xué)概念：是指護(hù)士在臨床護(hù)理工作觀察中積極啟動(dòng)感覺器官，有計(jì)劃，有目的的來考察某個(gè)病人，某種現(xiàn)象或事物的知覺過程。常與積極思維相結(jié)合，并判斷由于不同原因所致的變化情況和需要處理的必然關(guān)系。第2頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床護(hù)理觀察目的welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience是為了護(hù)理活動(dòng)的開展，防止護(hù)理行為的主觀性和片面性，以適應(yīng)千差萬別的和無時(shí)不在變化的病情之護(hù)理需要。第3頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)士做好護(hù)理觀察的準(zhǔn)備思想認(rèn)識(shí)的準(zhǔn)備專業(yè)知識(shí)的準(zhǔn)備技術(shù)才能的準(zhǔn)備第4頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月感官器官直接觀察法視覺的觀察聽覺的觀察觸覺的觀察嗅覺的觀察第5頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月觀察與問診相結(jié)合法是護(hù)士運(yùn)用各種感覺器官進(jìn)行觀察時(shí)，把觀察出來的客觀現(xiàn)象，再結(jié)合詢問病史和主訴癥狀，互相參考分析，來幫助對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展經(jīng)過和病情變化情況以及對(duì)心理狀態(tài)得到進(jìn)一步的了解。問診的內(nèi)容？問些什么？要對(duì)具體病人作出具體分析。第6頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月生命體征觀察法

是指護(hù)士觀測病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓而言。由于生命體征的變化是受著重要器官的控制，因此，它的變化情況對(duì)觀察病情來說，就成為一個(gè)重要的“指征”。甚至能表現(xiàn)病情的惡化或好轉(zhuǎn)。第7頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理觀察其他方法深入性護(hù)理觀察法對(duì)比性護(hù)理觀察法預(yù)見性護(hù)理觀察法先兆性護(hù)理觀察法第8頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月重點(diǎn)定向護(hù)理觀察途徑

是指護(hù)士根據(jù)具體病人作出具體分析后，根據(jù)病情而預(yù)先確定的重點(diǎn)觀察對(duì)象。觀察的目的和內(nèi)容是既明確又具體。第9頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床護(hù)理觀察的內(nèi)容一般情況觀察病情的觀察

特殊治療、檢查后的觀察

病人及環(huán)境安全的觀察用藥后的觀察

病人心理的觀察第10頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

一般情況觀察全身有無外傷：

個(gè)人衛(wèi)生情況：

生活自理程度：接觸：對(duì)人態(tài)度：生命體征：睡眠：

飲食：排泄：

對(duì)住院的態(tài)度第11頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月病情的觀察

welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience精神方面：現(xiàn)存、潛在的病情，動(dòng)態(tài)發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程，嚴(yán)重程度，自知力軀體方面：生命體征、合并癥等第12頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月用藥及服藥后的觀察病人對(duì)服藥的合作程度；治療效果；藥物的副反應(yīng)；病人對(duì)用藥的顧慮和信心。第13頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊治療、檢查的觀察治療、檢查前、中、后的表現(xiàn)，是否順利及結(jié)果。例如:常見的電休克治療的觀察護(hù)理第14頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

病人及環(huán)境安全的觀察病人是否有自傷、傷人的觀念或行為病人床單元，病區(qū)有無安全隱患，護(hù)理人員有無違反有關(guān)安全規(guī)章的行為。第15頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月病人心理的觀察病人的心理需求；病人急需要求解決的問題和心理負(fù)擔(dān)的有關(guān)因素；心理治療或心理護(hù)理后的效果第16頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床護(hù)理觀察的要求整體性客觀性目的性、計(jì)劃性：

第17頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床護(hù)理觀察的要求

整體性：要對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行全面觀察，掌握每個(gè)患者的主要特點(diǎn)。要對(duì)患者住院期間各個(gè)方面的表現(xiàn)都了解觀察，包括病態(tài)的和正常的。對(duì)重癥患者做到心中有數(shù)。123第18頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床護(hù)理觀察的要求

客觀性：護(hù)士在觀察病情時(shí)，要將客觀觀察到的事實(shí)進(jìn)行交班與記錄，而不要隨意加入自己的猜測，以免誤導(dǎo)其他醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情的了解和掌握。第19頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床護(hù)理觀察的要求

目的性、計(jì)劃性：護(hù)士工作很繁忙，必須有計(jì)劃進(jìn)行觀察。

觀察要在患者不知不覺中進(jìn)行第20頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床護(hù)理觀察的方法直接觀察：間接觀察：第21頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月直接觀察指護(hù)士與患者直接接觸進(jìn)行面對(duì)面交談或護(hù)理體檢來了解患者的情況。護(hù)士通過直觀患者的言語、表情、行為及護(hù)理查體等，從而獲悉患者的心理需要，精神癥狀與軀體狀況。第22頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月間接觀察從側(cè)面觀察病人獨(dú)處或與人交往時(shí)的精神活動(dòng)表現(xiàn)。如工娛療活動(dòng)，與其他病人接觸，與親友、家屬的交往等第23頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理觀察的四要素

護(hù)理觀察首先應(yīng)該明確觀察的目的積極的思維是護(hù)理觀察的靈魂

護(hù)理觀察必須以豐富的基礎(chǔ)理論知識(shí)為指導(dǎo)

需要處理的必然關(guān)系1234第24頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月影響觀察效果的因素護(hù)士的職業(yè)責(zé)任感護(hù)士敏銳的觀察力護(hù)士的同情心護(hù)士的交流能力和語言表達(dá)能力護(hù)士的專業(yè)技能善于思考和對(duì)比臨床經(jīng)驗(yàn)：第25頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

精神科臨床護(hù)理記錄書寫welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護(hù)理記錄是醫(yī)療文件的一部分，是護(hù)士對(duì)病人病情觀察到的結(jié)果及進(jìn)行的護(hù)理過程客觀記錄。以供其他醫(yī)務(wù)人員了解患者病情，確定或修改醫(yī)療護(hù)理措施。同時(shí)積累起來的記錄，可以看出病人病情演變的過程。第26頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月表格式護(hù)理文書類別welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience體溫單長期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄病重（病危）患者護(hù)理記錄。

第27頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。第28頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。第29頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（二）長期醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。第30頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（三）臨時(shí)醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

第31頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（四）手術(shù)清點(diǎn)記錄。內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。

第32頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（五）病重（病危）患者護(hù)理記錄。適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間。根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。第33頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第34頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。第35頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危重患者，不能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。第36頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

嚴(yán)禁涂改、偽造、藏匿、銷毀或者搶奪病歷資料?；颊哂袡?quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)印象檢查資料、特殊檢查同意書、、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第37頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護(hù)理記錄是醫(yī)療病歷的主要組成部分。護(hù)理記錄為客觀資料病人/家屬可復(fù)印、復(fù)制，即可為雙方的證據(jù)。第38頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月一般病人護(hù)理記錄危重病人護(hù)理記錄第39頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月一般病人護(hù)理記錄對(duì)象病情穩(wěn)定的一級(jí)護(hù)理病人二級(jí)護(hù)理病人

第40頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月一般病人護(hù)理記錄內(nèi)容病情觀察護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)陽性化驗(yàn)結(jié)果健康教育告知臨時(shí)治療措施第41頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月例1：某晚上護(hù)士的記錄：

病人晚上入睡困難，

遵醫(yī)囑給予氯氮平25mg。

如果病人發(fā)生什么意外，該記錄存在什么問題？

用藥后無病人的反應(yīng)（缺乏完整性），一旦發(fā)生什么不測，恰恰最容易發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療訴訟，此時(shí)護(hù)士根本拿不出證據(jù)說明自己的護(hù)理措施是恰當(dāng)、規(guī)范。第42頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月例2：在護(hù)士連續(xù)多日的記錄中都如此描述病人：

病人情緒低落，多一人呆在室內(nèi)，陣時(shí)傷心哭泣，流露出想死念頭，進(jìn)食少，睡眠差。

數(shù)日后該病人出現(xiàn)自殺行為，引起醫(yī)療糾紛，請問這份護(hù)理記錄中存在了什么問題？第43頁，課件共