糖尿病治療新理念

關(guān)于糖尿病治療新理念第1頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄眾多因素影響T2DM患者治療什么是以患者為中心的糖尿病患者綜合管理方案？什么是血糖管理的流程？第2頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月《中國2型糖尿病防治指南》2010年版我國T2DM患者HbA1c達(dá)標(biāo)率僅為35.28%我國糖尿病血糖達(dá)標(biāo)率低第3頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月HbA1c達(dá)標(biāo)比血脂、血壓的控制更難GaedeP,etal.NEnglJMed.

2003

Jan30;348(5):383-93.患者達(dá)標(biāo)率(%)Steno-2研究第4頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第5頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月影響降糖達(dá)標(biāo)的因素有哪些？治療因素：糖尿病患者的綜合管理：血糖、血壓、血脂、體重…降糖治療相關(guān)因素：目標(biāo)設(shè)定的合理性降糖方案的選擇藥物副反應(yīng)的影響：低血糖、超重或肥胖病人體重增加、藥物長期安全性患者因素：意愿：健康需求及對糖尿病的重視對治療方案的理解社會因素的影響

執(zhí)行：依從性（飲食運(yùn)動，方便性，生活習(xí)慣，經(jīng)濟(jì)）第6頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286.2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.例如：低血糖就直接影響降糖達(dá)標(biāo)強(qiáng)化血糖治療有效，但低血糖發(fā)生率高第7頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月例如：患者的依從性直接影響治療效果MaryK.Rhee,etal.DiabetesEduc.2005;31:240-50.依從性每增加25%，HbA1c下降0.34%第8頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月患者意愿也直接影響治療InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012Apr20.我的病情有那么嚴(yán)重嗎？糖尿病治療的同時(shí)，為何還要降脂、降壓?選擇治療方案的原因是什么？有簡單些的治療方案嗎？

……第9頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病管理變得越發(fā)復(fù)雜T2DM的管理越發(fā)復(fù)雜可選擇的藥物不斷增多，藥物潛在不良反應(yīng)的擔(dān)憂也在增多強(qiáng)化降糖對大血管并發(fā)癥獲益的并不確定InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012;55(6):1577-96.2型糖尿病的管理變得越發(fā)復(fù)雜，許多臨床醫(yī)師面對患者，在如何選擇最佳治療策略上面臨困惑第10頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月ADA/EASD聲明提出：糖尿病管理新概念

Patient-CenteredCARE

“以患者為中心”的管理理念，即“以尊重患者、體現(xiàn)患者意愿、需求、利益為宗旨，指導(dǎo)臨床決策”InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.第11頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄眾多因素影響T2DM患者治療什么是以患者為中心的糖尿病患者綜合管理方案？什么是血糖管理的MAM流程？第12頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月以患者為中心，糖尿病患者的綜合管理方案邀請患者參與方案的每一步，使治療利益最大化

內(nèi)容

生活方式血脂血壓血糖體重及腹型肥胖抗凝其它流程監(jiān)測評估管理第13頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者血脂控制目標(biāo)MonAseManIDFCDSADA若不達(dá)標(biāo)或高危LDL（mmol/L)2.0或1.8＜2.6＜2.6或1.8他汀TG（mmol/L)＜2.3＜1.7＜1.71.他汀+貝特2.首選貝特：IDF＞？CDS＞4.5ADA＞?AACE＞5.8第14頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂管理對大血管并發(fā)癥獲益更多膽固醇、血壓和HbA1C水平下降分別與CHD，卒中及CVD事件的關(guān)系注：NNT，需要治療的患者數(shù)；CHD，（非）致死性心梗以及猝死；CVD，心血管疾病。

L.D.Ferguson,etal.Diabetes,Obesity,andMetabolism,2012.doi:10.1111/dom.12018.5年NNTCHD*卒中CVD膽固醇1mmol/L↓5917844血壓10/5mmHg↓627434HbA1c0.9%↓140768119第15頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月降脂治療對心血管獲益更多，更經(jīng)濟(jì)降糖、降壓及他汀類藥物減少CHD、腎臟疾病和視網(wǎng)膜病變發(fā)生率的有效性，以及各自所需成本和治療方案復(fù)雜性的比較注：↓，低效；↓↓，中效；↓↓↓，高效/已被證實(shí)高效；+，低；++，中；+++，高；*正在進(jìn)行的研究或尚需更多研究證實(shí)。L.D.Ferguson,etal.Diabetes,Obesity,andMetabolism,2012.doi:10.1111/dom.12018.降糖藥降壓藥他汀類藥物CHD↓*↓↓↓↓↓↓腎臟疾病↓/↓↓*↓↓↓(ACE/ARB)↓視網(wǎng)膜病變↓↓↓↓↓↓→(貝特類藥物?)成本+/++/++++/+++治療方案復(fù)雜性++++++第16頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓控制方案（mmHg）MonAseManIDFCSEADAIDFCSEADAIDFCSEADA

睡前（夜間）晨（起床）130-140/80-901.生活方式（非藥物）2.若3月不達(dá)標(biāo)：RASI＞140/90RASI,SPCISHSBP＞140IDFCSEADA???老年或超老年＞150/60或160/60IDFCSEADA???第17頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄眾多因素影響T2DM患者治療什么是以患者為中心的糖尿病患者綜合管理方案？什么是血糖管理的流程？第18頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月血糖管理－指標(biāo)監(jiān)測MonitoringIDF,CDS,ADS基本相同①HbA1C②POCT:SMBG③其它單純生活方式干預(yù)OHA胰島素及類似物治療第19頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月Assessing（分層目標(biāo)）A.中國成人2型糖尿病HbA1c目標(biāo)值建議HbA1c水平適用人群<6.0%新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等副作用；勿需降糖藥物干預(yù)者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病<6.5%<65歲，無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾??；糖尿病計(jì)劃妊娠<7.0%<65歲，口服降糖藥物不能達(dá)標(biāo)合用或改用胰島素治療；≥65歲，無低血糖風(fēng)險(xiǎn)，臟器功能良好，預(yù)期生存期>15年；胰島素治療的糖尿病計(jì)劃妊娠≤7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD極高危<8.0%≥65歲，預(yù)期生存期5-15年<9.0%≥65歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期<5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者如精神或智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件太差注：達(dá)標(biāo)的前提是安全可行；HbA1c較高者應(yīng)防止高血糖癥狀和急性代謝紊亂。第20頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月成人住院患者高血糖管理目標(biāo)分層寬松控制FBG或PMBG：8-10mmol/LPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：8-12mmol/L

部分人群最高血糖可放寬到13.9mmol/L一般控制FBG或PMBG：6-8mmol/LPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：8-10mmol/L嚴(yán)格控制FBG或PMBG：4.4-6.0mmol/LPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：6-8mmol/LFBG:空腹血糖;PMBG:餐前血糖;PBG:餐后2小時(shí)血糖第21頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月非妊娠、非手術(shù)住院及重癥監(jiān)護(hù)單元患者

高血糖控制目標(biāo)病情分類血糖控制目標(biāo)寬松一般嚴(yán)格新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和超重與肥胖者體重增加等不良反應(yīng)

√低血糖高危人群√H<13.9mmol/L

腦心血管病患者√H<13.9mmol/L

腦心血管病高危人群√重癥監(jiān)護(hù)單元(ICU)外科ICU(SICU)√

內(nèi)科ICU(MICU)√

第22頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月非妊娠、非手術(shù)住院及重癥監(jiān)護(hù)單元患者

高血糖控制目標(biāo)——特殊人群病情分類血糖控制目標(biāo)寬松一般嚴(yán)格特殊人群肝腎功能不全√H<13.9mmol/L

糖皮質(zhì)激素治療

√

超老年√H<13.9mmol/L

預(yù)期壽命<5年(如癌癥等)√H<13.9mmol/L

精神或智力障礙√H<13.9mmol/L

獨(dú)居老年√H<13.9mmol/L

非老年（無低血糖風(fēng)險(xiǎn)及CVD）

√

胃腸外、內(nèi)營養(yǎng)√H<13.9mmol/L

第23頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期高血糖患者病情分類寬松一般嚴(yán)格擇期手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)

大中小手術(shù)√術(shù)前HbA1c<8.5%

精細(xì)手術(shù)（如整形）

√器官移植手術(shù)

√

急診手術(shù)(術(shù)中、術(shù)后)

大中小手術(shù)√

精細(xì)手術(shù)（如整形）

√器官移植手術(shù)

√

寬松血糖標(biāo)準(zhǔn)者短時(shí)間血糖<15mmol/L也可接受第24頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期高血糖患者a.糖尿病合并妊娠（妊娠前糖尿?。゜.妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病或顯性糖尿?。╫vertdiabetes，指妊娠期發(fā)現(xiàn)血糖升高且達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)）c.妊娠糖尿?。℅DM）妊娠期高血糖控制目標(biāo)空腹血糖(mmol/L)餐后1h血糖(mmol/L)餐后2h血糖(mmol/L)餐后血糖(mmol/L)平均血糖(mmol/L)妊前糖尿病計(jì)劃妊娠期間3.9---6.5

<8.5

妊前糖尿病妊娠期間3.9---5.5

5.4---7.1

≤6.1

妊娠期顯性糖尿病妊娠糖尿病(GDM)5.0-5.5≤7.8≤6.7-7.1

第25頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月Managing：T2DM治療流程口服藥物口服藥物口服藥/胰島素胰島素推薦規(guī)范流程總體流程：先口服藥物，后胰島素治療二甲雙胍，磺脲類，α糖苷酶抑制劑為一線用藥胰島素為三線/四線治療第26頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月堅(jiān)持口服藥物起始大原則第27頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月各國推薦治療方案的共同點(diǎn)：口服藥起始治療生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)口服藥物胰島素療效強(qiáng)最強(qiáng)低血糖風(fēng)險(xiǎn)中高費(fèi)用低高方便性好差地位一線/二線三線/四線二甲雙胍/磺脲均為一線治療藥物HbA1c>9%，可考慮起始應(yīng)用第28頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦口服藥物起始符合疾病發(fā)展規(guī)律大多2型糖尿病患者血糖控制持續(xù)惡化，是一個(gè)長期的不穩(wěn)定狀態(tài)。這是因?yàn)橐葝u素分泌功能的逐漸下降，因此，治療應(yīng)逐步調(diào)整，逐漸增加藥物，直到只有外源性胰島素才能控制血糖2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療。大多新診斷2型糖尿病患者應(yīng)用口服藥物治療有效，甚至高血糖癥狀時(shí)亦如此第29頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月初治T2DMOHA啟動的指征(ADA/EASD)①生活方式干預(yù)依從性差者生活方式+OHA

②HbA1C≤7.5%，嚴(yán)格生活方式干預(yù)3~6月未達(dá)標(biāo)

③HbA1C＞7.5%第30頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素推薦什么時(shí)候開始使用？HbA1c≤9%，若三種非胰島素降糖藥物聯(lián)合治療仍不能達(dá)標(biāo)的，可開始胰島素治療2HbA1c>9%且患者有糖尿病癥狀時(shí)，可以起始胰島素治療2HbA1c≥9%可考慮起始應(yīng)用胰島素，應(yīng)考慮患者是否接受3HbA1c≥10-12%，強(qiáng)烈推薦起始胰島素治療，應(yīng)考慮患者是否接受多次注射3一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時(shí)，可以考慮啟動胰島素治療12010中國糖尿病防治指南AACE/ACE.GlycemicControlAlgorithm,EndocrPract.2009;15(6):541InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012;55(6):1577-96.第31頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月初治T2D胰島素或類似物啟動指征(ADA/EASD)①BG＞16.7-19.4mmol/L

或HbA1C≥10-12%②明顯癥狀③尿酮陽性強(qiáng)制啟動：①+②+③可考慮：三者之一若患者有顯著的高血糖癥狀和/或血糖濃度>16.7-19.4mmol/L或HbA1c≥10-12%時(shí)，強(qiáng)烈建議考慮起始胰島素治療當(dāng)出現(xiàn)代謝癥狀或尿酮時(shí)，則必須使用胰島素治療InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012Apr20.第32頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月T2DM已用OHA未達(dá)標(biāo)或

其它特殊情況應(yīng)啟動胰島素或類似物第33頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素使用的利與弊益處長期控制血糖保護(hù)β細(xì)胞功能？不利因素低血糖(不受血糖調(diào)控)體重增加(高胰島素化，低血糖)周圍組織的相對高胰島素血癥第34頁，課件共40頁，創(chuàng)作