糖尿病病人的麻醉

關(guān)于糖尿病病人的麻醉第1頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷摘要患者女性42歲H:156cmW:55kg主訴：主因陰道不規(guī)則出血2年入院現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因陰道出血，一天前行清宮術(shù)，病理“子宮內(nèi)膜腺癌”。既往史：既往11年前行“垂體瘤切除術(shù)”，8年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，否認“高血壓”，“冠心病”病史。否認“肝炎”，“結(jié)核”病史，無藥物食物過敏史。初步診斷：子宮內(nèi)膜腺癌擬行手術(shù)：腹腔鏡下筋膜外全子宮雙附件+盆腔淋巴結(jié)切除第2頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查：P:80次/分BP:122/87mmHg血常規(guī)，凝血功能，電解質(zhì)均無異常心電圖，胸片，心功能，肺功能無異常頭顱CT:腦質(zhì)內(nèi)未見異常密度影尿常規(guī):KET(+),GLU(4+)空腹血糖：13.76mmol/L實驗室檢查第3頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月病人目前的情況，如行擇期手術(shù)是否合適？Why?問題：第4頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷摘要現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因陰道出血，一天前行清宮術(shù)，病理“子宮內(nèi)膜腺癌”。既往史：既往11年前行“垂體瘤切除術(shù)”，8年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，否認“高血壓”，“冠心病”病史。否認“肝炎”，“結(jié)核”病史，無藥物食物過敏史。實驗室檢查：尿常規(guī):KET(+),GLU(4+)空腹血糖：13.76mmol/L第5頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月生長激素、催乳素、促腎上腺皮質(zhì)激素、黃體生成素，卵泡刺激素，促甲狀腺激素抗利尿激素催產(chǎn)素加壓素垂體瘤多發(fā)于前葉第6頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月PRL瘤（青壯年女性最常見）閉經(jīng)、泌乳、不孕、流產(chǎn)...ACTH瘤（較常見）向心性肥胖、血糖升高GH瘤（少見）巨人癥、指端肥大TSH瘤和FSH/LH瘤（罕見）垂體瘤激素分泌癥狀頭顱CT結(jié)果：顱內(nèi)形態(tài)未見異常神經(jīng)外科會診意見：未見明顯垂體瘤復(fù)發(fā)癥象。第7頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿?。╠iabetesmellitus,DM）

是一組以慢性血糖水平升高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素(INS)分泌缺陷和（或）作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪等代謝異常。第8頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的診斷標準？ADH最新的診斷標準空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L?？崭沟亩x是至少8小時無熱量攝入?；蚩诜悄土吭囼灒∣GTT）2小時血糖≥11.1mmol/L?；蛟谟懈哐堑湫桶Y狀（三多一少）或高血糖危象的患者，隨機血糖≥11.1mmol/L?；騂bA1c≥6.5%。第9頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病主要分型DMI型：臨床也稱之為胰島素依賴型糖尿病，以青少年多見DMII型：臨床稱之為非胰島素依賴型糖尿，以老年人多見，占糖尿病患者總數(shù)的90%GestationalDM：妊娠型糖尿病

其他類型糖尿?。禾禺愋蕴悄虿?、營養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿病

第10頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查：P:80次/分BP:122/87mmHg血常規(guī)，凝血功能，電解質(zhì)無異常心電圖，胸片，心功能，肺功能無異常尿常規(guī):KET(+),GLU(4+)空腹血糖：13.76mmol/L

診斷：DMII型患者實驗室檢查第11頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病病人術(shù)前訪視及評估?血糖控制是否穩(wěn)定

是否存在糖尿病急性并發(fā)癥是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥1)術(shù)前評估：詳細詢問病史，尤其應(yīng)注意控制血糖的方法及所用藥物、劑量，尿糖、尿酮的情況。2)危險因素A術(shù)前空腹血糖>13.3mmol/L;B

年齡>65y,病程＞５年;Ｃ合并高血壓、冠心病;D手術(shù)時間>90分鐘術(shù)前應(yīng)對患者的健康狀況和血糖控制做全面評估，術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡與術(shù)前幾天的血糖密切相關(guān)第12頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月一、血糖控制是否穩(wěn)定空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超過11.2mmol/L尿糖陰性或弱陽性（腎糖值10mmol/L）尿酮體陰性糖化血紅蛋白（GHb）小于8%第13頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月二、糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosisDKA)糖尿病高滲性非酮癥糖尿病昏迷(hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma)乳酸性酸中毒(lacticacidosis)糖尿病低血糖癥(diabetichypoglycemia)第14頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月三、糖尿病相關(guān)的慢性并發(fā)癥1.大、中血管粥樣硬化：腦、腎、冠狀動脈、主動脈、和肢體外周動脈，尤其應(yīng)注意無癥狀性心肌缺血；2.微血管病變：腎、視網(wǎng)膜、心??；3.神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)；自主神經(jīng)（胃腸心血管）4.眼的其它病變：視網(wǎng)膜、黃斑病、白內(nèi)障等5.關(guān)節(jié)強直綜合征：多見于T1DM，導(dǎo)致氣道管理困難第15頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前檢查HbA1c>9%,或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl),或餐后2小時血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲擇期手術(shù)一般在8.3－11.1mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)第16頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月本例患者術(shù)前尿常規(guī):KET(+),GLU(4+)

血糖：13.76mmol/L術(shù)日前晚上給予甘精胰島素8u皮下注射，晨測空腹血糖：7.1mmol/L，KET(3+),GLU(-)，考慮酮體為饑餓導(dǎo)致。定于9:00手術(shù)入室后：復(fù)查血糖：13.6mmol/L，尿常規(guī)：KET(3+),GLU(2+），與手術(shù)醫(yī)生及家屬溝通后，暫停手術(shù)。請內(nèi)分泌會診。會診意見監(jiān)測血糖4/日餐前胰島素6單位3/日，睡前甘精胰島素10單位皮下注射給予大量液體消除酮體第17頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)前控制血糖的措施：擇期手術(shù)

A術(shù)前未接受胰島素治療患者

a)術(shù)前血糖控制良好、小手術(shù)：術(shù)晨?？诜堤撬?，同時停食早餐b)大中手術(shù)：術(shù)前2~3天停用口服降糖藥，改用短效胰島素（RI）

B既往使用胰島素者：術(shù)前1~2天改用RI，從4~6U開始，餐前30min皮下注射，3~4次/天然后根據(jù)血糖調(diào)整用量

▼應(yīng)特別注意不同胰島素制劑的作用時間特點第18頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月常用胰島素制劑和作用特點第19頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月次日，患者血糖：7.0mmol/L尿常規(guī)：KET(-),GLU(-)擇期手術(shù)第20頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月對麻醉的要求主要是避免或減少因麻醉因素而進一步加重糖代謝的紊亂。麻醉選擇:椎管內(nèi)阻滯：對于四肢手術(shù)、下腹部及盆腔手術(shù)尤為合適全身麻醉：上腹部大手術(shù)，長時間手術(shù)首選。有報道稱，高達40%的糖尿病病人喉鏡顯露聲門困難，是由于關(guān)節(jié)僵硬，寰-枕關(guān)節(jié)活動度減小所致，此類病人對氣管插管的心血管反應(yīng)過強，麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)維持適宜的麻醉深度。

麻醉的選擇與術(shù)中管理本例患者選擇全身麻醉第21頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中監(jiān)測血糖及尿酮體的監(jiān)測大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時測毛細血管葡萄糖一次中小手術(shù)，術(shù)中每2h測定一次，以控制血糖在110-180mg/dl（6.1-10mmol/L)超過3小時的手術(shù)應(yīng)監(jiān)測尿酮體第22頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中血糖的控制對于短小手術(shù)和術(shù)前血糖控制較好的患者,術(shù)中可不輸含糖液;對于成年患者,為滿足熱量需要,術(shù)中需補充5~10g葡萄糖(100~200ml5%G.S)

大中手術(shù)或BG控制不理想或術(shù)前需要INS治療者需要INS繼續(xù)治療第23頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中血糖的控制

GIK液(10%G.S500ml100ml/h,當(dāng)尿量>40ml/h可加入KCL1g,如[K+]<3.5mmol/L可加入KCL1.5g)

RI50U+N.S500ml靜脈滴注或者RI20~50U+N.S50ml泵注速度開始0.5~1U/h,然后根據(jù)BG調(diào)整泵注的速度第24頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中常見急性并發(fā)癥的處理低血糖的處理：術(shù)中病人出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，低血壓、心悸、出冷汗、饑餓感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀：意識朦朧、心動過速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人出現(xiàn)不明原因的低血壓、心動過速、出汗、脈壓增大，全麻停藥后出現(xiàn)蘇醒延遲。出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)考慮低血糖。血糖<2.7mmol/L（50mg/dl）可明確診斷。靜脈注射50%GS20ml～40ml必要時可重復(fù)，用5%～10%GS300ml/h～400ml/h,至血糖維持穩(wěn)定。第25頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷原有的糖尿病癥狀加重出現(xiàn)酮癥酸中毒、脫水休克、昏迷等臨床表現(xiàn)尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性試驗強陽性；血糖多數(shù)在16.6～27.7mmol/L；血酮常＞50mg/dl(即＞5mmol/L)；血pH＜7.35、血HCO3-＜10mmol/L或血CO2CP＜20mmol/L糖尿病伴酮癥酸中毒第26頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月1.補液：如無心、腎功能障礙，開始3～4小時內(nèi)靜脈滴注生理鹽水2000～3000ml2.小劑量胰島素治療方案RI（負荷量10-20U+0.1U/KG.H）加入NS靜滴，根據(jù)血糖變化調(diào)整，以每小時下降3.9-6.1mmol/L為宜.根據(jù)血鉀濃度適當(dāng)補鉀。3.降至13.9mmol/L時改用5%GS%+RI（3-4g:1U)4.慎重補堿：PH<7.1或血HCO3_<5mmol/L時,補1.25%NaHCO3(等滲)約350mlHCO3不超過15mmol/L糖尿病伴酮癥酸中毒治療第27頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病高滲性非酮癥性昏迷診斷脫水極為嚴重可出現(xiàn)中樞性高熱，體溫高達40℃以上酮癥酸中毒少見，即使出現(xiàn)