咽食管憩室病因和病理

咽食管憩室病因和病理第一頁，共104頁。第一節(jié)

食管癌

第二頁，共104頁。發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤全世界每年約30萬人死于食管癌男多于女，年齡＞40歲我國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬人第三頁，共104頁。流行病學(xué)

第四頁，共104頁。男性31.66/10萬女性15.93/10萬占各部位癌死亡第二位僅次于胃癌1.食管癌發(fā)病率第五頁，共104頁。2.食管癌高發(fā)區(qū)國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民國內(nèi):江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東

河南居全國之最第六頁，共104頁。國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民第七頁，共104頁。林縣國內(nèi):河南居全國之最

江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東

第八頁，共104頁。2.食管癌的病因1）化學(xué)病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2)生物性病因：黃曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）維生素類缺乏：VitA、B2、C等5)不良飲食習(xí)慣：煙、酒、熱食熱飲等6)遺傳易感因素第九頁，共104頁。病理

第十頁，共104頁。臨床分段頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣→胸骨柄上緣平面胸段：分胸上、中、下三段

胸上段：胸骨柄上緣→氣管分叉平面胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上半胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的下半胸下段包括食管腹段1.食管的分段及長度第十一頁，共104頁。第十二頁，共104頁。25cm頸段胸段上段中段下段腹段第十三頁，共104頁。2.好發(fā)部位及發(fā)病率第十四頁，共104頁。3.病理類型鱗癌（多見）腺癌（少見）第十五頁，共104頁。4.病理形態(tài)第十六頁，共104頁。髓質(zhì)型管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴展，使癌瘤上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面為灰白色，為致密的實體腫塊第十七頁，共104頁。蕈傘型卵園形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平第十八頁，共104頁。潰瘍型瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕第十九頁，共104頁?？s窄型瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞第二十頁，共104頁。5.擴散和轉(zhuǎn)移1）直接擴散：最先向粘膜下層擴散2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要)

頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)胸頂縱隔淋巴結(jié)胸段：食管旁淋巴結(jié)氣管、支氣管、肺門賁門周圍的膈下、胃3）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚第二十一頁，共104頁。6.病理分期(1）國內(nèi)臨床病理分期：

分期長度范圍轉(zhuǎn)移

早期0

不規(guī)定限于粘膜（原位癌）（－）

I<3cm侵及粘膜下層（早侵）（－）

中期II3～5cm侵及部分肌層（－）

Ⅲ>5cm侵及肌層或外侵局淋（＋）

晚期Ⅳ>5cm明顯外侵遠(yuǎn)處淋（＋）

第二十二頁，共104頁。(2)國際TNM分期（國際抗癌聯(lián)盟，UICC）

Tis:原位癌

T1:腫瘤只侵及粘膜固有層或粘膜下層

T2:腫瘤侵及肌層

T3:腫瘤侵及食管外膜

T4:腫瘤侵及臨近器官

第二十三頁，共104頁。

N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1:有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第二十四頁，共104頁。

Stage0：TisN0M0

StageI：T1N0M0

Stage

IIa:T2N0M0,T3N0M0

Stage

IIb:T1N1M0，T2N1M0

StageⅢ:T3N1M0，T4any

NM0

Stage

IV:anyT、anyN、butM1Tumorstages第二十五頁，共104頁。T1N0M0

第二十六頁，共104頁。T2N0M0或T3N0M0第二十七頁，共104頁。T1N1M0或T2N1M0第二十八頁，共104頁。T3N1M0或T4anyNM0第二十九頁，共104頁。ⅣanyT、anyN、butM1第三十頁，共104頁。臨床表現(xiàn)第三十一頁，共104頁。早期表現(xiàn)1.梗噎感2.胸骨后燒灼感3.異物感癥狀時重時輕第三十二頁，共104頁。進展期表現(xiàn)1.進行性吞咽困難（典型癥狀）2.常吐粘液樣痰3.逐漸消瘦、脫水、無力第三十三頁，共104頁。晚期表現(xiàn)1.侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳2.神經(jīng)受累：聲音嘶啞、Horner綜合征3.惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：黃疸、腹水、昏迷第三十四頁，共104頁。診斷第三十五頁，共104頁。1.病史2.食道鋇餐X線檢查3.內(nèi)窺鏡檢查4.食管拉網(wǎng)檢查5.CT檢查6.超聲內(nèi)鏡檢查第三十六頁，共104頁。早期X線表現(xiàn)1.粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷2.局限性管壁僵硬、蠕動中斷第三十七頁，共104頁。3.小的充盈缺損4.小的龕影第三十八頁，共104頁。中、晚期X線表現(xiàn)

明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。第三十九頁，共104頁。內(nèi)窺鏡檢查目的：了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點：a.直觀b.可以活檢c.早期癌陽性率高第四十頁，共104頁。食管鏡下染色檢查

腫瘤組織正常組織2％甲苯胺藍(lán)第四十一頁，共104頁。食管鏡下染色檢查

癌變組織正常組織3％Lugol碘溶液第四十二頁，共104頁。食管拉網(wǎng)特點：a.簡便（可用于普查）b.早期癌陽性率＞90%c.分段拉網(wǎng)第四十三頁，共104頁。鑒別診斷

第四十四頁，共104頁。早期(無吞咽困難者)1.食管炎2.食管憩室3.食管靜脈曲張第四十五頁，共104頁。進展期(有吞咽困難者)賁門失弛緩癥食管良性狹窄食管良性腫瘤第四十六頁，共104頁。預(yù)防

第四十七頁，共104頁。

對高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應(yīng)用食管細(xì)胞學(xué)診斷方法開展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提高治愈率。第四十八頁，共104頁。措施：1.病因?qū)W預(yù)防：改良引水、改變不良習(xí)慣。2.發(fā)病學(xué)預(yù)防：積極治療食管上皮增生、處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室。3.在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩選。第四十九頁，共104頁。治療

第五十頁，共104頁。手術(shù)治療Operativetherapy

放射治療Radiotherapy化學(xué)治療Chemotherapy綜合治療Others第五十一頁，共104頁。(一）手術(shù)治療治療食管癌首選方法第五十二頁，共104頁。適應(yīng)證⑴全身情況好⑵無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移⑶頸段癌長度＜3cm，胸上段＜4cm,下段＜5cm瘤體較大的鱗癌，若病人情況良好，可先放療，后手術(shù)。第五十三頁，共104頁。2.手術(shù)禁忌證(1)全身情況差，已呈惡病質(zhì)(2)病變侵犯范圍大，有外侵或穿孔(3)有明顯外侵或轉(zhuǎn)移第五十四頁，共104頁。3.手術(shù)徑路常用左胸切口第五十五頁，共104頁。中段切除有時候用右胸切口第五十六頁，共104頁。

胸腹聯(lián)合切口頸胸腹三切口第五十七頁，共104頁。4.切除原則(1)切除食管大部分(2)長度應(yīng)距癌瘤上、下5～8cm以上(3)范圍包括腫瘤周圍纖維組織和淋巴結(jié)第五十八頁，共104頁。5.吻合部位

頸部中段或上段主動脈弓上下段第五十九頁，共104頁。

胃代食管

結(jié)腸代食管第六十頁，共104頁。6.術(shù)后并發(fā)癥(1)吻合口瘺(2)吻合口狹窄第六十一頁，共104頁。經(jīng)食管裂孔鈍性剝除食管癌適用于心、肺功能差、患早期癌而不宜開胸并發(fā)喉返神經(jīng)麻痹和食管床大出血可用電視胸腔鏡替代第六十二頁，共104頁。對于晚期患者，可作姑息減狀手術(shù)，食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)或胃造瘺術(shù)。第六十三頁，共104頁。(二）放射治療1.放射和手術(shù)綜合治療（1）術(shù)前輔助：提高手術(shù)切除率

術(shù)前2～3周放療（2）術(shù)后輔助：術(shù)中切除不徹底者術(shù)后3～6周開始第六十四頁，共104頁。2.單純放射療法（1）多用于頸段、胸上段食管癌（2）也可用于有手術(shù)禁忌證，但全身情況可以耐受放療者第六十五頁，共104頁。(三）化學(xué)治療多與其他治療相結(jié)合第六十六頁，共104頁。第二節(jié)

食管良性腫瘤

第六十七頁，共104頁。較為少見分類：腔內(nèi)包括息肉及乳頭狀瘤粘膜下型包括血管瘤及顆粒細(xì)胞成肌細(xì)胞瘤壁內(nèi)型發(fā)生于食管肌層，最常見為食管平滑肌瘤（占食管良性腫瘤的3/4）第六十八頁，共104頁。癥狀與體癥主要取決于腫瘤的解剖位置和體積大小較大者可堵塞食管，引起狹窄常見癥狀為吸入性肺炎、胸骨后壓迫感血管瘤可引起出血第六十九頁，共104頁。食管平滑肌瘤（最常見）粘膜完整，腫瘤大小不一，呈橢圓形、生姜或螺旋形食管X線吞鋇檢查可出現(xiàn)“半月狀”壓跡食管內(nèi)鏡可見粘膜光滑正常第七十頁，共104頁。治療主要取決于腫瘤的解剖位置和體積大小較大者可堵塞食管，引起狹窄常見癥狀為吸入性肺炎、胸骨后壓迫感血管瘤可引起出血第七十一頁，共104頁。治療均行外科手術(shù)治療腔內(nèi)型小而長蒂的腫瘤可經(jīng)內(nèi)鏡摘除壁內(nèi)型和粘膜下型腫瘤，需開胸手術(shù)第七十二頁，共104頁。第三節(jié)

腐蝕性食管灼傷

第七十三頁，共104頁。病因：多為誤吞強堿或強酸等化學(xué)腐蝕劑引起食管化學(xué)性灼傷

（強酸產(chǎn)生溶解性壞死、強堿產(chǎn)生凝固性壞死）少數(shù)為長期反流性食管炎、長期服用酸性藥物者第七十四頁，共104頁。病理吞服化學(xué)腐蝕劑后，灼傷部位不止限于食管，常包括口咽部、喉部、胃或十二指腸部。通常腐蝕劑與食管三個生理狹窄段接觸時間最長，因此發(fā)生廣泛的灼傷。

第七十五頁，共104頁。病理程度Ⅰ度粘膜充血水腫，7～8天痊愈。Ⅱ度累及肌層，形成潰瘍，3～6周肉芽組織增生。Ⅲ度累及食管全層及周圍組織，可導(dǎo)致食管穿孔和縱隔炎。第七十六頁，共104頁。灼傷后病理過程：第一階段：傷后最初幾天，可出現(xiàn)早期梗阻癥狀。第二階段：傷后1～2周，梗阻癥狀減輕，管壁最為薄弱，約持續(xù)3～4周。第三階段：瘢痕及狹窄形成，并逐漸加重，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。第七十七頁，共104頁。臨床表現(xiàn)1.誤服后立即出現(xiàn)劇烈疼痛和嘔吐。2.出現(xiàn)呼吸道癥狀和中毒癥狀。3.瘢痕形成后食管狹窄，進食不暢。第七十八頁，共104頁。診斷1.早期診斷依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和體檢。2.必要時可行食管碘油造影并排除穿孔。3.晚期食管造影可明確狹窄。第七十九頁，共104頁。治療1.急診處理程序（1）采集病史（2）判斷基本情況并建立靜脈通道（3）保護食管、胃粘膜（4）積極處理并發(fā)癥（5）防止食管狹窄第八十頁，共104頁。2.擴張療法（1）傷后2～3周進行（2）輕度環(huán)狀擴張，可用胃鏡下探條擴張術(shù)（3）長管狀狹窄吞線經(jīng)胃造瘺口，系緊擴張條擴張第八十一頁，共104頁。3.手術(shù)療法（1）適用于嚴(yán)重長段狹窄及擴張療法失敗者（2）替代物有胃、結(jié)腸和空腸（3）將狹窄段食管曠置或切除第八十二頁，共104頁。第四節(jié)

賁門失弛癥

第八十三頁，共104頁。吞咽時食管體部無蠕動賁門括約肌松弛不良多見于20～50歲，女性稍多第八十四頁，共104頁。病因和病理食管肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)變性、減少或缺如→正常推動力喪失→食物滯留→食管擴張、肥厚→食管粘膜充血、發(fā)炎及潰爛第八十五頁，共104頁。臨床表現(xiàn)主要為咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感多數(shù)病程較長，癥狀時輕時重第八十六頁，共104頁。診斷

食管體部蠕動消失，食管下端及賁門部呈鳥嘴狀，上端食管明顯擴張。作食管纖維鏡檢查可確診，并排除癌腫。第八十七頁，共104頁。治療1.非手術(shù)治療病程短且病情輕，可用解痙鎮(zhèn)痛藥輕癥早期病人可試行食管擴張

第八十八頁，共104頁。2.手術(shù)療法Heller手術(shù)抗反流手術(shù)第八十九頁，共104頁。第五節(jié)

食管憩室

第九十頁，共104頁。牽引型和膨出型牽引型多發(fā)生于氣管分叉附近，淋巴結(jié)發(fā)生炎癥，與附近食管壁發(fā)生粘連及瘢痕收縮所致（也稱真性憩室）。第九十一頁，共104頁。牽引型和膨出型膨出型因食管內(nèi)外有壓力差，食管粘膜經(jīng)肌層的薄弱點疝出而成，多發(fā)生于咽部和隔上5～10cm處（也稱假性憩室）。第九十二頁，共104頁。一、咽食管憩室病因和病理咽下縮肌與環(huán)咽肌之間一個缺損在稍偏左側(cè)更明顯。多由于環(huán)咽肌和食管肌肉運動失調(diào)、失弛緩或其他運動異常。上述解剖基礎(chǔ)上造成粘膜膨出而形成。第九十三頁，共104頁。臨床表現(xiàn)：早期