眩暈診斷和治療

關于眩暈診斷和治療第1頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈是常見臨床綜合征之一

絕大多數(shù)人一生中均經歷此癥。內科門診病人的5％。耳鼻咽喉科門診的15％。Anderson：家庭中老人有50一60％患病。王新德：65歲以上老人女性57％，男性39％。第2頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的臨床表現(xiàn)第3頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的臨床表現(xiàn)前庭神經系統(tǒng)受損，引致人體空間定位覺障礙和平衡功能失調所致的一種運動幻覺。常為突發(fā)性的自身和或外物的運動幻覺：旋轉、浮沉、滾翻、傾倒、搖擺感。不同于頭昏、頭暈等。可伴有傾倒和眼球震顫以及惡心、嘔吐、心動過緩、血壓低下、腸蠕動亢進，便意感頻繁等植物神經癥狀，重癥病例甚至可出現(xiàn)低血糖和休克等。第4頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的分級眩暈系一種主觀感覺，評估和定量困難。據(jù)眩暈對日常生活的影響程度評級：0無發(fā)作或發(fā)作已停止；I

發(fā)作中和過后的日常生活均不受影響；II

發(fā)作中的日常生活被迫停止，過后很快完全恢復；III

過后大部分日常生活能自理；IV

過后大部分日常生活不能自理；V

過后全部日常生活不能自理，且需別人幫助。第5頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的診斷第6頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月癥狀診斷（旋轉、翻滾、浮沉感）診斷依據(jù)（病史、查體、輔檢）定位診斷（有無聽力障礙）定性診斷疾病診斷血管性、炎癥、外傷中毒、占位、代謝、變性、先天、遺傳其他耳性前庭核性腦干大腦小腦前庭神經性頸性眩暈的診斷流程無有可有可無第7頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的診斷依據(jù)完整地采集病史方法（全面細致，突出重點）內容和可靠性體格檢查一般體格檢查神經系統(tǒng)檢查實驗室檢查血生化、影像、電生理、腦脊液等第8頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的癥狀診斷頭昏和頭暈的鑒別

因患者對眩暈的概念不清。易將頭昏、頭暈與眩暈混淆。常均主訴為眩暈。對主訴須詢問清楚。第9頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月頭昏常表現(xiàn)為持續(xù)的昏昏沉沉、不清晰感。多伴有頭重、頭悶和其他神經癥或慢性軀體性疾病癥狀。勞累時加重。多由神經衰弱或慢性軀體性疾病等所致。常以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主訴，多于行立、起坐中加重。常見頭暈：眼性頭暈深感覺性頭暈小腦性頭暈耳石性頭暈神經癥性頭暈心理性頭暈頭暈第10頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的定位診斷力求客觀，一般應先用一個病灶解釋全部臨床癥狀和體征，但需注意多發(fā)病灶。據(jù)病史、查體和眩暈的類別，?？啥ㄎ?。影像學有助于血管性、腫瘤性和外傷性眩暈等病變的定位。若有疑慮，可通過半規(guī)管和耳石的功能檢查為定位診斷提供佐證。第11頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

周圍性和中樞性眩暈的鑒別第12頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的分類耳性眩暈前庭神經性眩暈腦性眩暈前庭神經核性眩暈腦干性眩暈大腦性眩暈小腦性眩暈頸性眩暈

第13頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的定性診斷眩暈可由神經系統(tǒng)疾病引起，也可繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病。應從整體出發(fā)、全方位分析。定位有助于定性推斷。定性和定位多宜相互參照和同時進行。第14頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月常見的眩暈病因感染血管性疾病外傷中毒代謝障礙腫瘤先天性、遺傳性疾病其他第15頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月感染起病急或亞急性，病情于數(shù)日或數(shù)周內達到高峰。神經體征較廣泛。病前或／和病中多伴有感染、發(fā)熱史，血和腦脊液檢查可有炎性反應。如耳部感染、前庭神經元炎、腦炎和腦膜炎等。全身感染高燒也易出現(xiàn)眩暈。因高溫血液（相當于變溫試驗）或感染毒素影響了前庭迷路功能所致，常隨體溫下降或感染的減輕而自行緩解或消失。第16頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月血管性疾病起病急驟，病情可于數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天內達到高峰。病前多有相應的血管性疾病既往史，并可有相應的陽性查體和實驗室檢查所見。多見于內耳迷路、椎動脈或小腦后下動脈缺血性損傷、小腦出血等。第17頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤起病緩慢，呈進行性加重。以小腦橋腦角部位的聽神經瘤、膽脂瘤、腦膜瘤等為多見。大多伴有耳蝸神經以及其附近其它顱神經受損癥狀和體征。當顱內腫瘤生長過大影響腦脊液的循環(huán)時還可伴發(fā)頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫等顱內壓增高癥狀。第18頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月頸性眩暈主要是因椎動脈受壓、扭曲或狹窄促使內耳迷路或/和前庭神經核缺血所致。影像學可示頸椎增生、脫位，椎動脈扭曲、狹窄或缺如。第19頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的治療第20頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的治療流程發(fā)作期間歇期一般治療病因治療對癥治療防止復發(fā)查治病因康復治療靜臥防跌

控制水鹽其他抗眩暈止嘔吐其他病因明確者應盡早進行相應治療加強致病危險因素的管理，增強抗病能力，減免復發(fā)繼續(xù)查找病因，病因明確者積極根治藥物手術特殊治療配合適當?shù)睦懑熀腕w療，且應著重進行平衡功能的康復第21頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月急性期的一般治療1.靜臥防跌安靜休息，選擇最舒適體位，避聲光刺激；注意防止摔倒和跌傷注意防止摔倒、跌傷；2.控制水鹽低鹽低脂飲食，適量控制水和鹽的攝入，以減免內耳迷路和前庭核的水腫。3.其他：如可低流量吸氧等；第22頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月急性期的對癥治療1.抗眩暈可選服敏使朗（merislon）6mg，3次/d；眩暈停25～50mg，3次/d；西比靈5mg，1次/晚等。可肌注安定（10mg）或非那根（25～50mg）、魯米那（0.1g）等鎮(zhèn)靜劑。2.止嘔吐應用上述鎮(zhèn)靜劑后，病人多能立即入睡數(shù)小時，醒后癥狀多可緩解，但宜重復給藥1～2次以鞏固療效。需要時尚可選用嗎丁啉10mg，3次/d；或胃復安10mg肌注或口服，3次/d。3.其他合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療；需要時予百憂解、左洛復等；進食少、嘔吐重者注意水電解質和酸堿平衡，必要時靜脈補液。第23頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月間歇期的治療防止復發(fā)避免激動、精神刺激、暴飲暴食、水鹽過量和忌煙酒，增強抗病能力等。加強危險因素的管理，如防止血壓過高和過低；避免頭位劇烈變動等。查治病因病因明確者積極根治。藥物、特殊療法、手術等?？祻椭委煹?4頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月常用藥物及治療機制鎮(zhèn)靜劑抗膽堿能制劑改善血循環(huán)類利尿劑其他

第25頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

鎮(zhèn)靜劑

地西泮(安定)機制：γ--氨基酸T受體抑制劑，可抑制前庭神經核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。劑量：5～10mg口服，1～2次／日，若嘔吐嚴重可改用10mg肌注或靜滴。利多卡因機制：靜滴能阻滯神經沖動，作用于腦干及前庭終器。劑量：可按1～2mg／kg加入5％葡萄糖100—200ml靜滴或緩推，減輕眩暈，也可減輕耳鳴，注意心臟問題。第26頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月抗膽堿能制劑機制

能阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不與受體結合，能解除平滑肌痙攣，使血管擴張，改善內耳微循環(huán)，抑制腺體分泌。適用于自主神經反應嚴重，胃腸癥狀明顯者。青光眼患者禁忌應用抗膽堿能藥。氫溴東莨菪堿副交感神經阻滯劑，0.3～0.5mg口服、皮注或稀釋于5％葡萄糖溶液10ml靜注。東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)(TTS-S)東莨菪堿口服或注射半衰期短，需頻繁給藥，較難掌握用量。貼劑療效快，可持續(xù)給藥，據(jù)觀察療效優(yōu)于暈海寧及敏克靜。對控制MD性眩暈效果良好。對惡心、嘔吐嚴重者尤為適用。

阿托品0.5mg皮下注射或肌注。

山莨菪堿(654-2)

10mg肌注或靜滴。第27頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月兼有鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用的制劑藥物 作用 用法 副作用苯海拉明 鎮(zhèn)吐、抗暈 50mgtid 嗜睡、皮疹非那根 抗組胺藥 發(fā)作時用 嗜睡、口干皮炎第28頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月改善血循環(huán)類(1)鹽酸氟桂利嗪(西比靈，sibelium)機制對中樞及末梢性眩暈均有效選擇性Ca2+通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下Ca2+跨膜進入細胞內，造成細胞死亡；

可抑制血管收縮，降低血管阻力；降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內輻射小動脈血流量，改善內耳微循環(huán)。劑量10mg（65歲以下）5mg（65歲以上）qn，應在控制癥狀后及時停藥，初次療程常小于2個月。治療慢性眩暈癥1個月或突發(fā)性眩暈癥2個月后，如癥狀未見任何改善，則應停藥。第29頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月改善血循環(huán)類(2)

敏使朗(merislon)機制有強烈血管擴張作用，改善腦、小腦、腦干和內耳微循環(huán)，增加腦內血流量?？烧{整內耳毛細血管的通透性，促進內耳淋巴液的分泌和吸收，消除內耳水腫?？梢种平M胺釋放，產生抗過敏作用?？刂苾榷匝炐Ч^好。用法merislon

6－12mg；重者靜脈用西其汀250ml，含倍他司汀20mg，10～15d為一療程。第30頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月敏使朗的作用特性特異性作用于毛細血管前括約肌,改善內耳微循環(huán)改善內耳血流,建立側枝循環(huán),恢復血管正常管徑降低末梢動脈的壓力增加內淋巴的吸收特異性消除內淋巴的水腫，降低內淋巴壓力顯著增加頸內動脈血流，改善腦血循環(huán)能長期安全使用，無明顯副作用第31頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo倍他司汀有效改善眩暈的作用機制1.作用于外周前庭感受器，改善內耳循環(huán)2.降低前庭傳入神經的放電率3.作用于中樞前庭神經核，增強前庭代償?shù)?2頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo頭部定位自發(fā)眼震垂直感覺第33頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo倍他司汀促進患者

自發(fā)眼震和頭部定位恢復第34頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo倍他司汀促進患者平衡功能恢復第35頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo第36頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo第37頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo第38頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月其它改善血循環(huán)類藥物包括碳酸氫鈉(NaHC03)、鹽酸罌粟堿、55％C02混合氧吸入、低分子右旋糖酐、利尿劑

乙酰唑胺、雙氫克尿噻第39頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月其他三磷腺苷(ATP)

機制ATP及代謝產物腺苷，可直接使血管平滑肌舒張，降低血壓；參與體內脂肪、蛋白、糖核苷酸代謝，并在體內釋放能量，供細胞利用。劑量10－20mg肌注或加人低分子右旋糖酐ivdropqd1－2周為1療程。胞二磷膽堿（CDP）改善腦組織代謝0.25imqd;0.5-1.0ivdropqd

第40頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月自身免疫或變態(tài)反應因素有關的MD，可口服或靜滴類固醇。地塞米松片0.75mgtid，1周后遞減；或地塞米松5～10mgivdropqd,3-5d后可遞減。維生素類維生素B族、C和煙酸等第41頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月中醫(yī)藥方法：藥物：天麻、水蛭、益氣聰明