相關(guān)胃腸道損傷的臨床應(yīng)用

關(guān)于相關(guān)胃腸道損傷的臨床應(yīng)用第1頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一位NSAIDs使用者的遭遇澳籍華人，女性，73歲因腹部不適2天，嘔血、黑糞伴暈厥1天入院2年前診斷冠心病，此后每日服用阿司匹林100mg兩周前回國(guó)，一周前因拔牙后疼痛，服用扶他林片（雙氯芬酸鈉緩釋片）75mg，每日一次入院時(shí)查體表現(xiàn)為貧血貌，心率102次/分，Hb75g/L第2頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月入院后當(dāng)日完善電子胃鏡檢查第3頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷？NSAIDs相關(guān)性潰瘍第4頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NSAIDs及阿司匹林相關(guān)胃腸道損傷胃腸道損傷的流行病學(xué)胃腸道損傷的發(fā)病機(jī)制胃腸道損傷的危險(xiǎn)因素胃腸道損傷的防治第5頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

人群中約10%在其一生中患過(guò)消化性潰瘍消化性潰瘍?cè)谖覈?guó)占國(guó)內(nèi)胃鏡檢查人群的10.33%～32.58%男性多于女性，其比例為2~5:1臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3:1消化性潰瘍流行病學(xué)第6頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月潰瘍出血的病死率病死率～10%ASGENationalSurvey1978-79第7頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月消化性潰瘍病因變遷

近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)：

幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染非甾體抗炎藥(NSAID)

是消化性潰瘍的最常見(jiàn)的病因。

95%以上的消化性潰瘍與這兩者有關(guān)。

KatoM,etal.PositionofNSAIDsincausalfactorsofpepticulcer.NipponRinsho.2007;65(10):1760-7.第8頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿司匹林于1889年3月6日獲專(zhuān)利，于1899年由Bayer藥業(yè)生產(chǎn)FelixHoffmann阿司匹林面世第9頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非甾體抗炎藥（Non-steroidalanti-nflammatorydrugs，NSAIDs)全球處方量第一一億五千萬(wàn)人藥物不良反應(yīng)明顯占三分之一第10頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NSAIDs導(dǎo)致的胃腸道損害第11頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1156例消化性潰瘍并發(fā)出血誘因分析魏紹華,李兆申等.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)1998第12頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TramèrMRetal.Pain.2000;85:169-182.5名患者中有1人發(fā)生內(nèi)窺鏡下潰瘍68名患者中有1人發(fā)生癥狀性潰瘍145名患者中有1人發(fā)生出血性潰瘍1200名患者中有1人死于出血性潰瘍非選擇性NSAIDs會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果第13頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月死亡(0.15~0.45%)嚴(yán)重的上消化道事件(1~1.5%)有臨床表現(xiàn)的上消化道事件

(2~4.5%)內(nèi)鏡確診的潰瘍(15~30%)約10%的患者可能出現(xiàn)死亡消化不良:25-50%與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有明確的聯(lián)系NSAIDs相關(guān)的上消化道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)分層Graham,AnnInternMed1993;119:257 Langmanetal,Lancet1994;343:1075Larkaietal,JClinGastroenterol1989;11:158 Silverstein,AnnInternMed1995;123:241Silversteinetal.JAMA2000 Bombardieretal.NEngJMed2000第14頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用NSAIDs并發(fā)潰瘍的危險(xiǎn)因素年齡>60歲有消化性潰瘍史大劑量或應(yīng)用多種NSAIDs合并使用類(lèi)固醇藥物合并使用抗凝劑伴心血管病或腎病伴幽門(mén)螺桿菌感染AmJGastroenterol1998第15頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月老年人更具危險(xiǎn)性患關(guān)節(jié)炎的可能性大患其他內(nèi)科疾病的可能性大使用多種藥物可能性大

在西方國(guó)家65歲以上人群

1020%服用NSAIDs第16頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp感染增加潰瘍危險(xiǎn)性%潰瘍病人NSAID+Hp+NSAID+Hp-NSAID-Hp+NSAID-Hp-O.R.2.4O.R.2.1Huangetal.Lancet2001Meta-analysisof12studiesconsistingof1901patients第17頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月㈠內(nèi)源性前列腺素（PGs）缺乏前列腺素PGs生物合成減少花生四烯酸AA白三烯LTs的生成增多COXLOXNSAIDs的抑制作用炎癥反應(yīng)DigDisSci2002發(fā)生機(jī)制第18頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月㈡NSAIDs對(duì)黏膜的直接毒性作用NSAIDs多呈弱酸性,在胃內(nèi)酸性環(huán)境下呈脂溶性非離子狀態(tài),自由彌散出入黏膜上皮細(xì)胞,造成細(xì)胞滲透性增加在細(xì)胞內(nèi)接近中性的環(huán)境中,藥物離解度增加,形成大量的H+,可直接產(chǎn)生細(xì)胞毒作用,干擾細(xì)胞代謝,導(dǎo)致細(xì)胞死亡,破壞上皮細(xì)胞層的完整性

NSAIDs也可在胃腔內(nèi)形成大量的H+,與黏液層中的HCO3-作用,產(chǎn)生CO2,削弱黏液HCO3-對(duì)胃黏膜的保護(hù)屏障,使胃黏膜易于被H+、Hp及胃蛋白酶等侵襲性因子侵襲而遭受破壞

發(fā)生機(jī)制第19頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月㈢胃的高動(dòng)力狀態(tài)引發(fā)潰瘍劑量的所有NSAIDs都可增加胃運(yùn)動(dòng)胃高動(dòng)力狀態(tài)會(huì)引起

微血管紊亂中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用增加粘膜血流暫時(shí)性減少粘膜對(duì)損傷的抵抗力降低阿托品可抑制胃高動(dòng)力狀態(tài)，抑制消炎痛誘導(dǎo)的胃損傷AlimentPharmacolTher2002發(fā)生機(jī)制第20頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月㈣中性粒細(xì)胞的作用中性粒細(xì)胞被趨化因子募集到損傷部位，參與炎癥反應(yīng)的放大過(guò)程中和中性粒細(xì)胞本身并不足以阻止損傷發(fā)生，但可以從整體上降低損傷的程度中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)是繼胃高動(dòng)力狀態(tài)之后的事件，并非損傷的始發(fā)因素Gut1999發(fā)生機(jī)制第21頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月減少NSAIDs相關(guān)潰瘍的策略用非NSAID止痛藥盡可能小劑量選擇性COX-2抑制劑聯(lián)合抗?jié)兯幬锔拈T(mén)螺桿菌第22頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防ASA/NSAID誘發(fā)性

潰瘍和并發(fā)癥的效果胃潰瘍十二指腸潰瘍并發(fā)癥米索前列醇已證實(shí)已證實(shí)已證實(shí)硫糖鋁不確定不確定不確定H2RAs未證實(shí)已證實(shí)有效，但效果不如PPIsPPIs已證實(shí)已證實(shí)已證實(shí)第23頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PPI對(duì)NSAID胃病高危人群的預(yù)防作用顯著降低用NSAIDs6月后再出血率（4%vs.19%)

NewEngJMed2001顯著降低用Aspirin1年后再出血率（2%vs.15%)

NewEngJMed2002質(zhì)子泵阻滯劑(PPIs)的作用第24頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

對(duì)于存在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該慎重使用COX-2選擇性抑制劑可能存在“劑量反應(yīng)”可能有“更加安全的”療法沒(méi)有證據(jù)顯示阿司匹林能夠消除心血管風(fēng)險(xiǎn)，但消化系統(tǒng)收益卻明顯消弱了部分非選擇性NSAIDs也有可能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)缺乏適當(dāng)?shù)难芯枯疗丈黠@是個(gè)例外對(duì)于任何藥物，都需要權(quán)衡其的潛在風(fēng)險(xiǎn)和收益NSAIDs和心血管風(fēng)險(xiǎn)第25頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月綜合分析，不同組合，相互兼顧潰瘍危險(xiǎn)低潰瘍危險(xiǎn)中潰瘍危險(xiǎn)高心血管危險(xiǎn)低最低劑量NSAIDsCOX-2i或NSAIDs+PPICOX-2i+PPI心血管危險(xiǎn)高ASA+奈普生+PPIASA+奈普生+PPIASA+PPI無(wú)NSAIDs無(wú)COX-2iChanFKL,APDW2007NSAIDs選擇的原則第26頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小劑量ASA預(yù)防CV疾患的收益和風(fēng)險(xiǎn)‘對(duì)于二級(jí)預(yù)防，抗血小板治療的收益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)’‘對(duì)于以往未患病人群進(jìn)行的初級(jí)預(yù)防來(lái)說(shuō)，阿司匹林可以降低梗塞事件，但凈收益尚不明確。這種收益需要與其導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡’AntithromboticTrialists’Collaboration.Lancet2009;373:1849-60

ASA=乙酰水楊酸;CV=心腦血管第27頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月消化道出血雙重抗血小板治療同時(shí)使用抗凝劑抗血小板療法的

消化系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)規(guī)則評(píng)價(jià)消化系統(tǒng)的危險(xiǎn)因素曾有潰瘍并發(fā)癥潰瘍病史(未出血)Hpylori檢查;如有感染則需治療多于一個(gè)危險(xiǎn)因素:大于60歲或使用過(guò)多的糖皮質(zhì)激素消化不良或GERD癥狀需要抗血