糖尿病患者隨訪管理

關(guān)于糖尿病患者隨訪管理第1頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月隨訪管理目的

評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定維持在目標(biāo)水平有效控制血糖，血壓，血脂等相關(guān)指標(biāo)在目標(biāo)范圍內(nèi)，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥監(jiān)測(cè)血糖，血壓，血脂，以及糖尿病并發(fā)癥/伴發(fā)疾病的變化充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和連續(xù)性照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)第2頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月隨訪管理原則個(gè)體化：根據(jù)患者病情，確定分類(lèi)管理水平。同時(shí)考慮患者個(gè)人需求、心理及家庭等因素，制定個(gè)體化的隨訪計(jì)劃綜合性：干預(yù)和管理應(yīng)包括非藥物治療、藥物治療、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、健康教育、患者自我管理及對(duì)患者自我管理的支持等綜合性措施指導(dǎo)性：開(kāi)發(fā)患者主動(dòng)參與的意愿，提高患者主動(dòng)參與的能力，為患者提供咨詢等健康指導(dǎo)第3頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月隨訪管理原則及時(shí)性：定期為患者進(jìn)行病情和相關(guān)因素的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施連續(xù)性：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院共同進(jìn)行管理。根據(jù)患者病情，按照轉(zhuǎn)診條件和轉(zhuǎn)診路徑進(jìn)行轉(zhuǎn)診，保證患者在綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間一體化的連續(xù)動(dòng)態(tài)管理第4頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月隨訪管理方式

上門(mén)服務(wù)門(mén)診電話第5頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)管理和強(qiáng)化管理的定義和對(duì)象常規(guī)管理強(qiáng)化管理

定義是指通過(guò)常規(guī)的治療方法，包括飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變，以及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個(gè)體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白等指標(biāo)在目標(biāo)范圍以內(nèi)的管理。在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對(duì)強(qiáng)化管理對(duì)象實(shí)行血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂、體重等檢測(cè)指標(biāo)更全面、檢測(cè)頻度更高，治療方案調(diào)整更及時(shí)的管理。第6頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)管理和強(qiáng)化管理的定義和對(duì)象

對(duì)象實(shí)行常規(guī)管理：血糖水平比較穩(wěn)定無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者不愿參加強(qiáng)化管理的患者；通過(guò)強(qiáng)化管理后，已排除強(qiáng)化管理?xiàng)l件的患者。

實(shí)行強(qiáng)化管理：已有早期并發(fā)癥的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情況差的病人；其他特殊情況：如妊娠、圍手術(shù)期病人，I型糖尿?。òǔ扇诉t發(fā)性自身免疫性糖尿病LADA);治療上有積極要求的病人；相對(duì)年輕，病程短的病人。第7頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者常規(guī)管理和強(qiáng)化管理隨訪內(nèi)容與頻度隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強(qiáng)化管理A.了解患者病情癥狀、體征、血糖、血壓的指標(biāo)及治療隨訪情況的了解每年至少6次每年至少12次B.非藥物治療飲食治療指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)治療指導(dǎo)心理治療指導(dǎo)體重控制指導(dǎo)戒煙指導(dǎo)每年至少6次每年至少12次第8頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者常規(guī)管理和強(qiáng)化管理隨訪內(nèi)容與頻度C藥物治療合理用藥指導(dǎo)每6個(gè)月至少評(píng)估1次每3個(gè)月至少評(píng)估1次D健康教育和患者自我管理指導(dǎo)糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥防治知識(shí)和技能;患者自我管理的知識(shí)和技能；提高患者隨訪管理的依從性每年至少6次；側(cè)重于：提高患者隨訪和治療的依從性；強(qiáng)化非藥物治療提高患者自我監(jiān)測(cè)水平提高患者自我管理能力每年至少12次在常規(guī)管理內(nèi)容基礎(chǔ)上，強(qiáng)化規(guī)范用藥及并發(fā)癥防治內(nèi)容第9頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者常規(guī)管理和強(qiáng)化管理隨訪內(nèi)容與頻度隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強(qiáng)化管理E臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)血糖每周1次有條件者可做每周1次空腹血糖，1次餐后2小時(shí)血糖。餐后2小時(shí)血糖的測(cè)量最好選擇在早餐、午餐或晚餐等不同時(shí)間點(diǎn)交替測(cè)量。根據(jù)病人情況，有無(wú)并發(fā)癥，由醫(yī)生確定血糖測(cè)量次數(shù)；對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，每天1次測(cè)量，（不同時(shí)段間隔測(cè)量），有條件者每天1次空腹，1次餐后2小時(shí)血糖第10頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者常規(guī)管理和強(qiáng)化管理隨訪內(nèi)容與頻度血壓伴發(fā)高血壓的患者，參考高血壓防治指南執(zhí)行，血壓要控制在130/80mmHg以下，未達(dá)標(biāo)者要加強(qiáng)日常監(jiān)測(cè)，至少1個(gè)月1次未伴發(fā)高血壓者，至少每年1次伴發(fā)高血壓的患者，參考高血壓防治指南執(zhí)行，血壓要控制130/80mmHg以下，未達(dá)標(biāo)者要加強(qiáng)日常監(jiān)測(cè)，至少1個(gè)月1次未伴發(fā)高血壓者，至少每年1次體重每次隨訪測(cè)量每次隨訪測(cè)量血脂每年1次每年1次E臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強(qiáng)化管理第11頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者常規(guī)管理和強(qiáng)化管理隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強(qiáng)化管理E臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)糖化血紅蛋白HbAlc每6個(gè)月1次，讓患者理解檢測(cè)該指標(biāo)的意義每3個(gè)月1次，血糖穩(wěn)定者半年測(cè)量1次,讓患者理解監(jiān)測(cè)該指標(biāo)的意義尿微量白蛋白每年1次每年1次心電圖每年1次每年1次尿常規(guī)每年1次每年1次神經(jīng)病變每年1次，有病變的及時(shí)就診；檢查內(nèi)容主要包括詢問(wèn)主訴，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)檢查等每年1次，有病變的及時(shí)就診；檢查內(nèi)容主要包括詢問(wèn)主訴，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)檢查等第12頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者常規(guī)管理和強(qiáng)化管理隨訪內(nèi)容與頻度隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強(qiáng)化管理E臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)視網(wǎng)膜檢查每年1次，視網(wǎng)膜增殖期患者，隨時(shí)眼科就診每年1次，視網(wǎng)膜增殖期患者，隨時(shí)眼科就診足部檢查每年1次，有病變及時(shí)就診每年1次，有病變及時(shí)就診頸動(dòng)脈超聲檢查選擇做60歲以上、伴高血壓、高血脂、缺血性心腦血管疾病、周?chē)芗膊〉奶悄虿』颊呙磕?次第13頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病管理年檢指標(biāo)

血糖（空腹，餐后）糖化血紅蛋白血脂尿微量白蛋白糖尿病眼底檢查糖尿病足的檢查第14頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月蛋白尿蛋白尿可以在代表腎功能不全的血清肌酐水平升高之前數(shù)年出現(xiàn)。尿中白蛋白排泄增加而沒(méi)有大量蛋白尿階段被稱作“微量白蛋白尿”，它代表表腎病早期的亞臨床期，它的出現(xiàn)不但提示發(fā)生臨床腎病的危險(xiǎn)性增高，同樣也提示發(fā)生大血管病變的危險(xiǎn)性增高，在該階段通過(guò)嚴(yán)格控制血糖和血壓進(jìn)行干預(yù)，對(duì)防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)生非常重要。

第15頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月微量白蛋白尿微量白蛋白尿（microalbunminuria，MAU）是指尿中白蛋白含量超出健康人參考范圍.

健康人MAU在<20mg～30mg/24h（或<20μg～30μg/min）的范圍內(nèi);MAU在20～300μg/24h時(shí)稱其為MAU;MAU>300mg/24h時(shí)稱其為大量白蛋白尿。MAU排出量增加是疾病早期的改變，對(duì)疾病的早期診斷，早期治療有重要的參考價(jià)值和臨床意義。大量的臨床研究表明MAU是預(yù)測(cè)糖尿病、高血壓、心血管疾病血管損傷的敏感指標(biāo)。目前國(guó)際上十分重視MAU的測(cè)定，認(rèn)為這項(xiàng)指標(biāo)對(duì)早期治療原發(fā)病、分析病程進(jìn)展、評(píng)價(jià)相關(guān)危險(xiǎn)因素具有重要意義。

第16頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖化血紅蛋白HbA1c是血紅蛋白的某些特殊分子部與葡萄糖經(jīng)緩慢而不可逆的非酶促反應(yīng)結(jié)合而成的。成熟的血紅蛋白被糖基化以后所形成的HbA1c的數(shù)量，與血中的葡萄糖的平均濃度有直接的關(guān)聯(lián)。在正常人中，大約有3%～5%的成熟的血紅蛋白會(huì)被糖基化，在糖尿病患者中，依照高血糖的病情程度不同，被糖化的血紅蛋白的百分比可能高達(dá)正常人的2倍甚或3倍。

第17頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖化血紅蛋白HbA1c聚集在紅細(xì)胞內(nèi)，并以種形式出現(xiàn)于該細(xì)胞的整生存期間，每2～3個(gè)月進(jìn)行一次糖化血紅蛋白的檢測(cè)所獲得的數(shù)值，可以作為完整的反映出這幾個(gè)月來(lái)的血糖控制狀況的客觀指標(biāo)HbA1c不是反映瞬間血糖水平的數(shù)值，而是一個(gè)反映近幾個(gè)月來(lái)的葡萄糖水平的平均指標(biāo)，第18頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖化血紅蛋白HbA1c的檢測(cè)還可預(yù)測(cè)糖尿病病人并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，糖尿病性視網(wǎng)膜病變和糖尿病性白內(nèi)障以及糖尿病腎病等糖尿病慢性并發(fā)癥病人中HbA1c的含量均比無(wú)糖尿病慢性并發(fā)癥的病人明顯增高第19頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)糖尿病病例管理隨訪流程圖●如上次血糖正常，本次異?！霾檎已钱惓５脑颉龈鶕?jù)原因調(diào)整目前治療方案■對(duì)照治療目標(biāo)進(jìn)行改善生活方式指導(dǎo)■指導(dǎo)患者如有異常立即復(fù)診■2周后隨訪●如上次血糖也異?！鲛D(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治療評(píng)估●檢查有無(wú)危險(xiǎn)癥狀看：患者有意識(shí)改變嗎？聞：患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋(píng)果味）？問(wèn)：患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？●檢查有無(wú)其它疾病有，按其他疾病診療規(guī)范處理●檢查■測(cè)量血糖■測(cè)量血壓■測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍■計(jì)算BMI（體重/身高2）、腰臀比●記錄患者最近在上級(jí)醫(yī)院作的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，填寫(xiě)隨訪表。如有下列情況之一，須立即轉(zhuǎn)診■空腹血糖≥16.7mmol/L或<4mmol/L■收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg■有上述危險(xiǎn)體征之一或初次發(fā)現(xiàn)的靶器官損害■有不能處理的其他疾病血糖控制差空腹血糖≥7mmol/L分類(lèi)血糖控制良好空腹血糖<7mmol/L如有藥物副作用、并存臨床癥狀或并發(fā)癥出現(xiàn)異?！袢绠惓Ｔ谏洗坞S訪后初次出現(xiàn)■查找原因■根據(jù)原因調(diào)整目前治療方案■對(duì)照治療目標(biāo)進(jìn)行改善生活方式指導(dǎo)■指導(dǎo)患者如有異常立即復(fù)診■2周后隨訪●如異常為上次隨訪后連續(xù)第二次出現(xiàn)■轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院無(wú)異常、無(wú)需調(diào)整治療方案■對(duì)照治療目標(biāo)進(jìn)行改善生活方式指導(dǎo)■指導(dǎo)患者如有異常立即復(fù)診■繼續(xù)按現(xiàn)方案治療■1個(gè)月后隨訪第20頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)糖尿病病例管理隨訪流程圖適用的對(duì)象是已接受病例管理的2型糖尿病患者。目的是對(duì)患者進(jìn)行隨訪，提高患者對(duì)治療的依從性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常，實(shí)現(xiàn)對(duì)2型糖尿病的管理過(guò)程第21頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估測(cè)量血糖、血壓如果血糖>16.7mmol/L，懷疑酮癥酸中毒；血糖<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)急處理后立即轉(zhuǎn)診。如果收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，懷疑高血壓危象，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。糖尿病患者的理想血壓應(yīng)控制在<130/80mmHg。如果首次發(fā)現(xiàn)患者的收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg，應(yīng)建議患者去上級(jí)醫(yī)院確診高血壓，同時(shí)納入高血壓病例管理。第22頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估檢查居民是否存在危險(xiǎn)情況●患者有意識(shí)改變嗎？當(dāng)出現(xiàn)意識(shí)模糊、譫妄、昏迷等情況時(shí)，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診?！窕颊吆魵馐欠裼型粑叮€蘋(píng)果味）？●患者是否心慌、出汗？●是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？●是否有持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分）？●是否發(fā)燒，體溫超過(guò)39°C？●是否有其他的突發(fā)異常？●是否處于妊娠或哺乳期？

應(yīng)急處理后立即轉(zhuǎn)診第23頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如果2.8mmol/L<血糖<16.7mmol/L且收縮壓<180mmHg且舒張壓<110mmHg,繼續(xù)以下步驟第24頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估記錄患者基本信息詢問(wèn)近期是否有如下癥狀和體征詢問(wèn)是否有新出現(xiàn)的臨床狀況生活方式：吸煙、飲酒、鍛煉、睡眠、心理狀態(tài)隨訪時(shí)記錄上次隨訪到目前的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果●在隨訪滿1年時(shí)進(jìn)行1次較全面體格檢查，記錄在年檢表上●輔助檢查：視力、眼底、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白（或24小時(shí)尿蛋白定量）、血脂、血尿酸、血糖、腎功、、肝功、糖化血紅蛋白、心電圖。如有必要，根據(jù)專科醫(yī)生建議進(jìn)行超聲/x線檢查以及踝肱指數(shù)測(cè)定。測(cè)量患者的體重、腰圍、心率第25頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分類(lèi)●血糖控制滿意（空腹血糖<7.0mmol/L），無(wú)其他異常

患者病情平穩(wěn)，血糖控制滿意，沒(méi)有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒(méi)有新的并發(fā)癥出現(xiàn)?！裱强刂撇粷M意（空腹血糖≥7.0mmol/L），無(wú)其他異常

患者沒(méi)有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒(méi)有新的并發(fā)癥出現(xiàn)，沒(méi)有創(chuàng)傷、急性感染等情況下，出現(xiàn)血糖控制不滿意。第26頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分類(lèi)●存在無(wú)法耐受的藥物不良反應(yīng)

無(wú)論患者血糖控制情況如何，根據(jù)患者用藥情況，出現(xiàn)與目前所用降糖藥物相關(guān)的不良反應(yīng)●有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常

無(wú)論患者血糖控制情況如何，患者原有并發(fā)癥加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。第27頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月處理既往被確診2型糖尿病●此次血糖控制滿意,無(wú)其他異常

——繼續(xù)原方案治療，1月隨訪●此次血糖控制不滿意,無(wú)其他異常詢問(wèn)患者是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥——2周隨訪●出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)——調(diào)整藥物，2周隨訪●若有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異?！D(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪，待轉(zhuǎn)回后按上一級(jí)醫(yī)生治療意見(jiàn)進(jìn)行病例管理●若血糖控制差的原因難以解釋，則建議并協(xié)助患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪第28頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月告知與教育告知參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)