血清PCT檢測聯(lián)合簡化的CPIS評分指導基層醫(yī)院重癥肺炎患者抗生素應用的臨床意義

PCTCPIS者抗生素應用的臨床意義（PCT）及簡化的臨床肺部感染評分（CPIS）情況，從而指導重癥肺炎患者降階梯使用抗生素的臨床應用價值及意20161201710100例，5050例，對照組依據(jù)經(jīng)治醫(yī)師臨床經(jīng)驗常規(guī)應用抗菌素1、3、7、10天血清降鈣素原的的水平，每天進CPISCPIS評分結(jié)果降階梯應用抗菌素治療；分析比較兩組患者抗生素應用的時間及藥物經(jīng)濟學差異；分析比較SPSS19.0χ2±標準差（±s）t檢驗，P<0.05PCTCPIS評分情況指導臨床工作中對于重癥肺炎患者合理使用抗菌藥物，在有效控制感染的同時減少抗生素應用時間，縮短住院天數(shù)，降低患者的經(jīng)濟負擔，同時減少細菌耐藥及二重感染的發(fā)生幾率。關(guān)鍵詞：重癥肺炎；血清降鈣素原；臨床肺部感染評分。重癥肺炎是臨床上最常見的感染性疾病之一，具有較高的病死率，而抗生素的應用則是抗生素的治療效果已大打折扣，如何合理選取抗生素進行治療對患者預后會產(chǎn)生重大影響。合理有效的抗生素治療是成功救治重癥肺炎患者的關(guān)鍵，如何正確應用抗生素和評價其療效是亟待解決的重大問題。雖然國內(nèi)外都制定了重癥肺炎的診治指南，但是對于何時停用抗生素沒有具體的臨床標準。降鈣素原是目前大家公認的，反應細菌感染的特異性指標之一，PCT水平的動態(tài)變化比PCTCPIS是綜合了臨床癥狀、體征，影像學檢查以及實驗室檢查結(jié)果對患者肺部感染嚴重程度進行評價的方法，可以用來來評估患者感染嚴重程度，從而預測患者使用抗菌素時應該是調(diào)整或者停止的評分系統(tǒng)，目的是減少不必要的抗生素暴露。因此，探討檢測重癥肺炎患者PCT聯(lián)合CPIS評分情況指導臨床停用抗生素，具有重要的臨床意義。資料與方法一般資料20161201710月沈陽二四二醫(yī)院收治的重癥肺炎患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，各30181220～80歲，平均（45±6）191123例，醫(yī)院獲得性7171319～83歲，平均±6）歲；肺部雙側(cè)病變2010246齡、病變部位、病因等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義具有可比性。納入標準≧18歲且符合重癥肺炎診斷標準。重癥肺炎診斷標準：根據(jù)2007年美國感染病學會/美國胸科學會共同發(fā)布的成人重癥肺炎的診斷標準，符合以下1或次要指標3膿毒性休克需要血管活性藥物維持血壓。b.次要征象：1.呼吸頻率≧30次/分，2.氧合指數(shù)<250，3.多肺葉滲出，4.意識障礙，5.尿素氮≧20mg/dl，6.低白細胞WBC<4.0×109/l，7.低血小板PLT<10×109/l，8.低體溫中心體溫<36℃，9.低血壓需要積極液體復蘇。排除標準①年齡＜18周歲，＞80周歲；②合并肺外感染者；③全身各臟器儲備功能差，嚴重基礎(chǔ)疾病無法治愈者；④24h內(nèi)死亡者。方法兩組患者均進行抗炎、祛痰、改善通氣以及營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡治療。對照組采取常規(guī)依據(jù)管床醫(yī)師常規(guī)經(jīng)驗性用藥治療，依據(jù)病情選擇抗生素類藥物，制定有效的治療方案。實驗組患者動態(tài)監(jiān)測患者第13、10天血清降鈣素原的的水平，同時進行CPIS評分。PCT檢測方法及指導抗生素應用標準采用ELISA法檢測ＰＣＴ水平，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，嚴格按試劑盒說PCT絕對值＜0.2580%，或絕對值降低0.25～0.5ng/mL80%0.5ng/mL0.5ng/mL，更換抗生素。CPIS記分方法及指導抗生素應用標準采用簡化的CPIS，其指標包括體溫、血白細胞、氣道分泌物、氧合指數(shù)和X10分，≤4分存在肺部感染。評分方法見表1：3.討論如感染性休克、呼吸衰竭等，而且病情變化快，死亡率高，危及患者的生命安全。隨著社會人口老齡化的發(fā)展，抗生素的廣泛應用，以及病原體的變異，重癥肺炎患者發(fā)病率也在逐年攀升，需要我們在治療中正確使用抗生素類藥物，做好療效評價，既要有效合理使用抗生素，又要避免二重感染的發(fā)生。但是，在實際工作中對于重癥肺炎的治療往往抗生素使用時間過長，檔次過高，這樣極容易導致合并真菌感染，同時又會加重患者的經(jīng)濟負擔。PCT是一種在嚴重系統(tǒng)感染，特別是細菌感染的條件下，釋放到患者循環(huán)系統(tǒng)的可溶性蛋白。目前PCT被認為是區(qū)分細菌感染和其他病原體感染的一個理想的生物學標志。當患者受到病毒或其他病原體如寄生蟲、支原體等感染時，血液中的PCT濃度并不會明顯的上升［2－3］PCT的濃度很低，幾乎測量不到ng/mL）。血清PCT≤0.2ng/mL是排除膿毒癥和系統(tǒng)炎癥的有效參考區(qū)間。膿毒癥診斷的臨界值為血漿≥0.5。PCT24～48h24～36h，嚴重腎功能障礙的患者消除率可能延長～50%），PCT[4]。高水平PCT值（＞2ng/mL或＞10ng/mL）的升高是一個信號，預示全身性炎癥造成器官功能紊亂的高風險，提示立即需要抗生素治療。不斷下降的PCT值每天下降30%，表明全身炎癥的改善PCT指導抗生素用藥PCT結(jié)果，可以顯著縮短抗生素用藥時間，減少不必要的抗生素耗費。肺部感染評分是對肺部感染患者的一項系統(tǒng)評價方案，可對影像學、生物學、診斷學等[8]2090Pugin提出，如果患者的肺部感染評分持續(xù)維持在一個較高的水平，往往預示著患者肺部感染嚴重，預后不佳。CPIS7項觀察指標來評估患者感染嚴重程度，從而預測患者使用抗菌素時應該是調(diào)整或者停止的評分系統(tǒng)，目的是減少不必要的抗生素暴露。這些指標共７項，包括：體溫、白細胞計數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、胸部X線片、肺部浸潤進展及氣管內(nèi)吸取物微生物培養(yǎng)等指標的綜合評分。最高評分為12分，當≤6分時可以停用抗生素。其他一些臨床指南也提供了一些優(yōu)化降階梯治療第二階段的治療方案，并可縮短抗生素療程?？梢钥紤]采用計算機輔助抗生素處理系統(tǒng)，以有效幫助臨床醫(yī)師選擇抗生素，降低治療費用，減少藥物不良反應評分高的患者應用降階梯治療法提高了抗生素治療及時性，可及時防治感染，將多器官功能障礙消除。鑒于CPIS評分標準中Luma[10]在研究中提到簡化的CPIS，更便于臨床操作，其指標包括體溫、血白細胞、氣道分泌物、氧合指數(shù)和X線胸片，共計10分，≤4分存在肺部感染，聯(lián)合痰涂片可提高診斷的準確性。在本研究中，評分低的患者依據(jù)PCT了住院費用。在實際工作中，單純依靠某一指標使用及調(diào)整抗生素往往會增大誤差，影響治療效果。在本研究中，兩組患者的治愈率比較，差異雖然無統(tǒng)計學意義但是實驗組應用降鈣素原檢測及肺部感染評分后治療總有效率為88%86%，實驗組總有效率高于對照組；而且實驗組患者合并霉菌感染的發(fā)生率顯著低于對照組差異具有統(tǒng)計學意義。實驗組患者的抗生素使用時間、并發(fā)癥控制時間以及平均住院時間均顯著短于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。從經(jīng)濟學角度來看，實驗組患者的總體住院費用明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義但是兩組患者的日平均住院費用比較，差異沒有統(tǒng)計學意義水平的同時，進行肺部感染評分，根據(jù)這兩項指標的變化，降鈣素原水平的下降以及肺部感染評分的降低，而降階梯使用抗生素，在保證了臨床治療效果的同時，實驗組患者的抗生素應用時間、住院時間、住院費用以及二重感染發(fā)生率均低于對照組，兩組對比，差異具有統(tǒng)計學意義，值得臨床推廣使用，這對于指導重癥肺炎患者合理使用抗生素具有重要的臨床意義。參考文獻：響［J］．－2815．DubosF，KorczowskiB，AygunDal．SerumprocalcitoninlevelandotherbiologicalmarkerstodistinguishbetweenbacterialandasepticmeningitisinEuropeanmulticentercasecohortstudy［J］．ArchPediatrAdolescMed，2008，162（12）：1157-1163．[3]KangYA，KwonSY，Yoonal．RoleofC-reactiveproteinandprocalcitoninindifferentiationoftuberculosisfrombacterialcommunityacquiredKoreanJInternMed，2009，24（4）：337-342[4]宇世飛，李芳秋.降鈣素原的臨床應用進展[J].醫(yī)學研究生學報，2016，29（2）：206-209.[5]MatNorMB，MdRA．ProcalcitoninClearanceforEarlyPredictionofSurvivalinCriticallyillPatientswithSevereSepsis［J］．CriticalCareResPract，2014，2014：819034．MagriniL，TravaglinoF，MarinoR，etal．Procalcitoninvariationsafteremergencydepartmentadmissionarehighlypredictiveofhospitalmortalityinpatientswithacuteinfectiousdisease［J］．EurRevMedPharmacolSci，2013，17（Suppl1）：113-142．MeisnerM．UpdateonprocalcitoninAnnLabMed，2014，34（4）：263-273．DubosF，KorczowskiB，AygunDal．SerumprocalcitoninlevelandotherbiologicalmarkerstodistinguishbetweenbacterialandasepticmeningitisinEuropeanmulticentercasecohortstudy［J］．ArchPediatrAdolescMed，2008，162（12）：1157-1163．[9]LazouraO，ParthipunAA，RobertonBJ，etal．AcuterespiratorydistresssyndromerelatedtoinfluenzaAH1N1infection：Correlationofpulmonarycomputedtomographyfindingstoextracorporealmembraneoxygenationtreatmentandclinicalo