2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試題庫（含答案）

2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試題庫（含答案）（圖片大小可任意調(diào)節(jié)）卷I一.綜合密押題庫(共30題)1.男性，29歲。上腹痛伴嘔吐1天?；颊?天前飲酒后出現(xiàn)持續(xù)上腹隱痛，陣發(fā)性加劇，疼痛無放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛好轉(zhuǎn)。排成形便一次，色黃。無發(fā)熱。未服藥。既往體健。否認(rèn)肝膽疾病史。無藥物過敏史。查體：T36.8℃，P76次／分，R18次／分，BP116/68mmHg。神清合作，自動(dòng)體位。無貧血貌，鞏膜無黃染。心、肺無異常。腹平軟，劍突下輕度壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音5次／分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC10.0×109/L，血淀粉酶65U/L，尿淀粉酶230U/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

正確答案:

一、初步診斷及診斷依據(jù)

（一）初步診斷急性胃炎

（二）診斷依據(jù)1.青年患者，急性病程。2.既往體健，飲酒后出現(xiàn)上腹痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛減輕。3.查體鞏膜無黃染，腹軟，劍突下輕度壓痛，無反跳痛。腸鳴音正常。4.血WBC計(jì)數(shù)正常，血、尿淀粉酶均正常。

二、鑒別診斷1.急性膽囊炎2.急性胰腺炎3.急性闌尾炎

三、進(jìn)一步檢查1.胃鏡。2.腹部B超。

四、治療原則1.避免飲酒及刺激性食物，嚴(yán)重者禁食。2.應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑和抑制胃酸分泌的藥物。3.酌情予解痙止痛藥物。2.簡(jiǎn)述二尖瓣狹窄的進(jìn)一步檢查

正確答案:

（1）胸片。

（2）心電圖。

（3）UCG。

（4）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。

（5）合并肺部感染時(shí)或咯血，可做肺部CT檢查，除外肺部疾病。3.簡(jiǎn)述心肌缺血

正確答案:

心電圖表現(xiàn)

1.ST段多呈下垂型、水平型下移。

2.相關(guān)導(dǎo)聯(lián)T波倒置，有時(shí)可出現(xiàn)T波雙肢對(duì)稱、底端或尖端尖銳的"冠狀T"。

3.可出現(xiàn)U波倒置。

4.可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和Q-T間期延長(zhǎng)。4.聽到患者心臟有期前收縮，患者感覺心悸，自認(rèn)為得了心臟病，應(yīng)如何處理？

正確答案:

（1）告訴患者期前收縮在正常人也可以出現(xiàn)，不一定就是心臟病；

（2）問他驚悸是活動(dòng)時(shí)還是休息時(shí)發(fā)作；

（3）為患者做心電圖，查明病因后再用藥。5.男性，62歲。上腹脹半年，皮膚鞏膜黃染伴尿色加深15天。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹滿不適、食欲減退、厭油膩食物，無腹痛、惡心、嘔吐，無發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染，尿色加深，大便呈白色陶土樣，伴持續(xù)低熱、全身乏力。黃疸癥狀進(jìn)行性加重。發(fā)病以來，睡眠差，體重下降4kg。否認(rèn)肝膽、胃腸疾病史，無藥物過敏及手術(shù)、外傷史。無煙酒嗜好。查體：T37.2℃，P90次／分，R17次／分，BP115/60mmHg。神志清楚，表情自然，自動(dòng)體位，查體合作，未見肝掌及蜘蛛痣。全身皮膚及鞏膜黃染。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。心界不大，心率90次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。右肋緣下可觸及腫大膽囊，無壓痛。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次／分，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT452U/L，AST258U/L，TBIL311.2μmol/L，DBIL251.21μmol/L，CA19-9106U/L，凝血功能正常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

正確答案:

一、初步診斷及診斷依據(jù)

（一）初步診斷1.胰腺癌或壺腹周圍癌2.梗阻性黃疸

（二）診斷依據(jù)1.胰腺癌或壺腹周圍癌老年男性，慢性病程。以腹脹、食欲不佳等胃腸道癥狀為首發(fā)癥狀，隨后出現(xiàn)典型的無痛性進(jìn)行性黃疸癥狀，伴有乏力，體重下降等全身表現(xiàn)。轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素升高，以直接膽紅素為主，腫瘤標(biāo)記物CA19-9升高。2.梗阻性黃疸全身皮膚及鞏膜無黃染。右肋緣下可觸及腫大膽囊，無壓痛。

二、鑒別診斷1.壺腹周圍癌或胰頭癌（確診其中之一）2.膽總管結(jié)石3.黃疸性肝炎4.原發(fā)性肝癌

三、進(jìn)一步檢查1.腹部B超檢查。2.上腹部CT或MRI檢查。3.必要時(shí)行MRCP或ERCP檢查。

四、治療原則1.完善術(shù)前準(zhǔn)備后，手術(shù)治療。2.如無法切除可行姑息治療內(nèi)引流術(shù)、外引流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流術(shù)（PTCD.、膽管支架植入術(shù)等。3.化療、放療等。6.急性腎小球腎炎的概念。

正確答案:急性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱急性腎炎（AGN），是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。特點(diǎn)包括急性起病，患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，并可伴有一過性氮質(zhì)血癥。多見于鏈球菌感染后。7.簡(jiǎn)述急性盆腔炎的實(shí)驗(yàn)室檢查

正確答案:

血白細(xì)胞明顯升高，中性粒細(xì)胞比例增高，核左移。8.病歷摘要男性，43歲。陣發(fā)性腹痛，伴嘔吐、排氣排便停止2天?；颊哂?天前午餐后突然發(fā)作腹痛，為陣發(fā)性絞痛，繼而逐漸波及全腹，尤以右下腹為甚。腹痛同時(shí)出現(xiàn)多次嘔吐，開始為胃內(nèi)容物，以后呈現(xiàn)暗綠色液體（膽汁），最后嘔吐物稀薄黃色，有明顯糞臭味。病后未進(jìn)食，亦未排便、排氣，尿少，無發(fā)熱。既往史：3年前曾因急性闌尾炎穿孔做過闌尾切除術(shù)。查體：T37.6℃，P132次／分，R22次／分，BP100/60mmHg。急性病容，神志清楚，皮膚無黃染，明顯干燥，彈性差，心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，可聞氣過水聲。輔助檢查：立位腹部X線片顯示：全腹部有多個(gè)液氣面，呈階梯狀。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

正確答案:

初步診斷及診斷依據(jù)

初步診斷：急性單純性腸梗阻（1）機(jī)械性腸梗阻（2）粘連性腸梗阻（3）低位腸梗阻

診斷依據(jù)：1.病史：（1）有腹部手術(shù)史（闌尾切除術(shù)）。（2）急性機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)：急性陣發(fā)性腹痛，停止排便排氣。（3）低位腸梗阻的表現(xiàn)：嘔吐，后期嘔吐物有糞臭味。2.查體：全腹壓痛，腸鳴音高亢，可聞氣過水聲。3.輔助檢查：立位腹部X線片顯示：全腹部有多個(gè)液氣面，呈階梯狀。

鑒別診斷：1.急性胃腸炎2.輸尿管結(jié)石3.消化道穿孔4.膽囊炎、膽石癥

進(jìn)一步檢查：1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢。2.腹部B超。3.血酸堿度及電解質(zhì)含量。

治療原則：1.禁食水。2.留置鼻胃管持續(xù)胃腸減壓。3.輸液：糾正脫水及酸中毒，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。4.應(yīng)用抗生素。5.經(jīng)以上保守治療癥狀沒有緩解甚至加重，應(yīng)采用手術(shù)治療：松解粘連、解除梗阻；如遇腸壞死，應(yīng)予以切除。9.簡(jiǎn)要病史：男性，49歲。間斷咳嗽、咳痰、咯血伴低熱1周門診入院。要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，寫出應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。

正確答案:

1.現(xiàn)病史

（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①發(fā)病誘因：有無受涼、勞累、上呼吸道感染。②咳嗽的性質(zhì)、音色、程度及晝夜變化規(guī)律。③咳痰的性狀、痰量及氣味。④咯血的性狀和量。⑤低熱：每日體溫變化，有無畏寒、寒戰(zhàn)，有無盜汗。⑥伴隨癥狀：有無頭暈、暈厥，有無胸痛、呼吸困難，有無皮膚黏膜出血，有無雙下肢水腫。

（2）診療經(jīng)過①是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：如血常規(guī)、血沉、胸部X線片或CT、PPD試驗(yàn)、痰病原學(xué)檢查。②治療情況：有無使用抗生素、止血治療，療效如何。

（3）一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

2.其他相關(guān)病史①有無藥物過敏史。②與該病有關(guān)的其他病史：有無幼年時(shí)期下呼吸道感染病史，有無肺結(jié)核、心臟病、肝病、糖尿病、下肢深靜脈血栓病史。工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。

3.問診技巧①條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)；②能圍繞病情詢問。10.簡(jiǎn)述蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則

正確答案:

（1）制止繼續(xù)出血。

（2）防治繼發(fā)性腦血管痙攣、腦梗死。

（3）祛除原因。

（4）防止復(fù)發(fā)。11.簡(jiǎn)述顱骨骨折

正確答案:

CT掃描可清晰顯示顱骨有無骨折及骨折斷端情況（圖4.3-23）。12.簡(jiǎn)述肝癌－CT表現(xiàn)

正確答案:

肝癌的CT分型與病理分型相同，也分巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。肝癌表現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)、圓形或類圓形或不規(guī)則形腫塊，有完整包膜者腫瘤邊緣清晰光滑。彌漫型結(jié)節(jié)分布廣泛、境界不清。腫塊多數(shù)為低密度，少數(shù)表現(xiàn)等密度或高密度。巨塊型肝癌可發(fā)生中央壞死而出現(xiàn)更低密度區(qū)，合并出血或發(fā)生鈣化則腫塊內(nèi)表現(xiàn)高密度灶。有時(shí)腫塊周圍出現(xiàn)小的結(jié)節(jié)灶，稱為子灶。

多期CT對(duì)比增強(qiáng)或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)掃描，通過觀察、研究腫瘤的血流動(dòng)態(tài)過程，對(duì)增加癌灶檢出率和鑒別診斷有重要臨床意義。動(dòng)脈期，主要為門靜脈供血的肝臟還未出現(xiàn)明顯對(duì)比增強(qiáng)，而主要由肝動(dòng)脈供血的肝癌，出現(xiàn)明顯的斑片狀、結(jié)節(jié)狀早期增強(qiáng)。門靜脈期，腫瘤對(duì)比增強(qiáng)密度迅速下降。平衡期，由于腫瘤增強(qiáng)密度持續(xù)下降，腫瘤又回到原來的低密度狀態(tài)（圖8-7）。

A.平掃，顯示肝右葉邊緣低密度腫塊，密度欠均勻，邊界較清；B.動(dòng)脈期，腫瘤不均勻明顯強(qiáng)化，周圍肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不明顯；C.靜脈期，腫瘤強(qiáng)化程度逐漸降低，周圍肝實(shí)質(zhì)逐漸強(qiáng)化；D.平衡期，腫瘤呈低密度，周圍包膜強(qiáng)化，周圍肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化較明顯13.簡(jiǎn)述慢性胃炎的診斷依據(jù)

正確答案:

確診必須依靠胃鏡檢查及胃黏膜活組織病理學(xué)檢查。幽門螺旋桿菌檢測(cè)有助于病因診斷。懷疑自身免疫性胃炎者應(yīng)檢測(cè)相關(guān)自身抗體及血清胃泌素等。14.簡(jiǎn)述腦栓塞的治療原則

正確答案:

（1）治療原發(fā)病。

（2）改善腦循環(huán)。

（3）減輕腦水腫。

（4）減少梗死面積。

（5）抗凝治療。15.請(qǐng)演示腹壁緊張度觸診的檢查方法。

正確答案:

（1）考生站位正確、告知被檢查者體位、姿勢(shì)正確（1分）被檢查者仰臥，雙腿屈曲，腹部放松，考生站在被檢查者右側(cè)。

（2）檢查手法正確，動(dòng)作規(guī)范（3分）考生右前臂應(yīng)與被檢者的腹部表面在同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢者適應(yīng)片刻（1分），考生此時(shí)可感覺到被檢者腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開始觸診，觸診時(shí)應(yīng)避免用指尖戳腹壁（1分）。檢查完一個(gè)區(qū)域后，考生的手應(yīng)提起并離開腹壁，再以上述手法檢查另一區(qū)域（1分）。

問題與解答

板狀腹有什么臨床意義？答：多見于急性胃腸穿孔或腹腔臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎。16.患者．女性．20歲。胸腹部被車撞傷5小時(shí)，CT平掃如下圖，應(yīng)診斷為（）

A、肝破裂

B、脾破裂

C、肝脾破裂

D、肝腎挫裂傷

E、腎損傷

正確答案:A17.病歷摘要男性，58歲。反復(fù)胸痛3年，氣促2周，加重伴咳粉紅色痰3小時(shí)。患者2年前運(yùn)動(dòng)時(shí)突發(fā)劇烈胸痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為"急性前壁心肌梗死"，經(jīng)非手術(shù)治療2周后好轉(zhuǎn)出院。此后間斷發(fā)作胸痛，每月1～2次，持續(xù)5-10分鐘，多與勞累有關(guān)，休息或含服硝酸甘油后可緩解，未能規(guī)律服藥治療。2周前出現(xiàn)輕度活動(dòng)后氣促伴胸悶，無心悸和胸痛，夜間有時(shí)不能平臥。3小時(shí)前氣促明顯加重，咳粉紅色泡沫樣痰，由家人送急診?；疾∫詠砭?、睡眠差，食欲欠佳，大小便正常。既往史：無高血壓病和糖尿病史，有血脂異常，但未服藥治療。吸煙30年，約20支/天。查體：T37.3℃，P105次／分，R24次／分，BP110/75mmHg。神志清楚，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，可聞及大量干、濕性啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率105次／分，律齊，心音減弱，心尖部可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：CK及CK-MB正常，心電圖：V3-5導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波，ST段水平型壓低0.2～0.3mV。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

正確答案:

初步診斷及診斷依據(jù)

初步診斷：

1.急性左心衰竭

2.冠心病

3.陳舊性前壁心肌梗死

4.心臟擴(kuò)大

5.血脂異常（？）

診斷依據(jù)：

1.有吸煙（30年，約20支／日）、血脂異常等危險(xiǎn)因素。反復(fù)胸痛，2年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷過"急性前壁心肌梗死"。

2.勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰。

3.查體：口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及大量干濕性啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率105次／分，心音減弱，心尖部可聞及舒張期奔馬律。

4.輔助檢查：CK及CK-MB正常，心電圖：V3-5導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波，ST段水平型壓低，顯示陳舊性前壁心肌梗死。

鑒別診斷

1.支氣管哮喘

2.急性心肌梗死

3.急性肺動(dòng)脈栓塞

進(jìn)一步檢查

1.超聲心動(dòng)圖。

2.血常規(guī)、血糖、血脂、電解質(zhì)，肝、腎功能。

3.胸部X線片。

4.血?dú)夥治觥?/p>

5.病情穩(wěn)定后，必要時(shí)行放射性核素檢查、冠狀動(dòng)脈造影。

治療原則

1.一般治療：坐位、雙腿下垂，限制鈉鹽、控制液體入量，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。

2.皮下注射嗎啡。

3.快速利尿。

4.血管擴(kuò)張藥物治療：如硝普鈉靜脈滴注。

5.必要時(shí)用正性肌力藥物治療：如洋地黃藥物治療等。

6.冠心病二級(jí)預(yù)防。18.簡(jiǎn)述貧血的鑒別診斷。

正確答案:

應(yīng)注意與妊娠、水腫、心力衰竭、失血或嚴(yán)重脫水等引起的血紅蛋白濃度變化相鑒別。19.簡(jiǎn)述心臟傳導(dǎo)阻滯

正確答案:

1.概念：心臟傳導(dǎo)阻滯是指竇房結(jié)的激動(dòng)在下傳的過程中出現(xiàn)傳導(dǎo)延緩或傳導(dǎo)中斷的異常狀態(tài)。按嚴(yán)重程度劃分可分為Ⅰ度（傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)）、Ⅱ度（傳導(dǎo)部分中斷）、Ⅲ度（傳導(dǎo)完全中斷）。按照阻滯部位可分為竇-房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房-室阻滯、室內(nèi)阻滯。

2.Ⅲ度房室阻滯：又稱完全性房室阻滯，即阻滯部位以上的激動(dòng)完全不能傳入心室。心房與心室的活動(dòng)分別在各自的起搏點(diǎn)控制之下，心房一般由竇房結(jié)或心房異位起搏點(diǎn)控制，頻率較快，而心室一般由交界區(qū)或心室異位起搏點(diǎn)控制，頻率較慢。心房與心室各自按著自己的固有節(jié)律跳動(dòng)，互不相關(guān)。其心電圖特點(diǎn)為：P波與QRS波群完全無傳導(dǎo)關(guān)系，并且心房率快于心室率，如果偶爾出現(xiàn)P波下傳心室者，稱為幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯（圖4-1-16）。

3.右束支阻滯：由于右束支細(xì)長(zhǎng)，且由單側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，所以右束支阻滯比左束支阻滯多見。完全性右束支阻滯的心電圖特點(diǎn)為：①Q(mào)RS波群時(shí)限≥0.12秒；②V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR’型或?qū)挻蠖星雄E的R波，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時(shí)限≥0.04秒，aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波增寬而有切跡；③V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段下移，T波倒置。不完全性右束支阻滯，其QRS形態(tài)與完全性右束支阻滯相似，只是QRS波群時(shí)限

4.左束支阻滯：左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，如有發(fā)生大多為器質(zhì)病變所致。完全性左束支阻滯心電圖特點(diǎn)為：①Q(mào)RS波群時(shí)限≥0.12秒；②V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型或呈寬而深的QS波；③I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬，頂峰粗鈍或有切跡，q波消失，極少出現(xiàn)S波；④心電軸可出現(xiàn)輕度左偏；⑤繼發(fā)ST-T改變：V1、V2導(dǎo)聯(lián)，ST段上移，T波直立，V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移，T波倒置（圖4-1-18）。不完全性左束支阻滯，QRS波群形態(tài)與完全性左束支阻滯相似，只是QRS波群時(shí)限20.男性，62歲。主訴：咳嗽、痰中帶血2周就診。吸煙40年。請(qǐng)針對(duì)該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。

正確答案:

問診內(nèi)容

現(xiàn)病史：

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無受涼、疲勞、上呼吸道感染、誤吸。

（2）咳嗽的特點(diǎn)：性質(zhì)，咳嗽的時(shí)間與規(guī)律，咳嗽的音色，咳痰的性狀和痰量，痰中所帶血的顏色、量。

（3）有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，有無乏力、盜汗。

（4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化情況。

2.診療經(jīng)過

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過何種檢查：血常規(guī)、胸部X線片等。

（2）治療情況：用藥、效果。

相關(guān)病史：

1.有無藥物過敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、高血壓病、心臟病、糖尿病史；有無過敏性疾病史（過敏性鼻炎等）；吸煙的量（年／支）；職業(yè)。

問診技巧

1.條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。

2.能圍繞病情詢問。參考診斷肺癌21.病歷摘要男性，33歲。間斷腹瀉、膿血便1年，加重1周。患者1年來間斷腹瀉，大便3～4次／天，為不成形便伴少量膿血。輕度左下腹痛，排便后可緩解。無惡心、嘔吐、發(fā)熱。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行糞常規(guī)檢查：紅細(xì)胞、白細(xì)胞滿視野/HP，曾予諾氟沙星及甲硝唑治療2周無效。1周來因?qū)W習(xí)緊張癥狀加重，大便5～6次／天，為膿血便，伴左下腹痛、里急后重、低熱?；颊?年來體重下降3千克。既往史：平素體健。否認(rèn)疫水接觸史。無藥物及食物過敏史。查體：T37.8℃，P88次／分。貧血貌，結(jié)膜蒼白。心、肺無異常。腹軟，左下腹壓痛陽性，無反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍。輔助檢查：血常規(guī)WBC10.3×109／L，Hb109g/L。糞常規(guī)：膿血便，WBC10～20/HP、RBC滿視野/HP，未見病原體，培養(yǎng)無致病菌。鋇灌腸：直腸、乙狀結(jié)腸黏膜粗亂，管壁邊緣毛糙，可見小龕影。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

正確答案:

初步診斷及診斷依據(jù)

初步診斷：潰瘍結(jié)腸炎

診斷依據(jù)：1.病史：青年患者，慢性腹瀉、膿血便，伴左下腹隱痛?？垢腥局委煙o效。學(xué)習(xí)緊張無效。學(xué)習(xí)緊張癥狀加重。2.查體：貧血貌，左下腹壓痛加重。3.輔助檢查：血常規(guī)：Hb109g/L；糞便常規(guī)：膿血便，WBC10～20/HP、RBC滿視野HP，培養(yǎng)未見致病菌；鋇灌腸：直腸、乙狀結(jié)腸黏膜粗亂，管壁邊緣毛糙，可見小龕影。

鑒別診斷：1.慢性細(xì)菌性痢疾2.克羅恩病3.大腸癌

進(jìn)一步檢查：1.結(jié)腸鏡及活檢病理檢查。2.血沉、C反應(yīng)蛋白，肝、腎功能、電解質(zhì)。

治療原則：1.一般治療：充分休息，流質(zhì)飲食或富營(yíng)養(yǎng)少渣飲食。維持水、電解質(zhì)平衡。避免精神緊張。2.氨基水楊酸制劑。3.如病情不能控制，可予糖皮質(zhì)激素或免疫抑制藥治療。22.病歷摘要女性，22歲。發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸前部包塊2周。2周前，患者于單位年度體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸前部有一包塊，無疼痛，無怕熱、多汗、煩躁易怒、易饑多食、手震顫、心悸等臨床征象。自發(fā)現(xiàn)頸前部包塊以來，精神好，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：體健，無肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，無化學(xué)性、放射性毒物密切接觸史。月經(jīng)規(guī)律。家族中無類似患者。查體：T36.6℃，P70次／分，R16次／分，BP120/80mmHg。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，頸軟，氣管居中，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)，頸靜脈無怒張，甲狀腺左葉稍大，可觸及一包塊，隨吞咽上下運(yùn)動(dòng)，直徑約3.Ocm，質(zhì)中，表面光滑，無壓痛，活動(dòng)度好，邊界清，與周圍組織無粘連，未觸及震顫，未聞及血管雜音。甲狀腺右葉無明顯腫大及包塊。心、肺、腹檢查未見明顯異常。輔助檢查：暫缺。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

正確答案:

初步診斷及診斷依據(jù)

初步診斷：甲狀腺腫物：甲狀腺腺瘤（？）

診斷依據(jù)：

1.病史：（1）年輕女性，體檢發(fā)現(xiàn)頸部包塊。（2）癥狀：無怕熱、多汗、煩躁易怒、易饑多食、手震顫、心悸、體重下降（或答"無甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)"）。

2.查體：甲狀腺左葉單發(fā)包塊，表面光滑，質(zhì)中，無壓痛，活動(dòng)度好，邊界清，與周圍組織無粘連，未觸及震顫，未聞及血管雜音。

鑒別診斷

1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

2.甲狀腺癌

3.單純性甲狀腺腫

4.甲狀腺炎

進(jìn)一步檢查

1.甲狀腺功能檢查：TSH，T3、T4（或FT3、FT4）。

2.甲狀腺自身免疫抗體檢查：TPOAb，TGAb。

3.甲狀腺彩超或甲狀腺CT。

4.甲狀腺核素掃描。

5.甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

治療原則

1.手術(shù)治療。

2.術(shù)中冷凍切片病理檢查。23.病史摘要：男性，40歲，上腹部隱痛2個(gè)月，黑便1周入院。2個(gè)月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，自服胃藥斯達(dá)舒膠囊，稍好轉(zhuǎn)。近半個(gè)月自覺乏力，消瘦，體重較2個(gè)月前下降3公斤。近日大便色黑。去某院就診，大便潛血（+），血Hb90g/L，為進(jìn)一步診治收入院。既往：無消化道疾病史。

查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜、口唇蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下深壓痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：上消化道造影示胃竇小彎側(cè)可見約2.5cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍黏膜僵硬粗糙，腹部B超檢查肝脾未見肝異常。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

正確答案:

1.診斷及診斷依據(jù)：診斷①胃癌。②失血性貧血。（2）診斷依據(jù)①腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。②結(jié)膜蒼白，劍突下深壓痛。③上消化道造影所見。④大便潛血（+），血Hb90g/L。

2.鑒別診斷：消化性潰瘍。（2）胃炎。

3.進(jìn)一步檢查：胃鏡檢查，組織病理檢查。（2）放射線檢查：CT、胸部X線。

4.治療原則：胃癌根治術(shù)加化療。支持療法、對(duì)癥治療。24.簡(jiǎn)述腸梗阻的鑒別診斷

正確答案:

（1）胃、十二指腸穿孔：表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈腹痛，疼痛初起部位多位于上腹部，迅速蔓延至全腹，多數(shù)患者既往有胃病或潰瘍病史；體檢可發(fā)現(xiàn)腹部有明顯腹膜炎體征，腹肌高度強(qiáng)直；立位腹平片檢查可發(fā)現(xiàn)膈下腹腔內(nèi)游離氣體存在。

（2）急性胰腺炎：發(fā)病突然，多發(fā)生于酗酒或暴飲暴食后；疼痛部位多位于上腹部，腹膜炎體征明顯，血清淀粉酶顯著升高。

（3）膽石癥、急性膽囊炎：疼痛主要位于右上腹，且以發(fā)作性絞痛為主；B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽囊增大、膽囊壁水腫等。

（4）急性闌尾炎：多數(shù)患者有較為典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，如合并闌尾穿孔會(huì)出現(xiàn)全腹痛；體檢可發(fā)現(xiàn)右下腹局限性的腹膜炎體征。在診斷時(shí)除需確定有無腸梗阻外，還需對(duì)各類腸梗阻的病因及不同類型進(jìn)行鑒別診斷，如機(jī)械性／動(dòng)力性、單純性／絞窄性、高位／低位、完全／不完全腸梗阻等。25.簡(jiǎn)述缺鐵性貧血病因。

正確答案:

（1）鐵攝入不足和需求增加。

（2）鐵丟失過多：如慢性失血。26.男性，42歲。主訴：右腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊8年。請(qǐng)針對(duì)該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。

正確答案:

問診內(nèi)容

現(xiàn)病史：

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：咳嗽、勞累。

（2）腫塊大小的變化，有無疼痛及壓痛，隨體位變化，腹壓增加時(shí)是否有變化。

（3）能否降入陰囊，腫塊膨出后可否還納。

（4）是否伴有腹痛、腹脹惡心、嘔吐及停止排氣、排便，是否伴有排尿困難。

（5）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化情況。

2.診療經(jīng)過

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過何種檢查。

（2）治療情況：用藥、效果。

相關(guān)病史：

1.有無藥物過敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無便秘、長(zhǎng)期吸煙、長(zhǎng)期咳嗽、肝硬化腹水疾病史，個(gè)人職業(yè)。

問診技巧

1.條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。

2.能圍繞病情詢問。參考診斷腹股溝斜疝27.簡(jiǎn)述腦血管意外的概述

正確答案:

腦血管意外又稱急性腦血管病、腦卒中，是一組不同病因引起的腦血管性疾病的總稱，可分為缺血性和出血性腦血管病。28.病歷摘要男性，8歲。外傷后左肘部疼痛，活動(dòng)受限2小時(shí)?；颊?小時(shí)前上樹玩耍，不慎跌下，當(dāng)時(shí)肘關(guān)節(jié)處于半屈位，手掌著地受傷，傷后左肘部疼痛、腫脹，活動(dòng)受限。來院急診。受傷后無意識(shí)障礙，無腹痛，無呼吸困難，未排大小便。既往史：身體健康查體：T36.9℃，P90次／分，R18次／分，BP100/60mmHg。神志清楚，左肘部輕度腫脹，向后突出并處于半屈曲位，局部明顯壓痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肘后三角無異常。左上臂、前臂及手部感覺、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)均無異常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步