緩解期和急性加重期的治療

第1頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月議程GINA簡(jiǎn)介概要哮喘定義哮喘診斷新的哮喘治療模式哮喘控制評(píng)估緩解期哮喘治療急性加重期哮喘治療第2頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2006GINA：支氣管哮喘的定義哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性有關(guān)，引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急胸悶或咳嗽等癥狀，特別是在夜間和（或）清晨發(fā)作。通常出現(xiàn)廣泛、多變的肺部可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。第3頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，通常根據(jù)哮喘的臨床癥狀(發(fā)作性胸悶、咳嗽和呼吸困難等)可以迅速作出診斷。接觸變應(yīng)原后出現(xiàn)哮喘癥狀、癥狀季節(jié)性變化和有家族性哮喘和特應(yīng)癥史也有助于診斷。

第4頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在診斷哮喘時(shí)應(yīng)該考慮如下問(wèn)題:患者是否有過(guò)喘息發(fā)作或反復(fù)發(fā)作?是否有夜間頑固性咳嗽?運(yùn)動(dòng)后是否有喘息或咳嗽?接觸空氣中過(guò)敏原或污染物時(shí)是否出現(xiàn)喘息、胸悶或咳嗽?感冒時(shí)是否感到“胸部”不適,或感冒癥狀需要十幾天才能消失?經(jīng)過(guò)合理治療后,患者的癥狀是否得到改善?第5頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸功能檢查可逆性阻塞性通氣功能障礙：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≧

20%第6頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、劇烈運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解診斷標(biāo)準(zhǔn)第7頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.癥狀不典型者（無(wú)明顯喘息和體征），

應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(3)呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。診斷標(biāo)準(zhǔn)第8頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月注意事項(xiàng)肺功能測(cè)定有助于確診支氣管哮喘，也是評(píng)估哮喘控制程度的依據(jù)之一。通過(guò)皮試或血清特異性IgE測(cè)定證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，幫助醫(yī)生了解導(dǎo)致個(gè)體發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)因子。炎癥指標(biāo)監(jiān)測(cè)：痰液檢查呼出氣NO(FeNO)和CO第9頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎COPD聲帶功能不全上氣道阻塞和異物吸入心力衰竭其他肺部疾病支氣管肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥慢性鼻竇炎胃食道反流第10頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎主要癥狀：慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀第11頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月EB診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳,或伴少量黏痰(2)X線(xiàn)胸片正常(3)肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,PEF日間變異率正常(4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥0.03(5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病(6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效第12頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月老年人：哮喘和左心衰竭的鑒別二者均可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后和夜間癥狀加重詢(xún)問(wèn)病史、體檢并結(jié)合心電圖和胸部X線(xiàn)檢查有助于鑒別診斷第13頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第14頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月老年人：哮喘與COPD的鑒別COPD以不完全可逆且進(jìn)行性加重的氣流受限和對(duì)有害顆粒和氣體的異常炎癥反應(yīng)為特征。哮喘患者接觸有害氣體后可以形成固定氣流受限，同時(shí)出現(xiàn)“哮喘樣”炎癥和“COPD樣”炎癥。在某些已經(jīng)形成慢性癥狀和固定性氣流受限的個(gè)體中，兩種疾病難以鑒別。通過(guò)支氣管擴(kuò)張劑和(或)口服或吸入激素的試驗(yàn)治療，有助于鑒別診斷。第15頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月職業(yè)性哮喘診斷方法:①明確哮喘癥狀與工作場(chǎng)所之間的關(guān)系②進(jìn)行特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)③受試者在2周工作期間和離開(kāi)工作環(huán)境2周期間，每日至少測(cè)定呼氣峰流速(PEF)4次第16頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘臨床控制定義無(wú)（或≤2次/周）白天癥狀無(wú)日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）受限無(wú)夜間癥狀或因哮喘憋醒無(wú)（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無(wú)哮喘急性加重2006GINA第17頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月問(wèn)題：我們能夠?qū)崿F(xiàn)以上的目標(biāo)嗎？答案：通過(guò)有效的哮喘管理，包括建立良好的醫(yī)患合作關(guān)系，通?？梢詫?shí)現(xiàn)哮喘控制。第18頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月以哮喘臨床控制為目標(biāo)的哮喘治療模式治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測(cè)以維持哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平2006GINA第19頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月由何人何時(shí)進(jìn)行哮喘控制評(píng)估哮喘控制情況應(yīng)該由專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估?；颊咭部梢岳糜行У脑u(píng)估工具（如ACT）進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。建議：在初診后1周－1個(gè)月內(nèi)就進(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)，隨后至少應(yīng)該每3個(gè)月對(duì)哮喘控制水平評(píng)估一次。但若出現(xiàn)哮喘急性加重，則必須盡快行復(fù)診。第20頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘控制評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)臨床特征控制部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）未控制白天癥狀無(wú)（≤2次/周）每周>2次任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/憋醒無(wú)任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無(wú)（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）急性加重?zé)o每年≥1次任何1周有1次2006GINA第21頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘控制測(cè)試（ACT)簡(jiǎn)便的臨床工具評(píng)價(jià)哮喘控制情況

包含5項(xiàng)內(nèi)容以下總分與哮喘控制水平相對(duì)應(yīng)總分25=完全控制總分20-24=良好控制總分<20=未得到控制第22頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第23頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)ICS是最有效的抗炎藥物：能減輕哮喘癥狀改善肺功能提高生活質(zhì)量降低死亡率對(duì)于大多數(shù)患者較低劑量的ICS即有療效。使用推薦劑量吸入性環(huán)索奈德、布地奈德和丙酸氟替卡松的全身副作用較少。第24頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月白三烯調(diào)節(jié)劑控制藥物單用：對(duì)于初治的哮喘病人，以下情況可作為低劑量ICS的替代治療：患者不能使用或不愿使用ICS不能耐受藥物不良反應(yīng)合并過(guò)敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘與ICS聯(lián)合治療中重度哮喘可減少I(mǎi)CS劑量但其支氣管擴(kuò)張作用不如LABA第25頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）LABA（吸入及口服劑型）不能減輕哮喘的氣道炎癥，故不作為單一治療藥物，必須與適量ICS聯(lián)用。當(dāng)中等劑量ICS單獨(dú)應(yīng)用不能達(dá)到哮喘控制時(shí)，首選ICS+吸入型LABA，可使哮喘得到更佳更快速的控制。聯(lián)合劑型（舒利迭、信必可）更方便，利于提高患者依從性。第26頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月茶堿小劑量茶堿有一定抗炎作用，作為控制藥物療效有限。指南不推薦單獨(dú)使用，可作為應(yīng)用ICS未達(dá)到控制時(shí)的附加藥物，但療效不如ICS+LABA。第27頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2006GINA：如何選擇初始治療級(jí)別對(duì)于大多數(shù)未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，初始治療應(yīng)從第2級(jí)治療方案開(kāi)始若患者就診時(shí)哮喘癥狀嚴(yán)重，評(píng)估結(jié)果顯示“哮喘未控制”，則初始治療應(yīng)從第3級(jí)治療方案開(kāi)始，首選：2006GINA第28頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘教育和環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動(dòng)劑

按需使用速效β2激動(dòng)劑

控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑中高劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿治療級(jí)別12345治療方案的制定

2006GINA第29頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月何時(shí)開(kāi)始減量治療？對(duì)大多數(shù)哮喘控制藥物來(lái)說(shuō)，哮喘病情的改善在初始治療后的數(shù)天內(nèi)開(kāi)始，但只有在3－4個(gè)月后才可能發(fā)揮最大作用對(duì)于嚴(yán)重的，臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物發(fā)揮最大作用的時(shí)間可能更長(zhǎng)2006GINA第30頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)哮喘控制水平調(diào)整治療方案當(dāng)哮喘達(dá)到并維持控制至少3個(gè)月時(shí)，可考慮減量治療。

當(dāng)患者的哮喘已經(jīng)得到控制時(shí)，臨床醫(yī)生必須對(duì)患者的哮喘控制水平進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，以確定維持哮喘控制的最低治療級(jí)別。一些哮喘病人需要長(zhǎng)期用藥，正如治療高血壓和冠心病一樣。

減量治療可以降低醫(yī)療成本，并且有利于降低產(chǎn)生副作用的危險(xiǎn)性和提高患者對(duì)治療的依從性。

當(dāng)哮喘失去控制時(shí)，應(yīng)考慮升級(jí)治療。第31頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘加重的定義哮喘加重的嚴(yán)重度分級(jí)哮喘加重的治療哮喘加重的預(yù)防第32頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月什么是哮喘急性加重？第33頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘加重是指哮喘病人出現(xiàn)氣促、咳嗽、喘息、胸悶這些癥狀中的1項(xiàng)或多項(xiàng)進(jìn)行性加重哮喘加重以呼氣流速(PEF或FEV1)的下降為特征輕度哮喘加重定義為：PEF降低20%夜間憋醒短效β2激動(dòng)劑使用次數(shù)增加2006GINA第34頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸困難加重的病人就診時(shí)的主要問(wèn)題1.是哮喘嗎?2.若是哮喘，是否為致命的發(fā)作?第35頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第36頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘相關(guān)死亡高危人群既往有致命哮喘發(fā)作，曾行氣管插管、機(jī)械通氣治療（再插管的危險(xiǎn)性19倍）過(guò)去1年因哮喘加重住院或急診治療目前正在使用或近期停用全身糖皮質(zhì)激素目前未用ICS(預(yù)防哮喘致死或致命哮喘發(fā)作）過(guò)分依賴(lài)吸入短效β2激動(dòng)劑（>1支/月）有精神疾病、心理疾患或使用鎮(zhèn)靜劑依從性差第37頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氣流阻塞的原因平滑肌收縮黏膜增厚(血管擴(kuò)張,水腫,細(xì)胞浸潤(rùn))氣道腔內(nèi)積聚黏膜、細(xì)胞碎片及分泌物第38頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一步治療：短效β2激動(dòng)劑吸入足夠劑量的速效β2激動(dòng)劑非常必要沙丁胺醇?xì)忪F劑（最好+儲(chǔ)霧罐）：1h內(nèi)3次，2-4噴/次霧化吸入福莫特羅：同時(shí)具有速效和長(zhǎng)效的特點(diǎn)如果沒(méi)有吸入劑型，可考慮用口服速效β2激動(dòng)劑第39頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月若初始治療療效好：輕度發(fā)作β2激動(dòng)劑治療后PEF>80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值，并維持4小時(shí)以后的24-48小時(shí)，可繼續(xù)使用β2激動(dòng)劑每3-4小時(shí)1次第40頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月若初始治療療效不完全：中度發(fā)作β2激動(dòng)劑治療后PEF60-80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值治療：加口服糖皮質(zhì)激素加吸入抗膽堿能藥物（異丙脫溴胺

，0.5mg/次)繼續(xù)β2激動(dòng)劑治療：每1-2小時(shí)6-10噴第41頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素加快哮喘急性加重的緩解，應(yīng)該用于除輕度加重之外的所有患者(證據(jù)級(jí)別A)，特別是：最初的速效吸入性β2激動(dòng)劑不能取得哮喘的持續(xù)改善患者已經(jīng)口服糖皮質(zhì)激素但仍然出現(xiàn)急性加重以往的急性加重需要口服糖皮質(zhì)激素第42頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月若初始治療療效差：重度發(fā)作β2激動(dòng)劑治療后PEF<60%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值治療：加口服糖皮質(zhì)激素立即重復(fù)吸入β2激動(dòng)劑加吸入抗膽堿能藥物立即用救護(hù)車(chē)送達(dá)醫(yī)院急診室第43頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重度哮喘發(fā)作的醫(yī)院內(nèi)治療第44頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氧療目的：使動(dòng)脈血氧飽和度≥90%(兒童≥95%)應(yīng)給予鼻導(dǎo)管、面罩或嬰兒罕見(jiàn)情況下使用頭罩吸氧。部分患者，特別是氣流嚴(yán)重阻塞的患者，吸入純氧會(huì)出現(xiàn)PaCO2惡化。氧療時(shí)的氧流量必須根據(jù)脈氧儀來(lái)調(diào)節(jié)，以維持滿(mǎn)意的血氧飽和度。第45頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月茶堿有效，但需注意副作用。如果病人目前正在口服茶堿類(lèi)藥物，在給予短效茶堿前，必須監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度不作為首選治療氨茶堿：緩慢靜脈注射（注射速度≤0.25mg/kg/min)靜脈滴注負(fù)荷劑量為4-6mg/kg維持劑量為0.6-0.8mg/kg/h第46頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ICS吸入SABA+ICS，療效優(yōu)于單用SABA及僅加用全身激素大劑量ICS：2.4mg/d，分4次吸入，對(duì)預(yù)防哮喘加重的復(fù)發(fā)，效果與口服潑尼松40mg相當(dāng)缺點(diǎn)：價(jià)格適應(yīng)癥：對(duì)全身激素不耐受或不愿意用全身激素第47頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療哮喘發(fā)作，不推薦

使用的藥物：鎮(zhèn)靜劑粘液分解藥(可能加重咳嗽)胸部物理治療(可能加重病人不適)抗生素(不治療哮喘加重，但是如果合并肺炎或細(xì)菌感染如鼻竇炎時(shí)需使用)第48頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘發(fā)作早期預(yù)警征象頻繁咳嗽，尤其在夜間呼吸用力或氣短運(yùn)動(dòng)時(shí)感到十分疲勞或乏力運(yùn)動(dòng)后感到喘息或咳嗽感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無(wú)常PEF值降低出現(xiàn)感冒或過(guò)敏癥狀（打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛）睡眠障礙第49頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月即使輕度哮喘，也可能出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘發(fā)作成人兒童

13%23%中度22%41%重度65%36%Robertson,CF,MedJAust1990;152:511-517.Robertson,CF,PediatrPulmonol1992;13:95-100.致命的哮喘發(fā)作之前嚴(yán)重程度的回顧性分析輕度因此：應(yīng)該教會(huì)所有病人采取簡(jiǎn)單的行動(dòng)計(jì)劃第50頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘加重的誘因分析52例機(jī)械通氣治療的成人嚴(yán)重哮喘患者,哮喘加重的誘因:上呼吸道感染(61%)接觸過(guò)敏原或煙霧(13%)順應(yīng)性問(wèn)題(12%)藥物濫用/不當(dāng)（如阿司匹林、?-阻滯劑）(6%)（注：僅3/16BAL細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性）Lin,RY,JMed1995;26:261-277.Lamblin,C,AmJRespirCritCareMed1998;157:394-402.第51頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性嚴(yán)重哮喘加重氣管插管指征常規(guī)治療失敗,出現(xiàn)下列征象時(shí),預(yù)示即將發(fā)生呼吸停止-神志改變-衰竭-心動(dòng)過(guò)速(>130/min)-嚴(yán)重低氧血癥(PaO2<60mm)-高碳酸血癥，或酸中毒對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)：FEV1<0.6L,PEF<60L/min第52頁(yè)，課件共5