腎性貧血診斷與治療

關(guān)于腎性貧血診斷與治療第1頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述

貧血不僅在慢性腎臟?。–KD)人群中發(fā)病率高，而且貧血的發(fā)生率隨腎功能的下降逐漸增加，當(dāng)CKD患者進(jìn)入第5期時(shí)貧血已非常普遍。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)腎臟病門(mén)診和住院CKD患者貧血狀況的調(diào)研顯示：CKD１～５期患者貧血患病率依次為：22%、37.0%、45.4%、85.1%和98.2%，透析與非透析CKD患者貧血患病率分別為：98.2%和52.0%。近年來(lái)，腎性貧血相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)逐漸增多，新型藥物的問(wèn)世使得腎性貧血的臨床治療得到改善。根據(jù)中國(guó)患者的實(shí)際情況，借鑒國(guó)際指南，2014年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)腎性貧血診斷和治療共識(shí)專(zhuān)家組制定了一個(gè)＂診斷治療共識(shí)＂給我國(guó)CKD患者貧血的規(guī)范化診斷和治療提供指導(dǎo)性意見(jiàn)。第2頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、慢性腎臟病患者貧血的診斷評(píng)估

定義：貧血（anemia）是指外周血單位容積內(nèi)血紅蛋白（Hb）量，紅細(xì)胞（RBC）數(shù)及（或）血細(xì)胞比積（Hct）低于正常值而言。

貧血是一種癥狀，而不是具體的疾病，不同的貧血具有類(lèi)似的臨床表現(xiàn)和血液學(xué)特征則可歸納為一種綜合病征。

腎性貧血：腎性貧血是指由各類(lèi)腎臟病造成紅細(xì)胞生成素（EPO）的相對(duì)或者絕對(duì)不足導(dǎo)致的貧血以及尿毒癥患者血漿中一些毒素通過(guò)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血。第3頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月男性血紅蛋白<130g/L;成年非妊娠婦女血紅蛋白<120g/L;成年妊娠婦女血紅蛋白<110g/L。可診斷貧血1、貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)WHO推薦，海平面水平地區(qū)，年齡＞15歲:

在診斷腎性貧血時(shí)，需酌情考慮居住地海拔高度對(duì)血紅蛋白的影響。第4頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.評(píng)估貧血的頻率：（1）凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學(xué)指標(biāo)提示貧血時(shí)應(yīng)測(cè)血紅蛋白。（2）對(duì)無(wú)貧血史，未使用促紅細(xì)胞生成素治療的患者：

CKD1～3期：至少每年測(cè)量血紅蛋白一次。

CKD4～5期：未開(kāi)始接受透析的患者，至少每6個(gè)月測(cè)量血紅蛋白一次。

CKD5期和接受透析患者，至少3個(gè)月測(cè)Hb一次。（3）對(duì)有貧血史,無(wú)論是否使用過(guò)促紅素治療患者：

CKD3～5期：未接受透析

CKD5期：接受腹膜透析患者，接受血液透析患者至少每個(gè)月測(cè)Hb一次至少三個(gè)月測(cè)血紅蛋白一次第5頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、評(píng)估腎性貧血的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)（1）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）：①血紅蛋白濃度（Hb）紅細(xì)胞指標(biāo)： 平均紅細(xì)胞體積（MCV） 平均血紅蛋白量（MCH） 平均血紅蛋白濃度（MCHC）

②白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)（WBC+DC）③血小板計(jì)數(shù)（BPC）（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（3）鐵儲(chǔ)備和鐵利用指標(biāo)：血清鐵蛋白濃度（SF）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）（4）未能明確貧血原因時(shí)，可進(jìn)行：維生素B12、葉酸、骨髓穿刺、糞便隱血等項(xiàng)目檢測(cè)。

第6頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月貧血的診斷主要依靠血紅蛋白檢測(cè)。評(píng)估貧血嚴(yán)重程度、與其它疾病引起的貧血鑒別診斷。第7頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月附件一、貧血的分類(lèi)：1、按貧血進(jìn)展速度分：急性貧血慢性貧血2、貧血的細(xì)胞學(xué)分類(lèi)：

第8頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月類(lèi)型MCV

MCHC*(fl)*(%)

常見(jiàn)疾病大細(xì)胞性貧血>10032～35巨幼紅細(xì)胞貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞大量增生的溶血性貧血骨髓增生異常綜合征肝疾病正常細(xì)胞性貧血80～10032～35再生障礙性貧血純紅細(xì)胞再生障礙性貧血溶血性貧血，急性失血性貧血骨髓病性貧血小細(xì)胞低色素性貧血<80<32缺鐵性貧血鐵粒幼細(xì)胞貧血珠蛋白生成障礙性貧血第9頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3、貧血的嚴(yán)重程度劃分標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白濃度<30g/L30～59g/L60～90g/L>90g/L貧血嚴(yán)重程度極重度重度中度輕度第10頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、骨髓增生程度分類(lèi)骨髓增生分類(lèi)相關(guān)疾病增生不良性貧血再生障礙貧血增生性貧血除再生障礙性貧血以外貧血第11頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月附件二、發(fā)病機(jī)制和病因分類(lèi)1、紅細(xì)胞生成減少性貧血：取決三大因素：造血細(xì)胞、造血調(diào)節(jié)、造血原料1）造血細(xì)胞:造血干細(xì)胞，髓系干細(xì)胞及各期紅系細(xì)胞2）造血調(diào)控：細(xì)胞調(diào)節(jié)：骨髓基質(zhì)細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，造血細(xì)胞本身調(diào)亡。因子調(diào)節(jié)：干細(xì)胞因子、白細(xì)胞介素、*粒、粒單細(xì)胞生成素(?)、

紅細(xì)胞生成素（EPO),血小板生成素（TPO)。3）造血原料：造血細(xì)胞增殖、分化、代謝以及細(xì)胞構(gòu)件必須的物質(zhì)：如蛋白質(zhì)、脂類(lèi)、維生素（葉酸、V-B12）、微量元素（鐵、銅、鋅等）。2、紅細(xì)胞破壞過(guò)多性貧血：如溶血性貧血3、失血性貧血：由于凝血，血小板減少及外傷，慢性病失血往

往合并缺鐵性貧血。

第12頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月附件三、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

1.紅細(xì)胞參數(shù)：Hb、Ht、RBC、MCV、MCH、

MCHC、RDW（紅細(xì)胞分布寬度）2.周?chē)和科?主要看紅細(xì)胞形態(tài)改變：是否有異性紅細(xì)胞、紅細(xì)胞大小不均、中心是否有淡染；是否有球型、橢圓形、淚滴樣紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片、幼粒、幼紅細(xì)胞（骨髓病樣貧血）。3.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：了解幼紅細(xì)胞的增生程度

*網(wǎng)織RBC的百分?jǐn)?shù):網(wǎng)織RBC絕對(duì)值（×109

）=網(wǎng)織RBC(%)×紅細(xì)胞數(shù)（×1012）/100

正常參考值：（24～84）×109

溶血性貧血和失血性貧血：網(wǎng)織RBC增高增生低下貧血：網(wǎng)織RBC減少第13頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(4)靜脈補(bǔ)鐵①血液透析患者應(yīng)常規(guī)補(bǔ)鐵一療程劑量常為1000mg.若一療程后仍血清鐵蛋白≤500μg/L，和TSAT≤30%可在重復(fù)治療一療程。②靜脈途徑鐵維持性治療：推薦100mg每1——2周1次。注射用藥總需要量公式：（需要達(dá)到的血紅蛋白濃度－患者的血紅蛋白濃度）*0.33*患者體重(5)如果TSAT≥50%和（或）血清鐵蛋白≥800μg/L，應(yīng)停用靜脈補(bǔ)鐵3個(gè)月，隨后重復(fù)檢測(cè)鐵指標(biāo)決定是否靜脈補(bǔ)鐵。當(dāng)TSAT和血清鉄蛋白分別降至≤50%和≤800μg/L時(shí)，可考慮靜脈補(bǔ)鐵，但每周劑量減少1/3～1/2。第14頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.鐵狀態(tài)的檢測(cè)：1）血清鐵蛋白（SF）：儲(chǔ)存鐵的檢查轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT)：利用鐵檢測(cè)2）臨床意義：①鐵蛋白是一種含有鐵離子的水溶性蛋白質(zhì)，為人體僅次于血紅蛋白的鐵含量豐富的蛋白質(zhì)，是檢查體內(nèi)鐵缺乏的靈敏指標(biāo)。鐵蛋白下降伴Hb降低：表明外部鐵缺乏。鐵蛋白下降伴Hb上升：可表明鐵從貯存狀態(tài)轉(zhuǎn)至紅細(xì)胞是ESAs治療的一種反應(yīng)。鐵蛋白升高：可能是鐵蛋白的來(lái)源增加或存在清除障礙。②轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：指血清鐵與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合能力的比值即血清鐵/總鐵結(jié)合*力×100%.用于紅細(xì)胞生成鐵的充足性正常值：20%～55%

增多見(jiàn)于再生障礙性貧血、溶貧、巨幼紅細(xì)胞貧血。減少見(jiàn)于缺鐵性貧血、紅細(xì)胞增多癥、炎癥等。第15頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、鐵劑的治療

鐵是合成血紅蛋白的基本原料。鐵缺乏是導(dǎo)致紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療反應(yīng)差的主要原因。CKD貧血患者常常存在一定程度鐵缺乏。透析患者管路失血，頻繁采血導(dǎo)致鐵丟失。某些藥物以及炎癥狀態(tài)會(huì)影響鐵的吸收。第16頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)頻率1）鐵儲(chǔ)備評(píng)估：血清鐵蛋白（SF）鐵利用的評(píng)估：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）有條件單位可用網(wǎng)織RBC血紅蛋白含量作為透析患者。鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)：目標(biāo)值>29pg/cell.2）接受穩(wěn)定ESAs治療的CKD患者。未接受ESAs治療的CKD3～5期非透析患者接受ESAs治療的維持血液透析患者3）當(dāng)出現(xiàn)以下情況需增加鐵狀態(tài)監(jiān)測(cè)頻率：開(kāi)始ESAS治療時(shí)、調(diào)整ESAs劑量時(shí)、有出血存在時(shí)、靜脈鐵劑治療后監(jiān)測(cè)療效時(shí)、有其他導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并炎癥感染未控制時(shí)。應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)鐵狀態(tài)一次。第17頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.鐵劑的治療指征：（1）對(duì)于未接受鐵劑和ESAs治療的成年貧血患者.

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%且鐵蛋白≤500μg/L.推薦使用靜脈鐵劑治療。

CKD非透析者，可嘗試使用口服鐵劑治療（1～3個(gè)月），若無(wú)效可改用靜脈鐵劑治療。（2)對(duì)已接受ESAs治療，尚未使用鐵劑治療的成年CKD貧血者，若TSAT≤30%.鐵蛋白≤500μg/L則推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療。

(3)SF>500μg/L原則上不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療，若排除了急性炎癥.高劑量ESAs不能改善貧血時(shí)，可試用鐵劑治療。第18頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.鐵劑的用法和劑量：(1)非透析患者及腹透患者先試用口服途徑補(bǔ)鐵。根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)可直接應(yīng)用靜脈途徑補(bǔ)鐵。(2)血透患者應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈補(bǔ)液。(3)口服補(bǔ)鐵：劑量200mg/d。1-3個(gè)月后再次評(píng)價(jià)鐵狀態(tài)，如血紅蛋白沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)值（每周ESAs100-150IU/kg體重治療條件下）或口服鐵劑不能耐受者，推薦改用靜脈途徑補(bǔ)鐵。第19頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.鐵劑治療的注意事項(xiàng)：(1)給予初始治療靜脈鐵治療時(shí)，輸注60min內(nèi)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，需配有復(fù)蘇設(shè)備及藥物，有受過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。(2)有全身活動(dòng)感染時(shí)，禁用靜脈鐵劑治療。第20頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）的治療1.治療前準(zhǔn)備：（1）在接受ESAs治療前，權(quán)衡因減少輸血和緩解輸血相關(guān)癥狀帶來(lái)的利與弊。（2）開(kāi)始ESAs治療前，處理好各種貧血的可逆因素（包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài)等）（3）對(duì)CKD合并惡性腫瘤者，腦卒中患者，慎用ESAs。2.治療時(shí)機(jī)：

(1)血紅蛋白<100g/L，非透析患者權(quán)衡多種因素，個(gè)體化應(yīng)用ESAs(2)對(duì)于透析患者Hb下降快建議Hb<100g/L開(kāi)始應(yīng)用ESAs治療。

(3)Hb>100g/L的部分腎性貧血病人可以個(gè)體化使用ESAs治療，改善部分患者的生活質(zhì)量。第21頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.治療靶目標(biāo)（1）Hb≥110g/L,但不推薦.>130g/L以上。（2）可根據(jù)年齡，透析方式，透析時(shí)間，ESAs治療時(shí)間長(zhǎng)短，生理需要以及是否合并心血管病等進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整。第22頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.ESAs初始劑量及用量的調(diào)整：（1）對(duì)CKD透析和非透析患者，重組人促紅細(xì)胞生成素（*rHuEPO）初始劑量建議50～100IU/kg,每周3次或10000IU每周1次，皮下或靜脈用藥。（2）初始ESAs治療目標(biāo)Hb每月增加10-20g/L避免一個(gè)月內(nèi)血紅蛋白增幅超過(guò)20g/L。（3）治療初期每月監(jiān)測(cè)Hb一次維持治療期間：CKD非透析患者每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次；CKD5期透析患者每月測(cè)Hb一次。（4）Hb未達(dá)到目標(biāo)值將促紅素劑量增加20IU/kg每周3次或10000IU每2周3次

Hb接近130g/L時(shí)應(yīng)將劑量降低25%或暫停應(yīng)用，但不能長(zhǎng)時(shí)間停藥。若任意兩周Hb水平升高10g/L應(yīng)降低25%

當(dāng)貧血嚴(yán)重或ESAs反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)應(yīng)給予輸血而不是增加促紅素用量。第23頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.用藥途徑（1）接受血液濾過(guò)和透析的患者建議采用靜脈或皮下注射給藥。（2）非透析患者及腹透患者建議皮下注射途徑給藥。第24頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.ESAs低反應(yīng)原因及處理用適量ESAs治療1個(gè)月后Hb與基線(xiàn)比無(wú)增加為初治ESAs治療反應(yīng)低下。穩(wěn)定劑量的ESAs治療后，為維持Hb穩(wěn)定兩次增加ESAs劑量超過(guò)50%則為獲得性ESAs反應(yīng)低下。最常見(jiàn)原因是鐵缺乏其它原因：炎性疾病、甲旁亢、MM、慢性失血、纖維性骨炎、鋁中毒、營(yíng)養(yǎng)不良（葉酸、維生素B12缺乏）、惡性腫瘤、溶血、透析不充分、應(yīng)用ACEI/ARB和免疫抑制劑、脾亢、紅細(xì)胞生成素介導(dǎo)的純紅再障（PRCA）等第25頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（1）ESAs低反應(yīng)處理：

①評(píng)估低反應(yīng)類(lèi)型；②糾正原發(fā)病病因，進(jìn)行個(gè)體化治療；③對(duì)ESAs反應(yīng)低下無(wú)論哪種類(lèi)型，促紅素劑量不應(yīng)高于初始劑量或穩(wěn)定劑量的兩倍。（2）促紅素抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙貧血（PRCA）處理：

①診斷：促紅素治療8周，Hb以每周5～10g/L的速度下降需輸注紅細(xì)胞才能維持Hb水平，血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、網(wǎng)織RBC絕對(duì)值<10000/μl.

促紅素抗體檢測(cè)陽(yáng)性，骨髓像嚴(yán)重紅系增生障礙

②治療：停用促紅素改用免疫抑制劑、雄激素大劑量靜脈注射丙種球蛋白，輸血，腎移植。第26頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7.不良反應(yīng)：(1)高血壓：輕度血壓升高是治療反應(yīng)，一般無(wú)需處理。(2)癲癇：對(duì)于不可控制的高血壓，體重明顯增加時(shí)應(yīng)防止癲癇發(fā)作。(3)透析通路堵塞（血栓）：一般不會(huì)產(chǎn)生(4)