脊柱融合與非融合術(shù)

關(guān)于脊柱融合與非融合術(shù)第1頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月脊柱融合術(shù)是指以病椎為中心，從病損區(qū)上位的正常脊椎到下位的正常脊椎做植骨術(shù)，使多個脊柱節(jié)段發(fā)生骨性融合，形成一個力學(xué)整體，從而達(dá)到治療脊柱疾患、消除疼痛、控制畸形發(fā)展、重建脊柱穩(wěn)定性及保護脊髓神經(jīng)的目的。第2頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月脊柱融合術(shù)廣泛應(yīng)用于治療脊柱畸形和其他脊柱疾患，如脊柱側(cè)凸、后凸，脊柱骨折、脫位，脊柱滑脫及椎間盤疾病。第3頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月1932年，Capener首先采用前路椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫1934年，Ito描述了旁正中腹膜后入路及前路脊髓減壓植骨融合的方法1946年Jaslow首次報道后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）發(fā)現(xiàn)只是融合效果差，于是產(chǎn)生了第4頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月Toumey應(yīng)用關(guān)節(jié)突螺釘和融合術(shù)治療腰椎疾患Straub將棘突鋼板用于腰骶部融合；Harrington于20世紀(jì)50年代后期研制了Harrington系統(tǒng)，提高了脊柱畸形的矯正能力和脊柱融合的成功率椎弓根螺釘歷史里程碑第5頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定結(jié)合椎體間融合，可防止植骨塊的移位，但仍未解決植骨塊的塌陷及椎間高度的丟失等問題，因此，椎間融合器（Cage）便應(yīng)運而生了。第6頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月1、后路融合術(shù)（1）后外側(cè)植骨融合術(shù)：這是目前使用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)后路融合技術(shù)，包括關(guān)節(jié)突間、橫突間及椎板間植骨融合。關(guān)節(jié)突間植骨融合，清除小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊，可使用?Ｖ?形截骨法，咬除關(guān)節(jié)軟骨，在上下關(guān)節(jié)突的?Ｖ?形槽內(nèi)嵌入植骨塊。橫突間植骨融合，在骶棘肌外側(cè)緣處向深部分離暴露至橫突，將其表面鑿成魚鱗狀，再將剪成火柴棒樣的植骨塊置于橫突之間。此操作較困難，但是對于脊柱先天性發(fā)育畸形（如有椎板缺如）的患者可以達(dá)到植骨融合的效果。椎板間植骨融合，用骨刀將椎板表面皮質(zhì)鑿成魚鱗狀粗糙面，之后將自體骨（或同種異體骨）剪成火柴棒狀，均勻鋪在椎板表面，并稍許壓緊。在胸椎處，要對椎板行鉸鏈?zhǔn)降娜テべ|(zhì)，即把后皮質(zhì)掀起不折斷，其中植入骨塊并與相鄰椎板相連（架橋）。第7頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）：①后路減壓，要進(jìn)入椎管及椎間盤后方，通常需要行全椎板減壓，包括去除上位椎板的下緣和幾乎全部的下關(guān)節(jié)突。②椎管內(nèi)血管的處理，將神經(jīng)根與硬膜囊拉向中線后，盡早用雙極電凝控制硬膜外出血。③椎間盤切除，用尖刀在纖維環(huán)后方開口，用髓核鉗切除椎間盤。手術(shù)操作一定要限于椎間隙內(nèi),最大限度地減少前方血管的損傷。④椎體軟骨終板的準(zhǔn)備，用大小逐漸增加的擴張器撐開椎間隙，并用刮匙刮除骨性終板。⑤植入骨塊，植入大小合適的自體髂骨三面皮質(zhì)骨或充滿自體骨的椎間融合器，攝片證實骨塊的位置合適。經(jīng)椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定。（3）后路Cage融合術(shù)第8頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminallumbarinterbodyfusion,TLIF）：為了減少PLIF手術(shù)的并發(fā)癥，Harms開創(chuàng)了TLIF手術(shù)。該手術(shù)具有行單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不完全切除即可實現(xiàn)椎體間融合、保護硬膜囊及神經(jīng)根、減少相鄰節(jié)段失代償、恢復(fù)脊柱正常序列、早期制動及避免逆行射精的特點，故近年來開始應(yīng)用于臨床。第9頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月頸椎后路手術(shù)后路減壓，側(cè)塊螺釘及椎弓根螺釘固定手術(shù)后路開門手術(shù)第10頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月2.前路融合術(shù)前路腰椎椎間盤切除和椎體間融合術(shù)適應(yīng)證：結(jié)核病灶清除、腫瘤切除、脊柱畸形的矯正、腰椎滑脫、椎間盤內(nèi)紊亂及無法施行后路融合但脊柱必須獲得穩(wěn)定時。前路頸椎間盤切除和椎體間融合術(shù)前路鋼板及椎間及融合器固定術(shù)第11頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月隨著對脊柱融合的研究，融合術(shù)后增加了相鄰節(jié)段的負(fù)荷壓力，從而加速其退變，導(dǎo)致手術(shù)相鄰節(jié)段椎間盤晚期出現(xiàn)退變癥狀。因此，脊柱非融合技術(shù)治療脊柱退行性病變作為傳統(tǒng)融合術(shù)的替代治療方法之一。第12頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月非融合技術(shù)保留了脊柱的運動性，臨床應(yīng)用而生。理論上減輕了融合后，臨近節(jié)段的應(yīng)力，而且保持了脊柱的活動性，避免了臨近節(jié)段的退變發(fā)生。全椎間盤置換技術(shù)全椎間盤置換(totaldiscreplacement，TDR)原理是將椎間盤切除后通過在椎間隙置入一個可以活動的人工假體，代替原來的椎問盤行使功能，實現(xiàn)保留運動節(jié)段、減少相鄰節(jié)段繼發(fā)性退變。第13頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月頸椎前路減壓手術(shù)，椎間植骨融合術(shù)是治療的常用方法。發(fā)生應(yīng)力性退變，根據(jù)關(guān)節(jié)置換的經(jīng)驗，人們發(fā)明了頸椎間盤的置換。間盤置換手術(shù)適應(yīng)癥：單間隙間盤突出，不伴頸椎不穩(wěn)，未有鈣化，椎管狹窄表現(xiàn)。Roberter報道了76例關(guān)于前路融合和間盤置換之間的10年比較研究，融合組臨近節(jié)段退變率34.6%，置換組為17.5%。第14頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月存在問題，脫落、松動、下沉、退變。翻修2次手術(shù)、異位骨化、自發(fā)融合。后突畸形。第15頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月Charite自1984年起將自己發(fā)明的人工腰椎間盤假體進(jìn)行多次改良，其中ChariteⅢ型假體已經(jīng)給4ooo余例患者進(jìn)行了椎問盤置換，優(yōu)良率在86％一97％。Park等發(fā)現(xiàn)5.2%以上的病人存在臨近節(jié)段的退變。Che等對5年腰椎融合病人隨訪42.5%的病人臨近節(jié)段發(fā)生退變。第16頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月髓核置換后并不能恢復(fù)纖維環(huán)，小關(guān)節(jié)的力學(xué)傳導(dǎo)，而是重建力學(xué)沖到來恢復(fù)的。單一節(jié)段腰椎間盤突出癥，體重指數(shù)不高于30.不伴隨退變及不穩(wěn)表現(xiàn)，椎間盤源性下腰痛或伴下肢疼痛。Delamerter對6個月以上的融合和置換病人進(jìn)行隨訪，6個月時疼痛未有明顯區(qū)別，但是活動度置換組更好。第17頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月由于椎間之間活動是個三關(guān)節(jié)復(fù)合體，除了椎間盤還有后方雙側(cè)的小關(guān)節(jié)，隨著時間的延長很快小關(guān)節(jié)發(fā)生退變。第18頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月后柱功能重建技術(shù)棘突間撐開系統(tǒng)棘突間韌帶樣裝置經(jīng)椎弓根螺釘韌帶經(jīng)椎弓根螺釘?shù)陌雸詮娊饘賰?nèi)固定裝置

。第19頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月脊柱非融合技術(shù)應(yīng)用時問短，遠(yuǎn)期效果還有待于深入研究和探討，而伴隨它的是價格昂貴的進(jìn)口醫(yī)療器械第20頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月不是所有病人都適合做非融合治療。早期椎間盤病人采用后方彈性固定，間盤突出時采用間盤或髓核置換，后期病人采用椎間植骨融合固定術(shù)。第21頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月非融合技術(shù)能改變相鄰節(jié)段退變嗎?

袁文

在脊柱融合術(shù)應(yīng)用的半個多世紀(jì)里，“融合”早已成為脊柱外科廣為接受的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在大多數(shù)脊柱手術(shù)中，融合與否已成為判斷手術(shù)是否成功的主要標(biāo)準(zhǔn)之一。然而，脊柱在融合以后其正常生理功能及生物力學(xué)行為發(fā)生了改變，許多問題接踵而至，例如鄰近節(jié)段的退變、繼發(fā)性失穩(wěn)、生理活動的喪失等等，這些問題讓學(xué)者們重新思考，是否可以在常規(guī)減壓手術(shù)后不于融合。第22頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月

即“非融合”，給予手術(shù)節(jié)段接近正常的生理活動，從而減少由于“融合”帶來的一系列問題。歷經(jīng)3