永久性下腔靜脈濾器置入術的有效性和安全性

永久性下腔靜脈濾器置入術的有效性和安全性【摘要】目的探討永久性下腔靜脈置入術預防致命性肺栓塞的有效性、安全性和手術指征，以及相關并發(fā)癥出現(xiàn)的原因和預防措施。方法1999年12月～2005年6月，經頸內靜脈或股總靜脈放置永久性下腔靜脈濾器89例，術前均經彩色超聲確診下肢深靜脈血栓、避免或降低并發(fā)癥出現(xiàn)的關鍵。

【關鍵詞】肺栓塞；腔靜脈濾器；抗凝

【Abstract】ObjectiveToassesstheefficiencysafetyandindicationsofpermanentinferiorvenacavafiltersplacementforprophylaxisagainstpulmonaryembolismandanalysethecomplicationsofpermanentinferiorvenacavafiltersplacementthenhowtopreventFromDec1999toJun2005，89casesweretreatedwithpermanentinferiorvenacavafilters，bywayoftheinternaljugularveinandthecommonfemoralpatientshadDVTconfirmedbyDopplerwereperformedroutinelybeforeinsertingtheVCFtoconfirmnothrombosisinIVCandaccessinsertionsiteforfiltersisthesubrenalvenaTechnicalsuccesseswereachievedinallcasesandaclinicalsuccessof100%thatnocaseofsymptomaticPEoccurredduring1～70monthswere2casesofIVCthrombosisatthesiteofinsertionand5casesoffiltertiltinglessthanwerenoeventsofotherPermanentIVCfilterplacementisaneffectiveandsafemethodforpreventingfatalPEduetofilterplacementindicationsshouldbeofthevenacavaandaccessveinbyvenousultrasoundandcavography，strictanticoagulationtherapyafterVCFinsertionarekeytoVCFplacement，provideprotectionfromrecurrentlife-threateningPEandreducecomplications.

【Keywords】pulmonaryembolism；venacavafilters；anticoagulants

肺動脈栓塞。急性DVT56例；病程超過3周的33例，術前均確診有PE且病程均小于2周。本組病例放置VCF時間均在DVT和PE發(fā)病2周內。本組術前有PE65例，經肺通氣和血流灌注掃描或CT檢查確診。合并肺動脈高壓13例，惡性腫瘤8例，骨盆骨折3例，下肢長骨骨折11例，門脈高壓伴黑便1例。

方法本組應用的VCF包括：Titan-Greenfield、Simon-Nitinol、LGM和TrapEase濾器，參數(shù)見表1。術前彩色超聲明確釋放濾器的髂股靜脈通路和下腔靜脈無血栓形成，見表2。術中造影確定下腔靜脈和釋放通路無血栓形成；同時測量下腔靜脈直徑，選擇濾器；根據(jù)腎盂顯影判斷腎靜脈開口的位置。在X線透視下將濾器放置在腎靜脈之下的下腔靜脈，濾器頂端盡量平于右腎靜脈開口之下。本組中有5例為彩色超聲定位下放置濾器。

對無抗凝禁忌者，術后肝素抗凝，3天后改用華法令，華法令抗凝6～12個月，對于血液高凝的患者給予終身抗凝，以凝血酶原時間、活動度和國際標準化比值作為監(jiān)測指標，控制INR于～。

彩色超聲和X線腹部平片檢查作為主要隨訪手段；疑有下腔靜脈穿孔則查腹部CT；懷疑PE發(fā)生或復發(fā)，則行肺通氣和血流灌注掃描、CTPA以及核磁共振肺動脈造影明確診斷。表1腔靜脈濾器的參數(shù)腔靜脈濾器[]輸送鞘管直徑

注：F：French(3French約等于1mm)表2腔靜脈濾器放置的通路

2結果

本組89例VCF均成功釋放，無濾器放置術相關死亡發(fā)生。術后無出血和嚴重的血腫出現(xiàn)，無動靜脈瘺形成，無濾器釋放不全、穿孔、脫落、移位、出血和濾器釋放通路血栓形成。隨訪時間為術后1～70個月，隨訪率分別為：術后1個月%，1年%，2年%，5年以上%。隨訪期間無PE發(fā)生或復發(fā)者，無嚴重出血性疾病發(fā)生，無濾器相關死亡。術后VCF出現(xiàn)傾斜5例，均為經左股靜脈放置的Simon-Nitinol濾器，傾斜角度均15°，其中4例為術中出現(xiàn)，發(fā)生率%；1例在術后第2年復查發(fā)現(xiàn)，累計發(fā)生率%。下腔靜脈血栓形成者2例，1例疑為“易栓癥”的患者在LGM濾器放置術后2個月，自行停用華法令，發(fā)生率%；1例為Simon-Nitinol濾器放置術后23個月，無明顯誘因，也無法確定是否為攔截栓子后的繼發(fā)血栓形成，5年發(fā)生率為%。

3討論

VCF在有效截留血栓、預防PE發(fā)生的同時，能夠保持下腔靜脈通暢。國外大宗病例回顧性分析表明，放置VCF可以使PE發(fā)生率下降到0%～6%，而致命性PE發(fā)生率僅為%～4%［2］。有學者認為在DVT急性期VCF預防PE的效果要優(yōu)于單純抗凝，Decousus報道的400例前瞻性、多中心、隨機對照研究證實，術后12天內植入VCF組發(fā)生PE2例，單純抗凝組9例，P=；2年內的隨訪PE發(fā)生分別為6例和12例，二者差異無顯著性［3］。VCF置入術已經被認為是安全和有效地預防PE的方法。但是VCF尚存在許多問題，包括手術指征、術后復發(fā)PE、比較高的相關并發(fā)癥發(fā)生率和術后抗凝等。

VCF置入術的指征我們認為可以分為絕對指征和相對指征。絕對指征：PE和下肢DVT患者抗凝治療為禁忌者。經正規(guī)抗凝治療失敗者。正規(guī)抗凝治療出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者。患有急性下肢DVT，因為其他疾病需要行外

科手術治療者。尤其是對于需要行下肢骨科手術，盆腔或腹部手術以及神經外科手術的DVT患者，即使這些手術不是抗凝治療的禁忌證，但是由于麻醉和手術操作等原因容易導致血栓脫落或新的血栓形成，需要預防性地放置VCF。相對指征：有嚴重創(chuàng)傷者，多需要臥床制動、可伴有血管內皮損傷、多伴有血液高凝狀態(tài)和多為抗凝治療禁忌，可以預防性的放置VCF。確診有PE者，并未證明這些患者復發(fā)PE的幾率高，但是由于肺功能差和肺動脈高壓，再次PE時，其致死率高達25%～60%。下肢DVT伴有嚴重的心肺疾患導致肺動脈高壓者。下肢DVT伴有惡性腫瘤者，多有血液高凝狀態(tài)或出血性并發(fā)癥的危險。髂-股靜脈或下腔靜脈血栓一端游離漂浮者。有研究發(fā)現(xiàn)大約有27%～60%的PE是與一端漂浮血栓相關的，因此是預防性放置VCF的適應證。但是Pacouret等學者的研究也提示一端游離于靜脈腔內的血栓其脫落的幾率與完全固定的血栓無明顯差別［4，5］。

有學者將接受DVT溶栓治療作為放置VCF的指征，我們持相反觀點。我科對大部分急性期的DVT患者給予溶栓治療，溶栓過程中無致命性PE發(fā)生，因此認為溶栓治療并不增加致命性PE發(fā)生率。

對于有絕對指征的患者VCF置入術已經被認為是唯一有效的預防致命性PE的方法。對于相對指征，“可以”預防性地放置VCF，針對其中一些觀點目前尚存在爭議，同時我們認為患者的意愿是十分重要的。

VCF術后發(fā)生PE原因有以下幾點：微小的血栓可以通過VCF導致PE，但微小血栓多導致無臨床癥狀的PE。不同VCF的血栓攔截能力有所不同，多數(shù)VCF對大血栓僅為60%～80%。VCF施放不當。單傘的VCF傾斜將影響其攔截血栓的效果，有試驗證實即使是7mm×20mm的大塊血栓也可以通過傾斜的Greenfield濾器；將VCF放置于直徑過寬的下腔靜脈時，VCF過度張開，會明顯的減小其濾過面積。栓子可以通過側支循環(huán)栓塞肺動脈。下腔靜脈血栓形成，且血栓形成部位高于VCF的頂端，血栓脫落造成PE［6～8］。

本組病例術后無PE發(fā)生。我們的經驗應用血栓攔截能力較高的雙傘型VCF；根據(jù)下腔靜脈直徑選擇適當?shù)腣CF，避免將直徑較小的濾器放置于過于寬大的下腔靜脈中；避免VCF出現(xiàn)傾斜；放置VCF時，盡量將濾器的近心端平于腎靜脈開口下，這樣即使有下腔靜脈血栓形成，因為有腎靜脈血流的灌注，就可以避免血栓蔓延超過VCF頂端水平；術后常規(guī)采用嚴格的抗凝治療，可以避免VCF放置部位的下腔靜脈血栓形成，避免下肢DVT的發(fā)展或復發(fā)，降低出現(xiàn)PE的可能性［8］。此外，微小血栓多導致無癥狀的PE，我們沒有對無相關癥狀者常規(guī)行肺血流和通氣灌注掃描檢查，可能漏診了術后無癥狀的PE。

VCF相關并發(fā)癥和預防［2，5～9］

死亡指與VCF置入術相關的死亡，國外報道發(fā)生率為%。原因有：術中血栓脫落，造成致命性PE；術后因抗凝治療而死于出血性疾病等。術前行影像學檢查和術中靜脈造影，明確下腔靜脈和靜脈穿刺通路有無血栓形成是十分必要的。本組術前彩超檢查發(fā)現(xiàn)5例無臨床癥狀的髂靜脈附壁血栓和1例下腔靜脈附壁血栓，并經靜脈造影所證實，而改行右頸內靜脈穿刺放置VCF，避免了術中血栓脫落的危險。嚴格掌握抗凝治療的適應證和禁忌證，定期監(jiān)測凝血指標，可以避免嚴重的出血性疾患的發(fā)生［9］。本組病例無此并發(fā)癥出現(xiàn)，無嚴重出血者。

VCF打開不全或折斷不同類型的VCF國外報道發(fā)生率為2%～10%，VCF打開不全多見于Greenfield濾器等錐型，且為爪鉤作為固定裝置者。本組無此并發(fā)癥出現(xiàn)。

VCF脫落發(fā)生率為2%～5%。此并發(fā)癥見于將VCF放置在直徑過于寬大的下腔靜脈中，濾器可脫落到下腔靜脈遠心端、髂靜脈，罕見脫落到右房者。術前和術中測量下腔靜脈直徑，選擇適當?shù)腣CF是必要的。對于有嚴重的右心衰竭病史者，應慎用或采用較寬的VCF。有報道VCF部分零件脫落者，可見于濾器為焊接或編織組成者。本組病例中無此并發(fā)癥出現(xiàn)。

VCF移位包括頭側和足側移位，濾器縱向移位大于20mm或濾器的基底增寬大于7mm有意義，發(fā)生率為0%～18%。頭側移位可能影響腎靜脈回流。腹平片和CT檢查可明確之。此并發(fā)癥與VCF結構有關，TrapEase等濾器頭、尾兩側均有鉤形結構，可以防止移位；而單以爪鉤為固定裝置者容易移位。本組中無此并發(fā)癥出現(xiàn)。

VCF傾斜發(fā)生率為5%～50%，單傘的VCF縱軸與下腔靜脈縱軸夾角15°，就可以明顯地影響VCF對血栓的攔截效果。此并發(fā)癥多見于以爪鉤作為固定裝置的VCF。此類濾器只能從右側股靜脈和右頸內靜脈放置，由于左股靜脈與下腔靜脈成角，經此通路放置多出現(xiàn)傾斜。本組中有5例經左股靜脈放置的Simon-Nitinol濾器，均有傾斜，但角度15°。雖然此種VCF為雙傘結構，輕度傾斜對血栓攔截效果無明顯影響，但我們后期應用的Simon-Nitinol濾器均經右股靜脈或右頸內靜脈放置。此外，VCF的固定爪鉤伸入腰靜脈，也可以導致傾斜，在放置此類濾器前行下腔靜脈造影，尋找濾器放置部位有無腰靜脈存在是十分必要的。LGM濾器和TrapEase等濾器固定結構為直形支柱者，則不會出現(xiàn)此類并發(fā)癥。

下腔靜脈穿孔多為慢性穿孔，有報道穿孔到胃腸道者，極少有引起嚴重出血者。CT證實VCF穿透靜脈壁3mm以上者可診斷下腔靜脈穿孔，其發(fā)生率為0%～100%。穿孔多見于以爪鉤作為固定裝置的VCF，有報道Greenfield濾器穿孔率為100%。而以直形支柱固定者，穿孔率為0%。本組無穿孔發(fā)生。

VCF放置部位下腔靜脈血栓形成發(fā)生率為2%～30%。此并發(fā)癥可以導致下腔靜脈阻塞綜合征；下腔靜脈血栓形成超過VCF水平的病例，還可能由于血栓脫落而造成PE。VCF本身所引起的血栓形成與VCF攔截到栓子后繼發(fā)血栓形成很難區(qū)分。VCF被置入直徑過細的下腔靜脈，VCF將不能完全打開，從而增加了下腔靜脈血栓形成的機會。目前應用的VCF中TrapEase濾器次并發(fā)癥的發(fā)生率較低為%，其他濾器則無明顯差異。本組VCF放置部位下腔靜脈血栓形成者2例。我們認為術后的抗凝是必要的。

放置VCF靜脈通路血栓形成發(fā)生率為0%～25%。輸送鞘管直徑越粗，對靜脈的損傷越大，血栓形成的機會越大。目前VCF已經有很大的改進，VCF推送鞘管由24F改進為12F、9F、7F和6F，明顯降低了靜脈穿刺局部的損傷和并發(fā)癥出現(xiàn)。選擇細的輸送鞘管、術后嚴格的抗凝和抬高手術側肢體，可以有效地預防此并發(fā)癥的發(fā)生。本組中無此并發(fā)癥發(fā)生。

本組病例術后并發(fā)癥發(fā)生率很低，我們認為與下列因素有關。首先，各種類型VCF其結構不同，出現(xiàn)并發(fā)癥的情況也有不同。例如：LGM濾器和TrapEase濾器等以直形支柱固定者，均無VCF傾斜和穿孔出現(xiàn)；VCF頭、尾側有固定鉤者，可以良好的防止移位；輸送鞘管的直徑細者，對靜脈損傷小，放置VCF靜脈通路血栓形成的發(fā)生率低；雙傘型VCF的攔截血栓效果較佳；不同的VCF其可以放置的下腔靜脈直徑有所不同。了解這些特點，正確地選擇VCF，可以避免或減少一些并發(fā)癥的出現(xiàn)。其次，術前和術中確切的影像學檢查是必要的?？梢粤私庀虑混o脈直徑，確定有無下腔靜脈和放置通路的血栓形成。有助于選擇直徑適當?shù)腣CF和安全的放置通路，從而避免濾器脫落、術中血栓脫落；避免VCF放置于直徑過細的下腔靜脈，導致濾器打開不完全，而容易出現(xiàn)下腔靜脈血栓形成。

VCF術后的抗凝治療我們認為VCF術后的抗凝治療是必要的。其意義在于：在治療下肢DVT的同時，預防其復發(fā)，防止血栓脫落，從而降低術后PE的發(fā)病率和降低因濾器攔截血栓后繼發(fā)下腔靜脈血栓形成的發(fā)病率；抗凝治療還可以有效預防下腔

靜脈血栓形成和穿刺靜脈通路血栓形成。因此，抗凝治療是VCF術后必需的輔助手段。我們在術后對于無禁忌的患者常規(guī)應用低分子肝素抗凝，3天后交叉改用華法令抗凝，華法令抗凝6～12個月，控制INR于～。對血液高凝的患者給予華法令終身抗凝治療。本組病例無出現(xiàn)嚴重出血性疾患者。VCF放置術后是否常規(guī)終身抗凝治療有待臨床進一步研究［10］。

不同類型的VCF其血栓攔截能力有所不同，同時其并發(fā)癥的種類和發(fā)病率也有區(qū)別，只有真正的了解這些特點，才能夠選擇適當?shù)腣CF用于患者。同時，術前必要的影像學檢查，來了解下腔靜脈和VCF放置通路的情況；術中必要的下腔靜脈造影和操作要點的實施；以及術后嚴格的抗凝治療，是確保VCF放置成功、有效預防PE的發(fā)生、避免或降低并發(fā)癥出現(xiàn)的關鍵。

總之，VCF仍有相對較高的并發(fā)癥發(fā)病率，VCF其遠期結果尚不明確。因此，需要濾器得到進一步的改進，同時需要國產濾器來降低患者的醫(yī)療費用。

我們認為嚴格掌握手術指征和患者的意愿都是很重要的。而且需要強調的是VCF置入術對大多數(shù)DVT患者并不是必需的。首先，嚴格的抗凝治療可以有效地降低PE的發(fā)病率，國外的研究證實，在正規(guī)抗凝治療下，PE的發(fā)生率僅為5%［2］。我科有20余年治療下肢DVT的經驗，每年治療急性DVT患者200余例，行VCF置入術者只有89例，其他患者在急性期給予抗凝治療和絕對臥床，在住院治療和隨訪期間，無致命性PE發(fā)生，有臨床癥狀的PE發(fā)病率極低。據(jù)統(tǒng)計放置濾器數(shù)目美國為每年140個/百萬人口，而我國僅為每年個/百萬人口［11］，對于國人是否需要積極的放置濾器尚需要大宗的流行病學統(tǒng)計來提供資料?！緟⒖嘉墨I】

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