腦靜脈系統(tǒng)腦出血診治

關于腦靜脈系統(tǒng)腦出血診治第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)狀腦出血年發(fā)病率為60-80/10萬，急性期病死率達30%-40%高血壓并小動脈硬化為主要病因，隨著腦動脈血管成像技術的普及，動脈瘤、煙霧病、淀粉樣腦血管病等其他動脈病變性腦出血也普遍被認識靜脈系統(tǒng)相關性腦出血尚未得到重視第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓性腦出血機制：長期高血壓導致動脈硬化和小動脈瘤的形成，血壓驟然升高后可導致動脈破裂引發(fā)腦出血特點：急性起病多分布于基底節(jié)區(qū)、小腦、橋腦等處先有血腫，后出現(xiàn)腦水腫等繼發(fā)性損害第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈相關性腦出血發(fā)病機制第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月主要腦靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生率

橫竇血栓形成86％上矢狀竇血栓形成62％直竇血栓形成18％腦淺部靜脈血栓形成17％頸內靜脈血栓形成12％Galen靜脈及腦內靜脈血栓形成11％第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月易感因素遺傳性因素：抗凝血酶Ⅲ/蛋白C/蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗、凝血因子VLeiden突變、凝血因子ⅡG20210A突變等獲得性因素：妊娠、產(chǎn)褥期、藥物（避孕藥等）、血流動力學異常、自身免疫性疾病、感染腦靜脈系統(tǒng)血栓形成常為多因素協(xié)同作用所致第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈相關性腦出血臨床表現(xiàn)第8頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床癥狀

全腦癥狀頭痛：80%～90%患者，全顱，進展，持續(xù)。視乳頭水腫意識障礙癇性發(fā)作：發(fā)生率約為40%，早期癲癇的發(fā)生率為6.9%局灶性神經(jīng)功能缺損少見或罕見：海綿竇綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、伴有先兆的偏頭痛發(fā)作、局限性頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作、耳鳴、單純精神癥狀、單一或多發(fā)性顱腦神經(jīng)損害等第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷

第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈相關性腦出血影像學表現(xiàn)第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月AHA/ASA腦靜脈系統(tǒng)血栓形成（CVT）

診斷和管理指南（2011）第12頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床診斷臨床擬診原發(fā)性顱內壓增高的患者，指南推薦行腦靜脈系統(tǒng)的影像學檢查，以排除CVT（Ⅰ級推薦；C級證據(jù)）對于非典型頭痛患者，也推薦行腦靜脈系統(tǒng)的影像學檢查，以排除CVT（Ⅱa級推薦；C級證據(jù)）第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月CVT診斷的重要手段：CVT診斷的重要手段：分為三個階段：CT或MRI平掃；CTV或MRV；DSA；對于病情穩(wěn)定的患者，應在3～6個月后復查CTV或MRV

第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查常規(guī)血液學檢查：血常規(guī)、血生化、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間（I級推薦C級證據(jù)）篩選導致高凝狀態(tài)的病因：口服避孕藥、潛在炎癥性疾病、感染狀態(tài)（I級推薦C級證據(jù)）D-D二聚體：–高敏免疫學或快速ELISA檢測有助于診斷，結果正常提示腦靜脈系統(tǒng)血栓可能性小（IIb

級推薦B級證據(jù)）–如臨床高度懷疑腦靜脈系統(tǒng)血栓，即使D-D二聚體正常也應進一步檢查評估第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學檢查——CT/MRI平掃

I級推薦C級證據(jù)

CT/MRI平掃用于疑診患者的初步評估陰性結果不能排除CVT診斷對平掃陰性但臨床疑診CVT或平掃發(fā)現(xiàn)CVT需明確血栓范圍者，應行靜脈系統(tǒng)檢查(CTV/MRV)第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學檢查——血管造影（DSV）IIa級推薦，C級證據(jù)臨床高度懷疑CVT者，如CTV/MRV不能確診，推薦腦血管造影檢查.DSA清晰顯示上矢狀竇血栓形成及皮層靜脈充盈擴張

第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月CVT合并腦出血的治療與管理

——抗凝及血管內介入治療

IIa級推薦B級證據(jù)

CVT無論是否合并顱內出血，均應立即給予抗凝治療，可選用肝素或低分子肝素，之后用維生素K拮抗劑治療

IIb級推薦C級證據(jù)充分抗凝治療后病情仍惡化者，可考慮血管內介入治療第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月CVT合并腦出血的治療與管理

——對癥治療嚴重占位或合并持續(xù)顱內高壓的顱內出血導致神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化者，可考慮去骨瓣減壓術（IIb級推薦C級證據(jù)）不推薦使用類固醇藥物，除非存在其他需類固醇治療的潛在疾?。↖II級推薦B級證據(jù)）第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月急性CVT的治療與管理

——對癥治療癲癇發(fā)作，有腦實質損害者推薦盡早給予足量抗癲癇藥物治療預防癲癇發(fā)作（I級推薦B級證據(jù)）;無腦實質損害者，可推薦抗癲癇治療預防癲癇發(fā)作（IIa級推薦C級證據(jù)）無癲癇發(fā)作者不推薦常規(guī)給予抗癲癇治療（III級推薦C級證據(jù)）第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月病例1女性患者21歲因頭痛伴惡心嘔吐3天入院既往有反復頭痛病史查體示腦膜刺激征（+）CT示雙側腦室出血D-D二聚體4.06ug/mL↑正常值范圍0-0.5ug/mL）第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月病例1頭顱MRI（2014.1.23治療前）：示雙側丘腦、左側顳葉、胼胝體壓部腫脹，直竇及左側橫竇、乙狀竇、雙側大腦內靜脈T1WI呈高信號，MRV示直竇及大腦大靜脈未見明確顯影抗凝治療2周，癥狀好轉，復查頭顱MRI（2014.2.5）示直竇及大腦大靜脈顯影第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月病例2女性患者27歲因突發(fā)右上肢無力1天，意識障礙伴四肢抽搐6小時入院既往體健意識模糊，雙瞳孔等大等圓，眼球向右側凝視，四肢肌力、肌張力查體不配合，病理征（-）。頭顱CT示雙側頂、額葉多發(fā)出血

D-D二聚體定量13.91ug/mL↑第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月病例2頭顱MRV（2013.8.9）示上矢狀竇及左側橫竇未見顯影抗凝治療2月，癥狀好轉，復查頭顱MRI（2013.10.16）示直上矢狀竇及左側橫竇顯影第24頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月病例3女性患者27歲因突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐4天入院1月前有剖宮產(chǎn)手術史神清，右下肢肌力IV級，右側腱反射大于左側，右側巴氏征（+）頭顱CT示左側顳葉腦出血D-D二聚體定量3.49ug/mL↑第25頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月病例3

頭顱MRV（2013.9.18）示左側乙狀竇和橫竇血栓形成抗凝治療近2月后復查頭顱MRV（2013.1