多臟器功能障礙綜合征診治進(jìn)展

歷史回顧■國(guó)外：1973年Tilney報(bào)告18例腹主動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后因急性腎衰進(jìn)行血透的病人，相繼出現(xiàn)心、肺、肝等多器官衰竭，病死率90%，命名為序慣性系統(tǒng)衰竭。1975年Baue觀察到創(chuàng)傷、感染所致的多個(gè)器官衰竭的病例，在《ArchSurg》上發(fā)表(fābiǎo)了著名的“70年代綜合征----進(jìn)行性序慣性多系統(tǒng)器官衰竭”一文，首先提出了多器官衰竭(MOF)這一名稱及概念，以后日本、德國(guó)、前蘇聯(lián)從不同角度進(jìn)行了報(bào)道。1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)在芝加哥集會(huì)，共同倡議將MOF第二頁，共二十八頁。歷史回顧更名為MODS，從而更加準(zhǔn)確地反映了該綜合征的進(jìn)行性和可逆性的特點(diǎn)。1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)和中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)也決定將MOF更名為MODS。

■國(guó)內(nèi)：1986年解放軍總醫(yī)院王士雯教授報(bào)道了老年人多器官衰竭問題(wèntí)，為世界上首先報(bào)道。1989年我校一附院對(duì)肺心病的多器官衰竭進(jìn)行了系列研究，結(jié)果發(fā)表于《醫(yī)師進(jìn)修雜志》、《醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐》雜志等。第三頁，共二十八頁。幾個(gè)基本概念1994年歐美專家會(huì)議所作的定義及標(biāo)準(zhǔn)為■感染（infection）：指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組織,并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎性病灶■全身炎癥反應(yīng)(fǎnyìng)綜合征（SIRS）：指任何致病因素（包括感染性及非感染性）作用于機(jī)體所引起的全身性炎癥反應(yīng)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)至少符合下列2項(xiàng)依據(jù)：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg（4.3kPa）；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L或未成熟中性粒細(xì)胞>10%第四頁，共二十八頁。幾個(gè)基本概念菌毒癥（Sepsis）：是指僅由感染引起的SIRS。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①必須具有活動(dòng)的細(xì)菌感染的確實(shí)證據(jù)；②其余指標(biāo)同SIRS。Sepsis國(guó)內(nèi)以前譯為膿毒癥膿毒性休克（Septicshock）：指嚴(yán)重的菌毒癥病人在給予足量液體復(fù)蘇仍無法糾正持續(xù)低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙。既往有的文獻(xiàn)將這一過程稱為septicsyndrome，由于其概念模糊、含義不清而建議不用(bùyòng)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴感染/炎癥依據(jù)至少具備2項(xiàng)：①體溫>39℃或<35℃，②WBC>12×109/L;③陽性細(xì)菌培養(yǎng)；④有感染源。⑵病理生理改變（至少具備1項(xiàng)）：①代謝性酸中毒（AG>20）;②體循環(huán)血管阻力（-5；③收縮壓<90mmHg超過2小時(shí)第五頁，共二十八頁。幾個(gè)基本概念急性肺損傷(ALI)：指在感染、創(chuàng)傷等打擊后發(fā)生的炎癥反應(yīng)引起的肺部的損害，除了PaO2/FiO2<300mmHg之外，其余診斷標(biāo)準(zhǔn)同ARDS急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：所有(suǒyǒu)ARDS病人都有ALI，但ALI病人不一定是ARDS多器官功能障礙綜合征（MODS）：是一種在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克及大手術(shù)等原發(fā)病發(fā)生24小時(shí)后，機(jī)體同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征

第六頁，共二十八頁。誘發(fā)MODS的高危(ɡāowēi)因素不充分的、遲延的復(fù)蘇感染病灶的持續(xù)性存在炎癥病灶持續(xù)性存在基礎(chǔ)臟器功能失常(shīcháng)（如腎衰）年齡≥65歲嗜酒營(yíng)養(yǎng)不良腸道缺血性梗死外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)素的應(yīng)用(yìngyòng)腫瘤第七頁，共二十八頁。發(fā)病機(jī)制MODS的發(fā)病機(jī)制尚不完全(wánquán)清楚，諸多研究表明，細(xì)胞水平的損傷是其最根本的病理變化細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)學(xué)說微循環(huán)障礙、缺血再灌注學(xué)說胃腸功能損傷學(xué)說凝血系統(tǒng)紊亂學(xué)說細(xì)胞凋亡學(xué)說代謝障礙學(xué)說第八頁，共二十八頁。細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)(jièzhì)學(xué)說第九頁，共二十八頁。微循環(huán)障礙、缺血再灌注(guànzhù)學(xué)說第十頁，共二十八頁。胃腸功能損傷(sǔnshāng)學(xué)說第十一頁，共二十八頁。凝血系統(tǒng)(xìtǒng)紊亂學(xué)說第十二頁，共二十八頁。細(xì)胞(xìbāo)凋亡學(xué)說第十三頁，共二十八頁。代謝障礙(zhàngài)學(xué)說第十四頁，共二十八頁。發(fā)病過程原發(fā)器官(qìguān)損傷缺血再灌流組織炎癥反應(yīng)菌毒癥(dúzhènɡ)應(yīng)激反應(yīng)膿毒休克(xiūkè)MODSMOF第十五頁，共二十八頁。臨床特點(diǎn)患者發(fā)生MODS前，器官功能大多良好，一旦治愈(zhìyù)，一般不留器官的永久性損傷，也不轉(zhuǎn)為慢性。器官衰竭發(fā)生率以心肺最高，DIC最低：心(25.9%)、肺(23.2%)、腦(16.7%)、腎(16.4%)、胃(12.5%)、肝(2.4%)、DIC(2.1%)受損器官越多，病死率越高，其中累及腎和胃的病死率最高：第十六頁，共二十八頁。受損器官數(shù)文獻(xiàn)本院2個(gè)44%~60%28.6%3個(gè)66%~85%63.2%4個(gè)100%77.8%5個(gè)100%受損器官(qìguān)數(shù)與病死率的關(guān)系第十七頁，共二十八頁。衰竭(shuāijié)器官與病死率衰竭器官文獻(xiàn)本院胃97.3%84.6%腎89.6%51.9%第十八頁，共二十八頁。臨床特點(diǎn)年齡(niánlíng)越大，病死率越高：年齡（歲）文獻(xiàn)本院20~391%≥5062%60~6932.4%70~7958.3%≥8085.7%年齡(niánlíng)與病死率的關(guān)系第十九頁，共二十八頁。診斷范圍目前尚不統(tǒng)一。有人認(rèn)為應(yīng)將心血管、呼吸、腎、血液和神經(jīng)5個(gè)器官系統(tǒng)列入統(tǒng)計(jì)范圍，也有人提出應(yīng)包括肺、心血管、腎、胃腸、肝、血液、代謝、營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)系統(tǒng)等9個(gè)器官系統(tǒng)。各器官衰竭(shuāijié)的標(biāo)準(zhǔn)也不一致。第二十頁，共二十八頁。Deitch評(píng)估(pínɡɡū)MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)肺：低氧血癥，需機(jī)械通氣支持至少3~5天肝：血清膽紅素≥34.2~51.3μmol/L(2~3mg/dl)或肝功能試驗(yàn)≥正常的2倍腎：少尿(≤479ml/d)或Cr≥176.8~265.2μmol/L腸道：腸梗阻，不能耐受進(jìn)食超過(chāoguò)5天血液：PT和PTT增加>25%或血小板<(0.5~80)×109/LCNS:譫妄，輕度定向障礙心血管：射血分?jǐn)?shù)下降，或出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合癥第二十一頁，共二十八頁。Deitch評(píng)估(pínɡɡū)MOF的診斷標(biāo)準(zhǔn)肺：進(jìn)行性ARDS，并需要(xūyào)PEEP>0.98kPa（10cmH2O)和FiO2>0.5肝：出現(xiàn)黃疸，且膽紅素≥136.8~171μmol/L腎：腎透析腸道：應(yīng)激性潰瘍，需輸血，無結(jié)石性膽囊炎血液：DICCNS:進(jìn)行性昏迷心血管：低動(dòng)力型循環(huán)，對(duì)強(qiáng)心治療反應(yīng)差第二十二頁，共二十八頁。臨床分型單相(dānxiānɡ)速發(fā)型：在誘因作用下，于12~36小時(shí)出現(xiàn)MODS雙相遲發(fā)型：逐漸發(fā)生，有一穩(wěn)定的間歇期反復(fù)多相型：在雙相基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生第二十三頁，共二十八頁。預(yù)防目前，對(duì)MODS缺乏(quēfá)有效的治療手段，故應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)預(yù)防。目的是阻止單一疾病單一臟器功能障礙MODS?定期體檢?預(yù)防和控制一切感染因素?細(xì)致清創(chuàng)?骨折的早期固定?全身代謝支持（包括呼吸循環(huán)、液體及能量支持等）第二十四頁，共二十八頁。治療原則：應(yīng)按特定臟器全力實(shí)行以呼吸、循環(huán)和腎為中心的功能監(jiān)測(cè)，注意全身管理，有條件者均應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療治療矛盾：胃腸道出血應(yīng)用止血藥物與誘發(fā)心腦血管閉塞性病變的矛盾，糾正低血容量與心力衰竭、心律失常的矛盾，腎功能衰竭時(shí)透析與心、腦、腎灌注量的矛盾，使用抗生素控制(kòngzhì)感染與菌群失調(diào)的矛盾第二十五頁，共二十八頁?？寡仔越橘|(zhì)治療的主要(zhǔyào)對(duì)策第二十六頁，共二十八頁?？寡仔越橘|(zhì)(jièzhì)治療的主要對(duì)策第二十七頁，共二十八頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)人類良性疾病的第一殺手?！鰢?guó)內(nèi)：1986年解放軍總醫(yī)院王士雯教授報(bào)道