冠心病西醫(yī)內(nèi)科

冠狀動脈

粥樣硬化性心臟病Coronaryatheroscleroticheartdisease臨床類型由于冠狀動脈病變部位、管腔狹窄程度、受累血管支數(shù)，側(cè)支循環(huán)形成情況的不同，其臨床表現(xiàn)也不同。根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點，可有以下幾種類型：1.心絞痛急性暫時性心肌缺血、缺氧引起陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)疼痛。根據(jù)病情發(fā)作的起因可分為：勞力性和自發(fā)性；根據(jù)病情是否穩(wěn)定，又分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛。2.心肌梗塞冠狀動脈管腔急性閉塞，血流中斷，局部心肌缺血壞死，臨床表現(xiàn)可有嚴(yán)重的長時間胸骨后或心前區(qū)疼痛、休克、心力衰竭和心律失常，并有心肌梗塞的心電圖改變和血清酶增高，根據(jù)病程可分為急性或陳舊性心肌梗塞。3.猝死型急性心肌缺血導(dǎo)致心電不穩(wěn)定，突發(fā)心室顫動或竇停而引起猝死。原發(fā)性心臟驟停較多見于急性心肌梗塞或不穩(wěn)定心絞痛，偶有以本病為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。4.缺血性心肌病型表現(xiàn)為心臟擴大、心力衰竭、心律失常，類似擴張性心肌病。5.無癥狀型在確診冠心病患者中，可發(fā)現(xiàn)在動態(tài)心電圖監(jiān)測，運動試驗或核素心肌顯象時呈現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，但患者當(dāng)時無自覺癥狀。目前認(rèn)為此類型與有癥狀心肌缺血同樣可發(fā)生心肌梗塞或猝死，故應(yīng)予以重視。臨床患者可具有一個或多個類型的臨床表現(xiàn)，也可由一個類型發(fā)展到另一個類型。急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥（acutecoronarysyndrome）包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死、ST段抬高的心肌梗死。其共同的病理基礎(chǔ)為不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊。穩(wěn)定型心絞痛Stableanginapectoris定義穩(wěn)定型心絞痛是指在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起的急劇的、暫時性心肌缺血，缺氧的臨床綜合征，臨床特點為陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)疼痛。發(fā)病機理當(dāng)冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起急劇的、暫時的缺血缺氧，即可發(fā)生心絞痛。決定心肌氧耗量的因素：心室壁張力、心肌收縮力、心率。故常用心率與收縮壓的乘積(即二重乘積)作為估計心肌氧耗的指標(biāo)。心肌能量的產(chǎn)生需要大量的氧供：心肌細(xì)胞攝取血液氧含量的65-75%，氧供再需增加時只能依靠增加冠狀動脈的血流量來供應(yīng)。勞力型心絞痛常在同一心率×收縮壓的水平上發(fā)生。心肌無氧代謝產(chǎn)物(如酸類、多肽類)刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末稍，經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段傳至大腦，產(chǎn)生痛覺。反映到與自主神經(jīng)傳入水平相同的脊髓段的脊神經(jīng)所分布的區(qū)域（胸骨后、兩臂前內(nèi)側(cè)或小指，尤其左側(cè)，而常不在心臟部位）。在缺血區(qū)內(nèi)富有神經(jīng)支配的冠狀動脈的異常牽拉或收縮，可直接產(chǎn)生疼痛。心絞痛發(fā)作中疼痛的發(fā)生機理：病理冠狀動脈的解剖

左冠狀動脈---左主干---左前降支---左回旋支

右冠狀動脈冠狀歉動脈澡的血顛供動脈查的粥難樣硬辯化可祥累及餅冠狀咳動脈酸中的適一、兼二或注三支慕，甚戚至四律支同是時受棚累，聲其中被以左前襯降支也最多怎見，攔病變蘇也最嶼重；然后炮依次嫂為右?guī)跔町?dāng)動脈葵、左系迥旋盡支和粒左冠騰狀動也脈主槳干。穩(wěn)定濱型心蓬絞痛耀患者貪，有1、2、3支血魄管直蓄徑減屠少>7涼0%者各霸有25窮%，5-鑄10膊%有左趕主干村狹窄痕，約15廣%的患節(jié)者無石明顯哀狹窄承（可液能與為冠狀扮動脈產(chǎn)痙攣喊、小訂血管援病變剪等有礦關(guān)）同。病理同生理心絞郵痛發(fā)跨作前杠：BP、HR、肺虜動脈腸壓、齊肺毛左細(xì)血椒管壓騎增高介，反忠映心口肺的近順應(yīng)深性降究低。心絞嚇痛發(fā)步作時壟：心胖肌收飯縮力自和速蠅度降始低，史射血蝴速度揉減慢右，左役室收姿縮壓舉下降患，心刺搏量遲降低統(tǒng)，左糾室舒粗張末樸壓和途容積帽增加輝，舒融張功狗能不有全。臨床污表現(xiàn)一、慰癥狀疼痛托是心松絞痛避的重常要癥清狀，著典型葉的心參絞痛敘發(fā)作林常有淚以下葉特點母：(一)誘因(二)部位(三)性質(zhì)(四)持續(xù)凍時間(五)緩解捧方式用英文SA合VE附S總結(jié)蘆心絞目痛：S：昨Sud框de鬼n繼on杠se見tA：棉Ant您er闊io召r方ch款es唉t批p蹦ai悼nV：西Vag輩ue背p謊ai樂nE：憲Eff拐or權(quán)t央an田d/長or濁e奇xc充it檔em犯en泛t葵pa截inS：猶Sho殼rt蘇d吧ur窯at有io綿n購pa掩in二、尤體征不發(fā)毫作時割，無散特殊漆表現(xiàn)胃。發(fā)作否時，旗常呈位焦慮寄狀態(tài)頭，血惠壓增欄高，歌心率侄增快逃。心摧尖部霧第一膽心音掉減弱康，有牧?xí)r出益現(xiàn)第尚四或腹第三太心音彈奔馬柱律。乳頭貓肌缺少血時董，暫氏時性慌二尖腫瓣關(guān)桿閉不異全，心尖勺部可忍聽到妖中、繁晚期揪收縮啊期雜劫音。由拾于左影心室勺收縮陪功能塵的減辰弱，柄其收憐縮時埋間延矩長，再主動固脈瓣有的關(guān)飛閉落映后于停肺動腳脈瓣映的關(guān)以閉，扔產(chǎn)生棒第二與心音雞分裂言，呼愈氣時碼更為哀明顯械，此繪稱第二醬心音遵逆分座裂。只見驚于部原分病虜人的嫁心絞陵痛發(fā)羅作期鑄中，服如能被及時種發(fā)現(xiàn)千，對附診斷柄很有爽幫助演。加拿屆大心翻絞痛莖分級Ⅰ級：一般吊體力駐活動凈下不領(lǐng)出現(xiàn)籌心絞秩痛，累僅在京緊張馳工作降或長供時間票娛樂要活動邀后才睛出現(xiàn)搭心絞棵痛。Ⅱ級：在平掩地快屋速步私行或討快速型上樓飯?zhí)輹r肚出現(xiàn)宮心絞赤痛。壓通常緣瑞速度鮮平地酸步行沿兩街梅區(qū)或綿登上話一層皇樓不茂引起剃心絞壞痛，兄一般倚活動疲輕度很受限Ⅲ級：平地咱步行鋪不到本兩街展區(qū)就豈出現(xiàn)宏心絞止痛，云即意校味體旱力活租動明餡顯受晨限。Ⅳ級：輕度拐活動梅甚至姥休息殃時即薯出現(xiàn)旱心絞桃痛，且但持唐續(xù)時廚間<1殲5m遺in，若欄持續(xù)叼時間初更長膝，即益稱為找不穩(wěn)飼定型鉤心絞膏痛，桐這意帖味著里輕度璃體力拳活動龍喪失實驗弊室及霧其他綁檢查一、筋心電譯圖（一圖）常極規(guī)心包電圖心絞雹痛未歐發(fā)作位：可正褲常，ST段和T波異骨常，英陳舊曠性心匯肌?；厝?。心絞鏡痛發(fā)妹作：以R波為牧主的利導(dǎo)聯(lián)竿上，所可有ST段壓警低，T波低界平或來倒置著。心肌層缺血修的心指電圖幟表現(xiàn)由于立左心辦室心筒內(nèi)膜輩下心撥肌由踩冠狀悶動脈焦分支鳳的末見稍供課血，艘在冠線狀動客脈有糟病變涼供血貝不足鞠時，景更易勢發(fā)生蝕心內(nèi)螺膜下衡的心暴肌缺新血損漆傷。變異嚼型心抬絞痛子發(fā)作叨時，款主要思是冠麻狀動肌脈大孕的分部支痙筐攣，門引起伸全心仿室壁額的急獎性心頸肌缺汁血損亭傷，值表現(xiàn)昏為ST段的舍抬高插。（二缸）動練態(tài)心瓜電圖動態(tài)哄心電爸分析凳系統(tǒng)動態(tài)司心電課圖動態(tài)牧心電須圖（三嚷）運添動心珠電圖亞極其量運仍動：達到催按年班齡的丹預(yù)計怨最高隊心率舊的85－90％的股運動驅(qū)量，榨記錄齒運動扎前、繡運動甩中、納運動橋后即尊刻2、4、6、8分鐘蝕的心啦電圖盤，心轉(zhuǎn)電圖呀出現(xiàn)ST段水冬平或勺下斜編型壓綿低≥0.辭1m唐v，持續(xù)0.樸08秒者左為陽膀性。禁忌輸證：心肌皂梗塞努急性周期，遭不穩(wěn)隔定型暗心絞松痛，等心力繁衰竭歪、嚴(yán)成重心宇律失霸常。心電替圖運憲動試乘驗陽爛性二、于超聲渣心動猴圖檢恨查室間書隔或段／和雹心室施后壁丸部分畜室壁欣的運駱動異峽常，矛盾鞠運動；缺血持區(qū)節(jié)段薦性運傭動減參弱或坑失調(diào)，室蓋壁收描縮期淺厚度姻較正皺常為象薄；獲得循心室雀、心冠房腔惑大小印的資純料。三、腳放射緒性核妨素的好檢查（一?。?0聰1鉈－衫心肌談顯象正常梯心肌估能攝醒取冠餓狀血遼流中20謹(jǐn)1鉈而就顯象德，缺雖血心捷肌不種顯象撐，呈禽缺血牛區(qū)灌臭注缺充損，20矩1鉈運粒動試拐驗可艱用于川休息竹時無艱異常宗表現(xiàn)喘的冠哭心病粒人，治使其女運動璃誘發(fā)名心肌上缺血茅而呈尺現(xiàn)不抽顯象原的缺扶血區(qū)瓣。四、滿冠狀針動脈朽造影選擇蹄性冠扮狀動古脈造坊影是檔診斷摩冠狀離動脈嗎疾病道的主榮要方抗法之鬧一。瘡方法膚系先侵后用釀兩根美特制笛的不權(quán)同彎念度的駕導(dǎo)管斗，分互別做燥左、劑右冠走狀動花脈造助影。一般砍認(rèn)為呀，管燈腔面渠積縮樣小50拖%以上?？稍\租斷冠償心病豬，縮慘小75％以結(jié)上才爸有一捉定意畫義。冠狀搖動脈構(gòu)造影悶的適籍應(yīng)證滅：①對麥在內(nèi)揚科治塊療下桿心絞掙痛仍調(diào)較重梨者，目需明船確冠軌狀動烘脈病專變情熱況以松考慮汽介入賤治療主或搭依橋手計術(shù)。納②胸宿痛疑獨似心城絞痛踐而不欲能確哭診者輔。左冠的狀動賊脈右冠剪狀動毅脈診斷年齡40歲以代上并性有冠醉心病第易患出因素澇；疼痛地的典肉型發(fā)齒作，市含用糞硝酸垂甘油短可緩葛解，圍除外罪其他電原因裝所致幫的心槳絞痛參，即姑應(yīng)考眨慮診抹斷；發(fā)作璃時心聽電圖車以R波為乖主的拌導(dǎo)聯(lián)茄，ST段壓誦低，T波平匠坦或桌倒置柿，發(fā)畜作過郵后很著快恢忽復(fù)。發(fā)作父不典密型，炭靜息慣心電疤圖正抱常，雜應(yīng)根特?fù)?jù)病冒情復(fù)姻查發(fā)禿作時染心電起圖，圖必要壞時作裂心電輸圖負(fù)許荷試踏驗?zāi)茈H誘發(fā)注心絞豎痛者毯可確旅診。心電慨圖監(jiān)拍測或鳥運動鞋試驗謹(jǐn)無心飯絞痛臨發(fā)作刻而出樹現(xiàn)缺立血型ST段改見變者援，應(yīng)惰行放撒射性裳核素被心肌煮灌注品顯象慣檢查我，必掘要時南進行軍冠狀斜動脈堪造影紡明確敗診斷水。鑒別待診斷急性騾心肌挽梗塞心臟薦神經(jīng)婦官能贏癥：多見幣于青糞年女痕性?；瘎诶塾?xùn)和休越息時蕉均可熱發(fā)生奮，疼棋痛大例多位渾于心學(xué)前區(qū)匹或心位尖附純近，油常局面限于僑一點養(yǎng)，多韻為持?jǐn)忱m(xù)性塊隱痛叔、氣眠悶或嚴(yán)跳動妨性刺積痛，洗持續(xù)解數(shù)小建時甚清至數(shù)精日，虹嘆息貝則舒圾適，須而應(yīng)眠用硝頂酸酯炭制劑歲無明比顯效隔果。潰瘍稍病、穗膽道廢疾患餅及膈革疝：不典袖型心住絞痛召以上敘腹部芹疼痛引為主鑰者，熄須注碧意與事相鑒銅別。胸膜磨炎、號肋間兆神經(jīng)漆痛、財脊柱山或肩涉關(guān)節(jié)攻炎夾層練動脈快瘤帶狀版皰疹治療原則改善晌冠狀工動脈翅供血鏟及減功輕心航肌耗余氧；制止雅心絞盈痛的稀發(fā)作晝及防囑止其衡復(fù)發(fā)響。一、搶發(fā)作丹時的彎治療休息績，應(yīng)立諸即停駐止活烤動；藥物絕，舌下送含化德硝酸悶甘油0.邪3-仰0.致6m藝g，1-漠2分鐘若即能悔緩解鞭；含倡化二庸硝酸適異山行梨醇5－10舊mg，則5分鐘鄙有效與。副踩作用框有頭箱昏、屈面紅滔、心犬悸、撓偶有櫻血壓猛下降塘，因虧此首饒次用旺藥，禁應(yīng)平階臥片破刻，姐必要據(jù)時吸鄙氧，哪青光焰眼忌恢用。二、詳緩解尿期的紹治療（一逮）硝值酸酯勤制劑主要驢作用欄為擴詢張靜繪脈減榜少回善心血煎量，拳減輕飲心臟錫前負(fù)宋荷，障心肌鼻耗氧扔量減月少；猴擴張異冠狀呀動脈羽，改餓善缺姨血區(qū)給心肌邀血供粒。常馬用的筋有：伙二硝瞇酸異寇山梨隆醇（天消心寒痛）5－20班mg，口服競，每貪日3次。產(chǎn)單硝共酸異井山梨賽醇20戒mg，口服待，每縫日2次。（二）β受體舍阻滯注劑抗心怒絞痛氏的作五用：墾減弱炎心肌泉的收什縮力羊，減浸慢心滑率，安從而猜降低膀心肌鈴耗氧組量，頑適用國于勞區(qū)力性批心絞脅痛；仿因可句誘發(fā)葵自發(fā)制性心介絞痛衣，不囑宜用霉于變孟異型末心絞稅痛。副作震用：烏心動附過緩渾，心炎功能滿減退恰，心燥率緩膨慢者外不適暈用，信有心贊功能蓬不全詠者要微慎用諒。1.比索容洛爾高心引臟選即擇性β1受體囑阻滯喊劑；2.限5-妄5m投g，每論日1次，煩從小扣劑量匙開始攻，據(jù)州反應(yīng)綁逐步猛增加曠。2.美托亮洛爾心臟私選擇趕性β1受體編阻滯憤劑，遞無內(nèi)斥源性每擬交塔感活謝性，仁副作孔用較爽少，隔可降鹽低血羽壓，幣還可克通過湖抑制LD狗L與動口脈壁陶蛋白隱多糖免的結(jié)歸合，梯預(yù)防AS發(fā)生盞。用失法：12糾.5半--艦50漠mg，每恥日2次。3.阿替稅洛爾為選園擇性β1受體表阻滯岡劑，談每日替劑量50－20自0播mg，分好二次充口服炮。（三毀）鈣輔拮抗委劑對冠甩狀動棒脈的站擴張愚及解教痙作降用較綿硝酸狠甘油疾強而幅持久獸，控彎制自筐發(fā)性初心絞斬痛最繡有效閥。常面用的柴有硝戲苯吡密啶、議異搏腎定和組硫氮膀草酮席。該逐類藥宵物也差能抑縱制心祝肌收室縮力批，較不大劑綁量的抽異搏呀定偶饞爾引教起心漆力衰最竭，捕房室故傳導(dǎo)五阻滯暢者不漲用。(四)中醫(yī)散中藥私治療活血嶄化淤祛痰韻通絡(luò)針刺攔或穴癢位按礦摩（五扁）其折他治惜療高壓翅氧體外旱反搏三、拐外科票治療適應(yīng)鉗癥左主懲干狹存窄>5洋0%前降嘉支或勞回旋妙支近擺段狹欠窄>7奪0%三支睡病變狡伴EF套<5蠻0%內(nèi)科頂治療翻效果觸不佳謹(jǐn)，影迷響工奪作、倒生活伴嚴(yán)痕重心閑律失糟常的量左主科干或3支病嗎變介入謙治療況失敗培仍有伐心絞息痛或濃血流喪動力耳學(xué)異央常不穩(wěn)夜定型掛心絞款痛或NS勸TE例MI內(nèi)科決治療權(quán)效果淺不佳不穩(wěn)探定型揀心絞罵痛un亮st觸ab漿le充a硬ng希in止a，UA定義勞力母型心挨絞痛燃以外摘的缺互血性誕胸痛招，統(tǒng)營稱為潤不穩(wěn)字定型鏟心絞喉痛變異享型心設(shè)絞痛是Pr噸in委zm愛et劍al于19找59年首季先提鵲出，泊其特曉點有倚：①呆心絞府痛有蛛定時鵲發(fā)作山傾向醬，常朗在下集半夜秘或凌述晨發(fā)飲作，童無明袖確誘該因。輝②心乎絞痛跟發(fā)作寒較重倦，持雅續(xù)時曲間較桿長，伏可達15殲-2海0分鐘侍。③淋發(fā)作瞞時某毫些導(dǎo)脂聯(lián)心脂電圖擠出現(xiàn)ST段抬弱高伴舞有相毯關(guān)對慨應(yīng)非單缺血錫區(qū)部毯位導(dǎo)狗聯(lián)ST段壓素低，肝常伴貝有室勒性早拳搏或財室性皆心動笛過速允。發(fā)病四機制冠狀混動脈真內(nèi)不奸穩(wěn)定姓的動精脈粥盟樣硬撒化斑政塊繼勾發(fā)病榨理改貪變，箏如板肯塊內(nèi)刊出血恩，纖穿維冒顧出現(xiàn)皂破裂寇、表它面血馬小板當(dāng)聚集從，即命刺激算冠狀捏動脈猛痙攣償，使俘局部咳心肌預(yù)血流余量下凍降，剃導(dǎo)致吃缺血迷性胸翻痛。也可精因勞況力負(fù)徐荷誘虹發(fā)，五但負(fù)圍荷終語止疼糟痛不沖緩解申。臨床至表現(xiàn)胸痛供的部失位、側(cè)性質(zhì)裹與穩(wěn)塑定型秩心絞販痛相俘似，鋒但具躍以下瓜特點1，原效為穩(wěn)伯定型兵心絞末痛，款在1個月遣之內(nèi)述疼痛放發(fā)作闊的頻掛率增乘加，壩程度孝加重庫，時因限延唉長，侍誘發(fā)麥因素嘗變化灶，硝腔酸甘批油作章用減臣弱2，1個月焰之內(nèi)爆新發(fā)仇的心驅(qū)絞痛故，并擁因較也輕的澡負(fù)荷躺所誘棍發(fā)3，休勾息或喊輕微勤活動皮即可攀誘發(fā)德心絞鏟痛，篩變異衫型心剛絞痛覆。繼發(fā)步性不嗓穩(wěn)定如型心斃絞痛因貧紋血、菠感染肌、甲術(shù)亢、餃心律攤失常負(fù)等原志因誘回發(fā)的街心絞敵痛UA臨床循危險碎度分鴿層心絞何痛類海型發(fā)作學(xué)時ST段↓篩幅度持續(xù)鵲時間肌鈣鐮蛋白T/意IA：48以h內(nèi)反覆復(fù)發(fā)躲作靜儉息心背絞痛B：梗過死后侍心絞券痛低危倒組中危績組初發(fā)稅、惡服化型無靜泛息時聞發(fā)作A：1m內(nèi)出鐵現(xiàn)的封靜息泊型心糧絞痛騙，但48騰h內(nèi)無沃發(fā)作握者B：?？人篮蟀⑿慕g晌痛高危莊組≤1m擦m＞1m霜m＞1m胳m＜20蒜mi濁n＞20休mi觀nNN待or輕度籍↑升高＜20銷mi呢n治療低危撐組：無再癢發(fā)心課絞痛哭、EC匙G無缺該血改邁變、鳴無心衰衰、12薄-2祥4h內(nèi)無CK取-M怕B或肌狐鈣蛋鳥白升跪高→朗觀察24囑-4吩8h連→出院遙。中高筑危組烈：CK搏-M窩B或肌軟鈣蛋辯白升邊高→略住院份治療一般弓治療法：休息羊、吸帶氧、劉心電慶監(jiān)測藥物伸治療抗血搞小板敘治療阿斯其匹林30烈0m喘g/買d×欄3→敗50淋-1驚50值mg拖/d維持氯吡弓格雷抗凝劑血酶莫治療普通常肝素罩：50油00廊U蠟iv針→1飄00帆0U維持帶靜滴肉，使aP居TT延長患至對負(fù)照的1.墾5-星2倍，潔共2-漸5天，酬后改鬧為皮覆下注振射75判00濫U，q1材2h。低分壁子肝揮素：皮下帝注射沖，Q1燒2H，8