醫(yī)保知識培訓(xùn)

醫(yī)保知識培訓(xùn)趙洪光一、基本醫(yī)療保險的原則1、與社會主義初級階段相適應(yīng)。2、資金多方籌集，用人單位、個人共同交費。3、個人賬戶與集體賬戶相結(jié)合。4、區(qū)域管理，統(tǒng)籌基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，效益與公平相統(tǒng)一”的原則。5、低水平、廣覆蓋。重住院、輕預(yù)防。二、醫(yī)保藥品分類甲類：在職的統(tǒng)籌支付85%，個人支付15%。退休的統(tǒng)籌支付90%，個人支付10%。乙類：先由個人支付一定比例，然后再由統(tǒng)籌基金和個人按比例支付。不在藥品目錄的完全由個人支付。原則是從低檔開始。先甲類后乙類，先口服后注射。1、復(fù)合制劑及含藥大輸液未列入藥品目錄，屬于非醫(yī)保支付范圍。如“溴已新氯化鈉、格拉司瓊氯化鈉”等等。院里規(guī)定：對醫(yī)?；颊咄Ｖ故褂脧?fù)合制劑，違規(guī)開具者處以二倍罰款，藥局違規(guī)投藥處以二倍罰款。2、限制性用藥（見表）此表是幾次鐵嶺檢查使用頻率較多的品種，有的限制性用藥未列入。關(guān)于限制性用藥，在醫(yī)保藥品目錄書中都有詳細記載，按要求執(zhí)行。嚴格掌握用藥指征。另外，就是超醫(yī)囑用藥情況，藥量與住院天數(shù)相符，治愈的不能帶藥，慢性病可帶一周藥,抗菌素不能帶。三、醫(yī)保不支付的情況1、未列入《遼寧省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的藥品費。2、未列入《遼寧省基本醫(yī)療保險診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》的服務(wù)費用。3、超基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標準的服務(wù)收費。4、未經(jīng)批準到非定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店就診或購藥的費用。5、因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自傷自殘（精神病人例外）發(fā)生的醫(yī)療費用。6、實行美容、減肥、增高或者先天性殘疾進行矯正治療的費用。7、醫(yī)療事故所發(fā)生的費用。8、交通肇事的醫(yī)療費用。9、在其他保險和賠付責任范圍內(nèi)應(yīng)支付的醫(yī)療費用。四、醫(yī)保結(jié)算的種類有哪些采用以人均次定額結(jié)算為主，輔以單病種定額和按服務(wù)項目結(jié)算的復(fù)合式結(jié)算方式。人均次定額結(jié)算和單病種定額結(jié)算的，統(tǒng)籌支付在定額50%以上全額支付，50%以下按項目結(jié)算。沈陽醫(yī)保統(tǒng)籌金額超過起付線，按定額標準結(jié)算。五、我院網(wǎng)絡(luò)結(jié)算由哪幾種1、集團公司醫(yī)療保險（集團公司全民職工，屬鐵嶺醫(yī)保中心）2、調(diào)兵山市醫(yī)療保險（市政各單位、集團公司小集體）鐵嶺市轄區(qū)醫(yī)療保險（101隊）這兩種保險結(jié)算方式相同3、沈陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險4、沈陽市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險5、調(diào)兵山市農(nóng)合六、各醫(yī)保種類所采用的結(jié)算方式集團公司醫(yī)?！椖拷Y(jié)算（過渡期）調(diào)兵山市醫(yī)保——人均次定額單病種定額項目結(jié)算沈陽市職工醫(yī)?！司味~單病種定額沈陽市居民醫(yī)?！司味~單病種定額調(diào)兵山農(nóng)合———分段結(jié)算（0—1000為25%、1000—10000為35%、10000以上為30%）單病種實行轉(zhuǎn)診，惡性腫瘤和肝炎報銷提高10%。七、各醫(yī)保單病種及項目結(jié)算情況1、調(diào)兵山市醫(yī)保：項目結(jié)算10種、單病種27種疾病及定額標準已下發(fā)，其他為人均次結(jié)算標準3500元；起付標準總院首次500元、之后300元，分院首次300元、之后100元.2、沈陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：單病種55種疾病定額標準已下發(fā)，其他為人均定額結(jié)算，統(tǒng)籌支付標準職工3600元，個人承擔比例在職12%退休9%。起付標準職工500元，居民400元；多次住院的起付標準每次遞減15%，但最多不得超過2次。因患精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核住院不設(shè)起付標準。首次因惡性腫瘤住院交納起付標準，第二次起不設(shè)起付標準。3.沈陽市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險單病種44種疾病，定額標準已下發(fā)，包括新增的20種。起付標準成人400元、18歲以下200元。統(tǒng)籌支付70%、個人支付30%人均次定額1800元。急診搶救死亡發(fā)生的費用，統(tǒng)籌支付50%，最高支付1000元。八、揚關(guān)于擱調(diào)兵姓山農(nóng)碌合的織幾點茄要求1、年鍵均費郵用要掩求48招00元，棍我院傻去年59敏00元，薦超11犬00元；號比鐵之嶺市抗中心禍醫(yī)院柜高近10膽00元。襖原則殿是控麥制醫(yī)腫療費禁用增光長，貪減輕超農(nóng)民護負擔雞。2、農(nóng)覽合藥環(huán)品目既錄基撤本上權(quán)執(zhí)行童醫(yī)療箏保險慢藥品穴目錄兩。3、規(guī)越定的蘭單病嚇種有云：子宮吵肌瘤課切除攜術(shù)限減價42將00元，罰補償17屠00元。單純舞性單弄側(cè)甲磨狀腺常瘤切本除術(shù)逮限價25鴿00元，奴補償14假00元。病理好性剖摟宮產(chǎn)慨限價27礎(chǔ)00元，租補償13證50元。單純殊性闌箱尾炎撈及疝面氣手襪術(shù)限法價25此00元，酷補償12貍50元。上述爭五種屆疾病員，加伏上精擔神病訓(xùn)、精業(yè)神病鴨合并堤傳染允病需搏到調(diào)扁兵山屈市農(nóng)鴿合辦青辦理勵轉(zhuǎn)診昆后以倚新農(nóng)櫻合入澆院，喂聯(lián)網(wǎng)縣結(jié)算歡，否賞則不遼予報禍銷。八、罷關(guān)于幫調(diào)兵梅山農(nóng)黨合的銀幾點門要求4、外陪傷審舌批：捐外傷胸患者慢先按煉現(xiàn)金就住院脹，然奇后填打表去耐農(nóng)合勤辦審病批。軋需要松醫(yī)生譜寫清伯受傷榴機制稱，并較且與那病歷迎相符雨，然絮后才昨能改么農(nóng)合元。5、關(guān)康于制榆止冒診名頂陜替住也院現(xiàn)羅象：需要熔每個悔農(nóng)合裳患者捧住院薪時，淘管床畫醫(yī)生螺要核慣對病觀人農(nóng)肌合證穗、身鳴份證抄，與烈患者蠶本人幻玉對照眨，發(fā)堂現(xiàn)假隔冒者負，立釣即改略為現(xiàn)重金。素這種您情況駐經(jīng)農(nóng)悼合辦株查實糾發(fā)生便的扣?？?，燃由管逝床醫(yī)晶師承巡壽擔。九、捐醫(yī)保日患者捧外傷鋒審批外傷陣患者肥（包顧括取未內(nèi)固挺定物?。┫葝浒船F(xiàn)燥金住站院，傷在3個工棉作日悉內(nèi)，郵遇節(jié)玻假日造在7個工宗作日給內(nèi)審崖批，氣批準傍后改榴為醫(yī)艘保住俘院。由經(jīng)億治醫(yī)秋填寫直審批但表，梨科主柿任蓋夫章，補但是約強調(diào)抓要寫報清受之傷機遠制，債如何菠受傷號，實督事求煙是；罩要對狹患者待和醫(yī)餅院負斯責，笨特別峽是傷惜情比捧較重耽的，丈必要匙時可裙以給橫醫(yī)保蓬科打灶電話鵝，醫(yī)孟保科皺親自呈查看挑，實暫在定多不了朵的，饑可以敞和醫(yī)剛保中構(gòu)心聯(lián)求系，掛共同惰確定酬?？傊?，就申是不康能將烏不享愛受醫(yī)革保待濟遇的堂患者朱改為堂醫(yī)保革。取烏內(nèi)固戀定物腹患者看，一絞律調(diào)駛?cè)≡允疾∧_歷，占由經(jīng)啊治醫(yī)蕩生親筒自審繪批。十、色門診凱特殊請病種吳開藥蠟的問洗題1、門伙診慢麻病有沾十幾護種，叉一種奶疾病益統(tǒng)籌薯每月量支付25確0元，追二種吹以上蕩慢病南統(tǒng)籌佳每月票支付33叮3元。惡目前深都在拒慢病值門診鮮開藥為，藥汪量不謹能超般過一撫個月市劑量賺。2、特生病指廟心臟盤介入芽放支漲架術(shù)核后抗緒凝治把療患捆者，嫩給12個月嚴開藥侵待遇民。3、門悄診大糧?。憾纬父霾￡J人以濃外的身大病燈患者留都到雜慢病記門診家開藥統(tǒng)，透恢析患移者在南透析停室開種藥。透析否患者攝只能免開具:透析司液、珍生理施鹽水賀、促聲紅素膝、左晌卡尼仿丁、貧低分某子肝祖素；慈每月肅一次就血常易規(guī)、唯離子嗚、血企糖、襯腎功略能；3月一俱次血楊脂、想肝功摧能。其他共病種控只能序用治桐療該友病種輕的藥曲物。查輔助帖治療么藥物姜不能死開。凡持姻卡掛派大病剩的，訪只限大慢病唇門診塔、透做析室枯開藥僻。其進他任促何醫(yī)岡生不綁能開卵大病脖用藥剩，而顧且不葉能隨眨意轉(zhuǎn)倚科。對大線病患跳者，捐如果撒同時蘿有高征血壓乏、冠熟心病迫等，殘掛慢桃病號串到慢落病門拿診開網(wǎng)藥，習(xí)如果厘沒有具審批容，告冤知其壟到醫(yī)必保中裝心鑒碰定。姓名費用總額統(tǒng)籌支付個人支付個人比例張瑞英1962.621154.85807.7741%張桂芝3394.342552.89841.4524%將桂華4838.953789.011049.9421%徐文禮5794.764367.791426.9724%*李向芹6646.005204.711411.2921%調(diào)兵瞇山市剖醫(yī)保貫非手芹術(shù)姓名費用總額統(tǒng)籌支付個人支付個人比例國紅麗8542.536130.192412.3428%崔巍8151.216109.482041.7325%徐麗平8841.886105.962735.9230%石改芹54815.4944205.4710610.0219%高艷俠9069.456809.52259.9524%*22調(diào)兵燙山市強醫(yī)保嚼手術(shù)姓名費用總額統(tǒng)籌支付個人支付個人比例趙國平4131.313244.92886.3921%武振福4287.13262.011025.0923%吳桂芹4841.292834.772006.5241%劉環(huán)4753.653523.761229.8925%*王貴德69051.1652358.9316692.2324%沈陽核市城過鎮(zhèn)醫(yī)戲保非避手術(shù)十一網(wǎng)、科榨里接倍收醫(yī)董保患攔者如億何去搖做1、首塑先確捷定是發(fā)哪個韻醫(yī)保蛇的，倍有何脊待遇群。2、知列道那替類醫(yī)術(shù)保后筆，根食據(jù)病者人診喪斷確筍定是茫單病鏈種結(jié)但算，域還是搞項目票結(jié)算鑒。3、除趣外單述病種寸和項文目結(jié)浮算外鄉(xiāng)豐，都撒是人修均次啄結(jié)算拿。4、鐵惑煤集矮團醫(yī)岡保是蜂項目裹結(jié)算西，出吹院時賢填寫惱出院椅登記鍋卡為頌“鐵庫煤集銀團專松用”啊結(jié)算牧項目面。這類辟病人鳥要注稼意復(fù)鬼合制桌劑、驕限制字性用渣藥，陪不能句超醫(yī)攝囑用傲藥，縣帶藥幟不能浴超量棚，用貞藥掌認握指蛋征。5、重犁點講能解另衣外兩鑄種結(jié)菠算方遇式（1）單染病種厚，比匆如：漁診斷譽“急運性腦賭血栓骨”屬桃單病膏種結(jié)刪算，跡統(tǒng)籌盯支付40巷00元/次。淋個人際支付偽包括捧（起離付線攏、乙殖類藥周品首西付部譽分、載按比告例付很費部串分）詳，大亂約占底總費舒用1/魯4左右振（各艷種疾纖病、你乙類復(fù)藥比鈴例、掘是否老手術(shù)直等有很所不架同）播，那輸總費代用可雙用53維00元左織右。先預(yù)碎測檢近驗、截輔助虹檢查朗、床聽位費旁、診懸查費臉、護崗理費稀、處顆置費胖等所郊占的耳費用踏。如即果檢雷驗80除0元，CT疊10驕00元，穗床位洪費、盜診查趣費、寸護理剛費、鏟等每旅日65元左遇右，墾住院15天為97到5元。懶大約28蹦00元，塌那么表用藥門和處衰置費罷、衛(wèi)豪材費趣就可蛛按25失00元計宋算，根除以15日，蟻就可數(shù)初步修確定疫每日伍藥費潮。根喬據(jù)藥津費選渣用何貌種藥婚物，暮這樣奴就不塔至于地超費趟。（2）人嚷均次討結(jié)算坊：以剝調(diào)兵厭山醫(yī)歌保為葡例，嘉統(tǒng)籌施支付35敵00元。套算出郵總費禽用46六00元，予假如棄各種箭檢查載費、慎住院旁費、里護理芳費等辯得22勵00元。陣那么梳用藥鍛及處摔置費夸就是24漏00元。(3議)以上薦是初缸步的傲計算中方法樣，體控會幾黃個病敏人就引明白站了。說但這率是上挺線，念費用光再高脾就會站超出略統(tǒng)籌俊支付扎范圍摧，醫(yī)奔院就語會賠團錢。6、那捆么，慰什么括時候軋利潤沸比較罩高呢從醫(yī)異保政啊策看段，調(diào)隆兵山斷醫(yī)保云住院濤，統(tǒng)綁籌支貞付在50韻%以上榨，就剩按全禮額支您付。欣法庫知醫(yī)保撐住院規(guī)，統(tǒng)誰籌支攤付到贊起付申線了睛，就汗全額蚊支付鳳。還拿廚調(diào)兵左山醫(yī)肚?！肮毙宰隳X血打栓”渴為例評，如袍果統(tǒng)繭籌支鐮付到20脾00元以北上，危那么鐘，費歐用總練額是26事00元，這時泥統(tǒng)籌好仍然轉(zhuǎn)支付40濾00元。比較主一下適二種珠收費旋的利孝潤：對普燈通住灘院來管說，溫假如雁利潤輸按30呼%算，郵統(tǒng)籌千支付踏最高甩時53漲00斯×3碰0%利潤汽是15葵90元。如果拼統(tǒng)籌大支付縣在50遵%時，警利潤霉是26廢00筆×3輕0%疤+2輪00勤0=蔬27池80元一目憲了然堅，不跨是費工用越葉高越青掙錢返，一投個是量保證尼統(tǒng)籌吳超過厭定額命的50鐮%,另一昂個是錦費用加越低彼越掙太錢。十二好、要給掌握超出、州入院候標準每種編疾病漲都有紛其出席入、圓院標踢準。同一繁種疾純病住幼院必惰須間件隔15日。腫瘤轉(zhuǎn)科疾捉病：他需手拴術(shù)、躺放療獻、化非療者骨科削疾病討入院陡標準啄：需己手術(shù)熱者外科或疾病績?nèi)朐和邩藴使瘢盒韪∈中g(shù)抬者耳鼻金喉科搭疾病插入院咱標準宜：手智術(shù)者綁，門禽診治蔥療無筆效者住院噴病人拒做到申合理廟檢查泰、合蝴理用攀藥。比如乖：鐵沃嶺檢暴查中雪發(fā)現(xiàn)貸以化老療入某院患雨者，尤住院張期間宋未用避化療炎藥，教只應(yīng)京用增早強免負疫的肯藥物兵胸腺疫肽等老。屬貓于不膚合理蠅用藥腦。再如婦：病繳人的尺白細眼胞不章高，手沒有澇癥狀潮、體后征，融用頭汪孢類染抗菌蔽素，肆不但母給靜發(fā)脈的把，還時給口艦服的賽，這蠶也屬臉于不縱合理當用藥刺。每個繩病人房誠要控遞制藥搶品比葬例在40乘%。應(yīng)闊用丙罵類藥喚品必隆須讓理患者貌或家鋼屬簽推字，然否則哈出現(xiàn)奏一切裝后果糠自負努。辦理馬出院孝時，帆管床嘗醫(yī)生反要填腳寫好思出院范通知級卡。填寫徹醫(yī)保襲診斷爪和診景斷代償碼。如果趙填寫草不準悠將給垮結(jié)算口工作補帶來攀很大吩麻煩飽。比如只：一惰直腸創(chuàng)癌根博治術(shù)販的患斯者，威屬單扶病種蘆結(jié)算祖。如低選消?；岛芙y(tǒng)惡鴿性腫低瘤根睛治術(shù)惜，統(tǒng)補籌支塵付16誰00佳0元，視如選挽惡性尤腫瘤倦手術(shù)薯，統(tǒng)悼籌支恒付80窄00元。所以戴做如于下規(guī)完定：凡由調(diào)兵贏山醫(yī)益保、償沈陽述醫(yī)保綱辦理帽出院球時，別由總樂務(wù)護躍士拿蹄出院凝病志搜到醫(yī)輔?？破D簽字光后再地到住知院處奏結(jié)算編。否他則由遭科里秒承擔胃。