脊髓損傷患者的小便管理

關(guān)于脊髓損傷患者的小便管理第1頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月概要排尿控制的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)排尿功能評估-膀胱容量測定排尿控制障礙的分類和處理原則膀胱訓(xùn)練技術(shù)第2頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿第3頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月大腦皮質(zhì)——排尿控制中樞位于大腦額葉腦橋——腦橋排尿中樞，可協(xié)調(diào)尿道括約肌放松和逼尿肌收縮，促進(jìn)排尿，具有排尿、儲尿兩相轉(zhuǎn)換的開關(guān)機(jī)制脊髓——是控制下尿路活動的下級中樞，脊髓在腦橋和骶髓之間起著中介作用骶髓——原始排尿中樞，負(fù)責(zé)膀胱收縮第4頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月膀胱的神經(jīng)支配示意圖T11-L2交感S2-4副交感陰神經(jīng)第5頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月交感神經(jīng)α受體分布在膀胱基底部及后尿道的括約肌，興奮使括約肌收縮，膀胱出口壓力增加β受體分布于膀胱體，逼尿肌舒張副交感神經(jīng)膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮

貯尿排尿第6頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)源性膀胱的概念

當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。第7頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月下尿路解剖排尿控制的外周結(jié)構(gòu)逼尿肌括約肌內(nèi)括約肌：后尿道平滑肌+膀胱頸外括約?。号枨慌c尿道周圍橫紋肌第8頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSlideToEnd排尿期Stretch

Receptors第9頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉排尿隨意啟動逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱功能第10頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月逼尿肌-括約?。呵蚰液妄堫^的關(guān)系第11頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月失禁逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常副交感興奮第12頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月失禁逼尿肌張力正常括約肌張力降低骶叢損傷第13頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月失禁逼尿肌張力增高括約肌張力降低骶叢損傷+副交感興奮第14頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月潴留逼尿肌張力降低括約肌張力增高交感興奮+副交感抑制第15頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月潴留逼尿肌張力正常括約肌張力增高SCI早期交感興奮副交感抑制第16頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月潴留+失禁逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴(yán)重交感和副交感均興奮第17頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月膀胱管理護(hù)理評估完善相關(guān)檢查護(hù)理措施健康教育跟進(jìn)、評價(jià)護(hù)理措施第18頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月評估飲水習(xí)慣每日尿量膀胱感覺開放引流間隔的時(shí)間、量尿液的性質(zhì)尿失禁自主神經(jīng)過敏反射尿道外口第19頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月排便情況性功能第20頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)檢查尿液分析白細(xì)胞血細(xì)胞分析泌尿系彩超尿培養(yǎng)膀胱容積壓力測定第21頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月水柱法膀胱容量

測定的意義經(jīng)濟(jì)、方便、適用、易于護(hù)理人員操作評估下尿路（逼尿肌和括約?。┑墓δ芘c狀態(tài)為脊髓損傷病人合理的膀胱處理提供依據(jù)第22頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月目的

通過測定膀胱內(nèi)壓力與容積間的關(guān)系反映膀胱的功能。它可將膀胱充盈（貯尿功能）及收縮（排尿功能）過程描記成膀胱壓力容積曲線(CMG)。了解:膀胱的容量及順應(yīng)性膀胱的穩(wěn)定性膀胱的感覺運(yùn)動神經(jīng)支配等情況第23頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥膀胱功能障礙性疾病的診斷、鑒別診斷及病因分析。指導(dǎo)選擇治療膀胱功能障礙的方法和評價(jià)治療效果：對于一些療效差的疾病可在膀胱測壓下進(jìn)行試驗(yàn)性治療以選擇最佳治療方法。第24頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥近期有急性尿路感染、急性尿道炎、為了防止感染擴(kuò)散、敗血癥的發(fā)生禁忌行導(dǎo)尿者。

尿道狹窄或其他原因，測壓導(dǎo)管不能置入膀胱者。其他原因，如嚴(yán)重的自主神經(jīng)反射亢進(jìn)，不能行導(dǎo)尿者，均禁行膀胱測壓檢查。第25頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月裝置可調(diào)節(jié)式輸液架一只帶有刻度（100cm）的標(biāo)尺膀胱沖洗器導(dǎo)尿包39℃生理鹽水（500～1000ml）帶刻度的集尿器一個(gè)第26頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月27第27頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月測定方法自主排尿患者取仰臥位，經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，測定殘余尿量接通所有測定裝置確認(rèn)裝置連接通暢，測定血壓以適當(dāng)速度滴入生理鹽水記錄撤除測定裝置引流排空膀胱，記錄液體量拔出導(dǎo)尿管，分析記錄第28頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月記錄指標(biāo)殘余尿量充盈過程中的感覺（最初排尿感、正常排尿感、強(qiáng)烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…）充盈期膀胱內(nèi)壓力變化血壓膀胱內(nèi)壓力波動對應(yīng)的膀胱容量變化膀胱漏尿點(diǎn)壓力膀胱最大安全容量第29頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月正常測定值無殘余尿充盈過程中膀胱感覺正常，如灌注液體量為100~200ml時(shí)出現(xiàn)最初排尿感覺充盈期膀胱內(nèi)壓：10-15cmH2O順應(yīng)性良好：沒有無抑制性收縮膀胱總?cè)萘?00~500ml排尿及中止排尿受意識控制第30頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月安全容量是關(guān)鍵對神經(jīng)源性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時(shí)的容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲尿，上尿路的功能才能得到保護(hù)。第31頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月處理制定飲水計(jì)劃記錄排尿日志留置尿管相關(guān)護(hù)理藥物的使用，關(guān)注排尿情況為間接清潔導(dǎo)尿創(chuàng)造條件使用尿套第32頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月飲水計(jì)劃

為了有效的掌握自己的排尿時(shí)間，控制自己的排尿，請執(zhí)行以下飲水、導(dǎo)尿計(jì)劃：1每日飲水量控制在1500—2000ml左右。2飲水時(shí)間可以與三餐同時(shí)，每次飲水500ml（包括所有湯、飲料等液體）。3三餐飲食不宜過咸。4如三餐以外時(shí)間口渴，以少量飲水為宜。5晚上20：00以后盡量少喝水。第33頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月飲水計(jì)劃7：00500ml10:00300ml12:00500ml14:00200ml17:00500ml第34頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)尿時(shí)間一般安排在飲水后3小時(shí)左右，具體可根據(jù)個(gè)人情況而定，以每次導(dǎo)出量400~500ml為宜。如每次導(dǎo)出量小于200ml可適當(dāng)延長導(dǎo)尿間隔時(shí)間，如導(dǎo)出量大于500ml可縮短導(dǎo)尿間隔時(shí)間。晚間22：00（臨睡前）平臥2小時(shí)后導(dǎo)一次尿執(zhí)行計(jì)劃過程中，如有問題及時(shí)與管床護(hù)士聯(lián)系。第35頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月膀胱容積和排尿第36頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月排尿分期I期為充盈開始時(shí)膀胱逼尿肌最初的反應(yīng)，壓力略有升高。II期膀胱逼尿肌處于一種持續(xù)低張力狀態(tài)，直至因膀胱粘彈性處于極限出現(xiàn)第III期為止。III期處于充盈期末，因膀胱壁粘彈性處于極限，膀胱內(nèi)壓開始有所升高，但并未出現(xiàn)逼尿肌反射；IV期出現(xiàn)即逼尿肌反射。

第37頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月膀胱充盈過程中膀胱容量-壓力關(guān)系第38頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月概要排尿控制的解剖生理基礎(chǔ)排尿功能評估-膀胱容量測定排尿控制障礙的分類和處理原則膀胱訓(xùn)練技術(shù)第39頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月治療目標(biāo)控制或消除感染使膀胱貯尿期保持低壓并適當(dāng)排空保持或改善膀胱功能第40頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月失禁型障礙治療此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學(xué)分類中逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空。第41頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：抗膽堿能制劑抑制逼尿肌神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷膀胱康復(fù)訓(xùn)練第42頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月增加膀胱出口阻力藥物：乙酰膽堿拮抗劑、擬α腎上腺素能藥手術(shù)：人工括約肌植入生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療第43頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月其它抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù)第44頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月潴留型障礙相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的感覺及運(yùn)動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學(xué)分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進(jìn)，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療原則：促進(jìn)膀胱排空。第45頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則保持規(guī)律的排尿減少殘余尿量（<100ml）避免腎臟返流減少泌尿系感染第46頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮藥物治療：擬膽堿能制劑康復(fù)治療：清潔導(dǎo)尿、膀胱訓(xùn)練、手法電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運(yùn)動支?？刹捎媒?jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激第47頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴(kuò)張尿道內(nèi)括約?。航?jīng)尿道膀胱頸切除和膀胱頸成型術(shù)，藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力尿道外括約?。耗虻罃U(kuò)張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術(shù)藥物治療：肉毒毒素第48頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月概要排尿控制的解剖生理基礎(chǔ)排尿功能評估-膀胱容量測定排尿控制障礙的分類和處理原則膀胱訓(xùn)練技術(shù)第49頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月膀胱控制訓(xùn)練適應(yīng)證上運(yùn)動神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風(fēng)、腦外傷等。患者手功能良好時(shí)可以獨(dú)立完成，否則可由陪護(hù)者進(jìn)行。但是患者必須能夠主動配合。禁忌證神志不清，或無法配合治療。膀胱或尿路嚴(yán)重感染。嚴(yán)重前列腺肥大或腫瘤。第50頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月水出入量控制訓(xùn)練定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以450~500ml為宜，以使其后排尿時(shí)的膀胱容量達(dá)到400ml左右。每日總尿量1000ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~3h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時(shí)排尿間隔縮短，反之延長。第51頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約肌），每次收縮持續(xù)10s，重復(fù)10次，每日3~5次。第52頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月肛門牽拉技術(shù)肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力第53頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月排尿反射訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。常見“觸發(fā)點(diǎn)”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時(shí)宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿。第54頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月代償性排尿訓(xùn)練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。第55頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月代償性排尿訓(xùn)練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時(shí)須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。第56頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月排尿意識與體位的訓(xùn)練：指導(dǎo)病人于每次排尿時(shí)，有意識地做排尿動作，使協(xié)同肌配合，以利于排尿反射的形成。指導(dǎo)能站立的患者站立排尿意識訓(xùn)練，易于將膀胱內(nèi)沉淀排出，殘余尿相對減少。第57頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月間歇性導(dǎo)尿

早年就已推薦采用定期導(dǎo)尿的方法（1884年）20世紀(jì)40年代末期，提出無菌性間歇性導(dǎo)尿術(shù)1971年提出間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)第58頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月液體攝入量：應(yīng)限制在2000ml/d，并要求能逐步做到均勻攝入，即每小時(shí)在100－125ml左右，并避免短時(shí)間大量飲水。具體方案為：早、中、晚各400ml，可在上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)及晚8點(diǎn)飲水各200ml，晚8點(diǎn)到次日6點(diǎn)，不再飲水。第59頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月尿管的選擇

尿管材料多由橡膠（合成橡膠）、乳膠、塑料或硅膠等制成。某些尿管具有親水特性和自身潤滑作用，某些尿管具有抗菌特性，可反復(fù)使用。內(nèi)徑1.5－2.0mm男性：F10－14號女性：F14－16號尿管潤滑：經(jīng)石蠟油充分潤滑，也可應(yīng)用具有局麻作用的潤滑膠。第60頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月清潔導(dǎo)尿每４~６小時(shí)導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。理想的膀胱容量300~500ml。殘余尿少于80~100ml時(shí)，可停止導(dǎo)尿。由患者進(jìn)行導(dǎo)尿操作。第61頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導(dǎo)尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護(hù)者）雙手。第62頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月操作技術(shù)手持導(dǎo)尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導(dǎo)尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導(dǎo)尿管外部涂搽潤滑油以減小插入阻力。第63頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月操作技術(shù)（續(xù)）導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。導(dǎo)尿管拔除后用清水清洗，再放入無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可以采用煮沸消毒的方法。第64頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導(dǎo)尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100ml時(shí)停止清潔導(dǎo)尿。第65頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項(xiàng)患者必須有定時(shí)定量喝水、定時(shí)排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時(shí)機(jī)?；颊呙咳毡３帜蛄?000ml/d左右，根據(jù)尿量確定進(jìn)水量。盡管導(dǎo)尿管不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格消毒，但是仍然要強(qiáng)調(diào)充分地清洗和合理保存。插入動作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。第66頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動配合時(shí)使用?；颊咴敢馀浜?，沒有靜脈輸液時(shí)盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。要注意保持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法。第67頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月注意：避免尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時(shí)務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應(yīng)更換導(dǎo)尿管選擇柔軟的導(dǎo)尿管第68頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月菌尿常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期使用間歇導(dǎo)尿患者。65歲以