小腸動力障礙性疾病鑒別診斷與治療

小腸動力障礙性疾病鑒別診斷與治療第一頁，共44頁。概述小腸全長3-5m，為適應(yīng)不同生理情況，產(chǎn)生各種各樣的運動，空腹時平均90-150min收縮1次，持續(xù)6-8min，速度為2-8cm/min；另有一大幅度的推進性收縮，稱移動性大收縮，發(fā)生在遠端小腸。第二頁，共44頁。小腸動力障礙性疾病小腸淤積腸道積氣慢性假性腸梗阻第三頁，共44頁。小腸淤積常見原因：小腸系膜上動脈壓迫綜合征、胃腸手術(shù)后解剖關(guān)系改變和粘連、狹窄、炎癥、腫瘤及先天畸形以及全身性疾病等。第四頁，共44頁。小腸淤積小腸系膜上動脈壓迫綜合征（Wilkiesyndrome）又稱十二指腸淤積癥，系指腸系膜上動脈及其伴行的靜脈、神經(jīng)等壓迫十二指腸水平部，引起十二指腸淤積。第五頁，共44頁。小腸淤積診斷1.多發(fā)生于無力型的女性，或長期臥床患者，如伴有脊柱前凸畸形者，更易發(fā)病。

第六頁，共44頁。小腸淤積2.多為慢性間歇性發(fā)作，緩解期或長或短3.輕者癥狀不明顯，僅有消化不良，餐后中上腹壓重感4.典型癥狀：中上腹腹脹、隱痛、惡心、反復(fù)發(fā)作的餐后嘔吐，癥狀與體位有關(guān)第七頁，共44頁。小腸淤積5.腹痛多位于上腹或臍周，可呈急性劇痛或似膽絞痛或僅為輕度不適感6.嘔吐嚴重時造成脫水、電解質(zhì)紊亂和氮質(zhì)血癥7.發(fā)作性頭痛、便秘、結(jié)腸激惹等第八頁，共44頁。小腸淤積8.病程久則出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、消瘦等9.體征：可觸及下垂的右腎、肝脾；上腹膨隆、壓痛；有時可見胃型、腸型、胃蠕動波和震水聲10.并發(fā)癥：消化性潰瘍、出血性胰腺炎、膽囊炎、急性胃擴張、結(jié)腸過敏等第九頁，共44頁。小腸淤積鋇劑檢查：腸系膜壓迫十二指腸水平部的壓跡，可見十二指腸逆蠕動，受阻近端十二指腸腸管擴張選擇性腸系膜上動脈造影：顯示與十二指腸在解剖角度的關(guān)系第十頁，共44頁。小腸淤積鑒別診斷

1.先天性腹膜帶：可見于兒童，形成巨十二指腸，成人少見2.胚胎時中腸無旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)不良：可發(fā)生于嬰兒，偶可發(fā)生于成人，X線鋇劑造影有助診斷3.粘連縮窄：因潰瘍穿孔或其他外科手術(shù)造成

第十一頁，共44頁。小腸淤積4.十二指腸外的腫瘤壓迫：胃后壁惡性腫瘤，胰腺腫瘤和囊腫等，X線鋇劑造影或必要時ERCP5.腹主動脈瘤:少見，X線鋇劑造影或血管造影6.十二指腸腔內(nèi)梗阻：毛糞石、膽石、蛔蟲團塊、異物、腫瘤及腸套疊，X線鋇劑造影或必要時低張造影

第十二頁，共44頁。小腸淤積7.消化性潰瘍：有消化不良癥狀者需與此鑒別，有時二者可并存8.幽門梗阻：胃雖擴張，但幽門通暢9.其他：先天性巨十二指腸癥、硬皮病伴有十二指腸擴張，這些疾病的排空障礙是動力性的第十三頁，共44頁。小腸淤積治療1.內(nèi)科療法：

癥狀不嚴重：少食多餐，流質(zhì)飲食，膝肘位或俯臥位，防止內(nèi)臟下垂，加強腹肌鍛煉癥狀嚴重：臥床休息，短期禁食、輸液

第十四頁，共44頁。小腸淤積2.藥物治療：與幽門梗阻基本相同1）糾正水電解質(zhì)代謝紊亂2）補充營養(yǎng)3）必要時鼻飼4）腹痛者：丙胺太林、阿托品3.鼻胃管減壓第十五頁，共44頁。小腸淤積4.手術(shù)治療1）手術(shù)指征：保守治療無效，發(fā)作頻繁2）手術(shù)方法：最有效的是十二指腸空腸吻合術(shù)，另有Treitz韌帶松解術(shù)及環(huán)形引流術(shù)第十六頁，共44頁。腸道積氣腸道氣體來源：1.吞咽空氣：正常飲水進食少量吞氣；煩惱、體位變化、流涎引起吞氣增加第十七頁，共44頁。腸道積氣2.腸內(nèi)產(chǎn)氣：由腸道細菌代謝產(chǎn)生氫、二氧化碳及甲烷3.血液和腸腔間氣體擴散：取決于二者間分壓差，腸中氮分壓降低，血中氮進入腸腔引起積氣胃腸氣體排出：噯氣、腸腔吸收入血經(jīng)肺排出、細菌代謝及肛門排出第十八頁，共44頁。腸道積氣臨床表現(xiàn)：1.腹痛、腹脹、噯氣2.有時腸內(nèi)氣體量的多少并不與癥狀呈正相關(guān)，可能與超敏感性腸道有關(guān)第十九頁，共44頁。腸道積氣治療：1.減少吞氣2.治療惡心及一些易致流涎的胃腸病3.避免進食易產(chǎn)氣的飲料與食品4.進食一些粗糙食品5.選用制酸藥、促胃動力藥等第二十頁，共44頁。慢性假性腸梗阻概念：慢性或反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等腸梗阻表現(xiàn)，而無導致機械性梗阻證據(jù)的一組綜合征。部位：常累及小腸，也可發(fā)生于結(jié)腸，偶侵及食管及胃第二十一頁，共44頁。慢性假性腸梗阻病因：腸平滑肌或神經(jīng)發(fā)生病變分類：繼發(fā)性和原發(fā)性發(fā)病年齡：可發(fā)生于任何年齡，一般10歲后發(fā)病，平均發(fā)病年齡<40歲，原發(fā)性多在10歲前發(fā)病，可見于嬰兒第二十二頁，共44頁。慢性假性腸梗阻慢性繼發(fā)性假性腸梗阻（CSIP)：多見1.病因：系統(tǒng)硬化癥、皮肌炎、紅斑狼瘡、甲減、糖尿病、淀粉樣變性、發(fā)射性腸炎、鉛中毒及某些藥物第二十三頁，共44頁。慢性假性腸梗阻2.病理：隨病因而不同系統(tǒng)硬化癥--腸壁平滑肌萎縮和纖維化淀粉樣變性--腸壁肌層有大量淀粉沉積粘液性水腫--腸壁肌層有粘液性水腫物質(zhì)第二十四頁，共44頁。慢性假性腸梗阻慢性原發(fā)性假性腸梗阻（CIIP)：不能明確病因，較少見1.內(nèi)臟肌病1)腸壁平滑肌病變2）家族性或散發(fā)性3）主要病理為腸壁環(huán)行肌和縱行肌退行性變第二十五頁，共44頁。慢性假性腸梗阻2.內(nèi)臟神經(jīng)病1）腸壁肌間神經(jīng)叢病變2）家族性或散發(fā)性3）病理變化為神經(jīng)元和神經(jīng)元突起的退行性變和腫脹第二十六頁，共44頁。慢性假性腸梗阻3.腸運動功能異常1）無肌肉或神經(jīng)的器質(zhì)性異常2）生理試驗測定有腸運動功能的異常3）可能與腸平滑肌的乙酰膽堿受體功能存在缺陷有關(guān)第二十七頁，共44頁。慢性假性腸梗阻診斷困難排除性診斷1.診斷要點：

1）有腸梗阻的表現(xiàn)

2）有嚴重的腸道動力障礙

3）無機械性梗阻的依據(jù)第二十八頁，共44頁。慢性假性腸梗阻2.臨床特點：

1）病程長2）癥狀間歇性和反復(fù)發(fā)作3）CIIP患者發(fā)病早、腹脹突出、便秘、腹瀉或兩者交替、可伴消化道其他部位動力異常4）很少出現(xiàn)機械性腸梗阻的體征5）腹部平片存在液氣平、腸管普遍擴張和結(jié)腸積氣第二十九頁，共44頁。慢性假性腸梗阻3.下列情況時考慮CIP可能：

1）青少年期出現(xiàn)，發(fā)作間歇期，腹脹不能完全消失

2）家族中有類似患者

3）有吞咽困難或排尿無力等

4）患有能引起CIP的疾病和服用藥物

5）空腸憩室病6）營養(yǎng)狀態(tài)差或惡液質(zhì)

第三十頁，共44頁。慢性假性腸梗阻4.有學者認為CIP可能是遺傳性疾病美國JohnsHopkins醫(yī)學中心報道，其收集的43例CIP患者中16.3%具有下述4種遺傳標記：1）手指指紋呈拱形第三十一頁，共44頁。慢性假性腸梗阻

2）左心室有二尖瓣脫垂3）肢體關(guān)節(jié)異常松弛，肢體能過度伸直，拇指能反向伸向腕關(guān)節(jié)4）患者在10歲前即有便秘癥狀這4種遺傳標記的敏感性不高（33.5-53.5%），但特異性較高（67.4-90.7%），尤其是拱形指紋。第三十二頁，共44頁。慢性假性腸梗阻4.診斷程序：前提是排除機械性腸梗阻

1）對梗阻部位、范圍初步判斷，針對性選擇胃鏡（高位梗阻)或結(jié)腸鏡/鋇灌腸（低位梗阻）除外器質(zhì)性疾病2）癥狀緩解后，行全消化道造影或小腸造影進一步除外小腸的機械性梗阻3）胃腸道壓力測定4）除外CSIP第三十三頁，共44頁。慢性假性腸梗阻鑒別診斷：1.機械性腸梗阻:常見有腸型、腸蠕動波、腸鳴音高亢，肛門無排氣，腹瀉少見；CIP腹痛多為臍周或全腹持續(xù)性脹痛為主，嘔吐或腹瀉后減輕，但不能完全緩解。第三十四頁，共44頁。慢性假性腸梗阻2.麻痹性腸梗阻：常有明確原因，全腹脹、腹痛輕、腸鳴音消失；腹部平片呈全胃腸道廣泛充氣擴張，多個液氣平，充氣腸曲間隔增寬，腹脂線模糊甚至消失。第三十五頁，共44頁。慢性假性腸梗阻3.缺血性腸梗阻:腸系膜血管栓塞，腸管缺血所致，表現(xiàn)為先痙攣后麻痹的腸梗阻臨床和X線征象，多見于老年人和心臟病患者，少數(shù)可見于腹腔手術(shù)后。特點是起病急、發(fā)展快、累及范圍廣，多包括小腸在內(nèi)，且可有血便。必要時行選擇性動脈造影。第三十六頁，共44頁。慢性假性腸梗阻治療1.治療原則：繼發(fā)性——針對原發(fā)疾病原發(fā)性——對癥治療，目的為改善癥狀，糾正營養(yǎng)不良，盡力恢復(fù)腸動力第三十七頁，共44頁。慢性假性腸梗阻

2.一般治療1）低脂肪、低渣和低乳糖飲食2）補充維生素、微量元素3）糾正水電解紊亂4）胃腸道外營養(yǎng)5）胃腸減壓6）忌用阿片類止痛藥和抗膽堿藥物第三十八頁，共44頁。慢性假性腸梗阻3.藥物治療緩解癥狀、防止并發(fā)癥或改善腸蠕動1）促動力藥物膽堿酯酶抑制藥：新斯的明選擇性5-HT4受體激動劑：莫沙比利阿片類拮抗劑：納洛酮毒蕈堿受體激動劑：氯貝膽堿胃動素受體激動劑：紅霉素及其衍生物第三十九頁，共44頁。慢性假性腸梗阻2）神經(jīng)營養(yǎng)劑重組腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)營養(yǎng)素33）抑制腸道細菌過度生長的藥物廣譜抗生素，微生態(tài)制劑4）中醫(yī)中藥大承氣湯加減、厚樸三物湯第四十頁，共44頁。慢性假性腸梗阻4.神經(jīng)阻滯降低交感神經(jīng)張力腎囊封閉、腰神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉等5.針灸6.手術(shù)