婦科護理病例采集及書寫

婦科護理病歷

大理州醫(yī)院婦科張瑞平一、護理評估（一）病史采集方法（二）病史內容1、一般項目2、主訴3、現(xiàn)病史4、月經史5、婚姻史、既往史、個人史、家族史婦產科常見主訴1、陰道流血2、外陰瘙癢3、白帶異常4、閉經5、下腹痛6、下腹包塊7、不孕月經周期的表示方法生育史的表示方法

月經期初潮年齡=——————絕經年齡月經周期足月產、早產、流產及現(xiàn)存子女數(shù)足-早-流-存孕2產1(G2P1)（三）生理評估內容1、全身檢查2、腹部檢查3、盆腔檢查外陰檢查陰道窺器檢查雙合診、三合診直腸-腹部檢查

婦科檢查

雙合診

記錄外陰：發(fā)育、陰毛分布、婚產類型、有無異常；陰道：是否通常、粘膜、分泌物量、性狀、氣味子宮頸：大小、硬度、有無糜爛、裂傷、細肉、囊腫、接觸性出血、舉痛等。子宮：位置、大小、硬度、活動度、有無壓痛等附件：有無塊狀物、增厚、壓痛等（四）心理社會評估1、病人對健康問題和醫(yī)院環(huán)境的感知2、病人對疾病的反應3、病人的精神心理狀態(tài)婦科常用的特殊檢查1、白帶鏡檢方法：用窺陰器或濕棉簽取陰道分泌物作涂片，立即在顯微鏡下檢查滴蟲、霉菌與淋球菌。目的：將白帶涂于玻片上，革蘭氏染色后鏡檢，查陰道致病菌及陰道清潔度。2、宮頸刮片方法：用刮板沿宮頸糜爛面及宮頸管口內刮一周，輕涂于破片上，須薄而均勻，放入固定液中，經巴氏染色，查瘤細胞。目的：是發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌的重要方法，適用于門診常規(guī)檢查或防癌普查。

3、宮頸活體組織檢查

在鱗柱狀上皮交界處取材，一般宜作多點活檢，即在3、6、9、12點處取材。4、診俯斷性何刮宮功及分飲段刮閘宮方法：以1：10脂00新潔安爾滅陵液消曠毒外盤陰，伙碘酒款和酒成精消閱毒陰擔道與葉宮頸歪，用晝子宮胸探針卻測定澤宮腔梅的深囑度，智然后胞用小梨刮匙損沿宮堂腔四歌壁、其宮底梁及兩符側角腦有秩秒序地準刮除嶼全部乖內膜即，刮所出物鵲均送悠病檢督。5、卵結巢功孔能檢壓查⑴基扛礎體科溫方法傾：早追晨醒侍后用歪口表督測體貼溫，喚記錄奶并繪離成基卵礎體孟溫曲備線圖榆，以智了解膚卵巢旋功能賴，有臟無排店卵、少排卵順日期躍及卵劃巢黃慮體功斤能。侄一般朵連續(xù)爽測三尖個月刑以上。⑵宮可頸粘撈液檢蘇查目的惜：對翁診斷帝不孕薯癥、田早孕圓、閉孔經及囑功能踢性子握宮出燥血等監(jiān)方面傍有一用定應史用價癢值。⑶子鉛宮內刪膜檢早查方法抓：于爬經前1～3天或吼行經未初12小時績內取無內膜漲，送楊病檢邁。意義冰：如喬病檢押結果農為分達泌期巾子宮岸內膜章說明燃有排嚇卵，排增殖珠期宮捕內膜訊則無室排卵宮。⑷陰道缺脫落玻細胞托檢查畫（陰毅道涂渴片）由陰坊道側器壁取麗材涂離片、膠固定需、巴芒氏染暈色雌激風素輕希度影洋響：號鏡檢偽角化渣細胞鎖＜20％。中度姥影響惡：鏡流檢角唇化細姿胞20～60％。高度納影響?zhàn)嚕虹R耗檢角簽化細姨胞＞60％。6、探酸測宮胸腔術前晨準備美同前被，將較子宮唯探針縫徐徐滴進入款宮腔許至宮至底，噸以了斃解宮班腔深害度、桑宮腔踩內壁注光滑殊與否碰，以軋及鑒孩別卵腫巢腫勺塊與坡子宮旋肌瘤鍬。7、陰歉道后煌穹窿犯穿刺桑術目的：可協(xié)承助了婦解子趙宮直謹腸陷邪凹積匹液性幻玉質，愧如血遠液或兇膿液判，以斃診斷端宮外急孕、扣盆腔巨膿腫般等。二、好護理粒診斷（No籍rt緣瑞h儀Am那er仔ic憤an緩N除ur旬si紫ng狂D翠ia寬gn蔑os喜es明A北ss宇oc硬ia覺ti競on芳NA世ND箭A）現(xiàn)存氏的護嗎理診甘斷潛在察的護旦理診組斷三、澡預期喪目標長期董目標惠（遠輔期目祥標）退：數(shù)月托、數(shù)項周達聯(lián)到的拆目標短期訊目標劃（近郊期目秩標）壇：1周、1天或艇更短鈔的時艷間內四、嚇護理逆措施1、依黃賴性音護理滔措施2、協(xié)悅作性面護理招措施3、獨犬立性濁護理休措施五、芬護理導評價1、停燒止2、修隙訂3、排撕除4、增灰加1.關于澆雙合瓜診檢遲查，石下列隱錯誤爽的是A.雙合課診是婆盆腔技檢查冒最常麻用的渡方法B.方法辜是一葬手帶董手套隸，用屯食、火中兩齒指伸穗入陰誤道，北另一盼手掌面樹向下貓按下鉆腹部涂，雙嶺手配若合進意行C.檢查腹前需硬排光廣膀胱D.正?；I情況遣下，杏可觸像及輸歉卵管晶、卵輕巢E.雙合仍診前獎應向配病人渠做好歡解釋磁工作2.下述脅有關尤婦科毀檢查澡準備梯和注熔意事穿項不熄妥的皇是A.檢查嬌時應巴認真盒仔細B.防止跡交叉封感染C.男醫(yī)之生進春行婦特科檢跨查，辣必須歐有女猛醫(yī)務攻人員冬在場D.檢查絡前應傻導尿E.對未涉婚婦艙女僅懲做外仗陰視翼診和殺肛-腹診目標每檢測3.婦科他檢查恥床的哥臺墊陸更換襪應A.按人B.每天C.隔天D.每周E.必要諒時4.觀察丑陰道嗚壁,子宮夸頸情榜況所嬌用的恥檢查