兒科病歷書寫醫(yī)學(xué)課件

兒科病歷書寫書寫病歷重要性醫(yī)療實(shí)踐客觀統(tǒng)計(jì),書寫有嚴(yán)格要求書寫病歷是醫(yī)生責(zé)任和基礎(chǔ)功病歷反應(yīng)內(nèi)容（1.疾病方面:疾病過程、相關(guān)原因、診療經(jīng)過;2.書寫者:人品、能力、學(xué)識;3.整體上:醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平）臨床資料積累,診療依據(jù),具科研價(jià)值病歷含有法律效力,不得私自涂改書寫病歷基本要求客觀（統(tǒng)計(jì)全方面、系統(tǒng)、邏輯、專業(yè)）規(guī)范（對應(yīng)格式、必需信息、客觀依據(jù)）認(rèn)真（病歷完整、用詞嚴(yán)謹(jǐn)、思維清楚、簽字清楚）完整（內(nèi)容完整、每項(xiàng)必添、每頁不缺、做好標(biāo)識）立刻（搶救統(tǒng)計(jì)＜6°;首程＜8°;出、入院,死亡統(tǒng)計(jì)＜24°;交班、轉(zhuǎn)科在接班、轉(zhuǎn)科前）醫(yī)生素質(zhì)有法制觀念、自律意識、社會(huì)責(zé)任感和活動(dòng)能力責(zé)任—救死扶傷;以人為本;技術(shù)精湛法制觀念—遵紀(jì)遵法（執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、病人知情權(quán)）自我保護(hù)意識—有對醫(yī)療糾紛、事故防范能力兒科病歷內(nèi)容（1）一切相關(guān)本患兒疾病原始、目前統(tǒng)計(jì)搜集門診統(tǒng)計(jì)、以往病歷資料寫好自接診病人以來一切必需統(tǒng)計(jì):大病歷(實(shí)習(xí)醫(yī)及畢業(yè)1年內(nèi)住院醫(yī)生完成)病歷摘要（同上）擬診討論（同上）病程統(tǒng)計(jì)—首程（高年住院醫(yī)生）日程（月總結(jié)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)等）出院（死亡）統(tǒng)計(jì)兒科病歷內(nèi)容（2）住院醫(yī)實(shí)習(xí)醫(yī)入院統(tǒng)計(jì)-表格病歷入院病歷-表格文字化成人系統(tǒng)回顧、兒科關(guān)鍵在個(gè)人史病歷摘要-大病歷縮寫小結(jié)首日病程擬診討論-診療判別診療日常病程-月總結(jié)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)、上級大夫查房統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)、會(huì)診統(tǒng)計(jì)…病歷書寫基本內(nèi)容采集病歷（了解發(fā)病全過程、抓關(guān)鍵）填寫首頁（每項(xiàng)必填、有據(jù)可查）體檢描述（客觀、全方面、系統(tǒng)）相關(guān)信息綜合分析（病例摘要、擬診討論）決定診療策略（醫(yī)囑-診治方案）完善對應(yīng)法規(guī)統(tǒng)計(jì)（病情通知書、特殊檢驗(yàn)、用藥同意書及相關(guān)協(xié)議簽字書）怎樣采集兒科病歷（1）方法:邊問詢、邊統(tǒng)計(jì)、邊觀察、耐心、細(xì)心、結(jié)合查體綜合判定做評定問詢對象:患兒、法定監(jiān)護(hù)人或病情知情人問詢內(nèi)容:通常項(xiàng)目（姓名、性別、年紀(jì)、出生年月、種族、病歷陳說者、家長姓名、年紀(jì)、職業(yè)、身份證號、聯(lián)絡(luò)方法）就診原因（主訴:關(guān)鍵癥狀、起病時(shí)間）圍繞疾病相關(guān)問題（現(xiàn)病史、個(gè)人史、既往史、家族史、社會(huì)史）如何采集兒科病歷（2）現(xiàn)病史:癥狀起始時(shí)間、發(fā)展過程、出現(xiàn)前后次序、程度、可能相關(guān)原因、伴隨情況（精神狀態(tài)、體力、食欲、睡眠、大小便）、就醫(yī)過程（診療情況、檢驗(yàn)結(jié)果、療效）要求:主次分明、條理清楚、語言簡練、客觀描述疾病演變過程,注意追問相關(guān)陰性資料如何采集兒科病歷（3）個(gè)人史（不一樣年紀(jì)、病種,側(cè)關(guān)鍵不一樣）:內(nèi)容:出生、喂養(yǎng)、生長發(fā)育、預(yù)防接種情況及既往史出生史:胎次、產(chǎn)次、母孕程、產(chǎn)式、過程順利是否、患兒出生體重、評分、開奶時(shí)間、胎便情況、黃疸史、臍帶情況（新生兒）母親妊娠及分娩史喂養(yǎng)史:嬰幼兒期飲食種類、斷奶、輔食、鈣劑添加時(shí)間、飲食習(xí)慣、嗜異僻、食物過敏（營養(yǎng)不良、佝僂?。┤绾尾杉瘍嚎撇v（4）生長發(fā)育史:體格神經(jīng)精神發(fā)育指標(biāo)（哭、笑、抬頭、認(rèn)人、坐、爬、站、走、說話、出牙、控制大小便、身長、體重增加、智力、體力發(fā)育）預(yù)防接種史:卡介苗（出生）、乙肝（出生、1、6月）、脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)混合疫苗（2、3、4月、4歲）、百白破混合制劑（5月、1.5-2歲）、麻疹疫苗（8月、7歲+吸附精制白破二聯(lián)類毒素）如何采集兒科病歷（5）既往史:以前健康情況、患過何種疾病、時(shí)間、經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸、頻率,曾患腎炎、過敏性紫癜、反復(fù)發(fā)作性血尿則有利于腎疾病判別診療過敏史:藥品、食物、氣候、環(huán)境等家族史:雙親健康情況、家族及遺傳病史、是否近親婚配、同胞及家系中相關(guān)病史;有助診療:遺傳性腎炎、糖尿病、強(qiáng)直性脊柱炎社會(huì)史:家庭居住環(huán)境、經(jīng)濟(jì)情況、傳染病接觸（近期肝炎、結(jié)核、流行性腮腺炎、麻疹）書寫兒科大病歷（1）書寫人:畢業(yè)1年內(nèi)住院醫(yī)及實(shí)習(xí)醫(yī)生目:養(yǎng)成良好臨床思緒、磨練臨床基礎(chǔ)功、掌握醫(yī)療本事、學(xué)習(xí)臨床科研能力內(nèi)容:以上病歷采集內(nèi)容及病歷摘要、擬診討論等書寫兒科大病歷（2）統(tǒng)計(jì)采集病歷時(shí)間（時(shí)）;主訴<20字（簡明扼要,包含癥狀和時(shí)間）;現(xiàn)病史（此次發(fā)病過程、伴隨癥狀、相關(guān)原因及有判別意義證據(jù)。應(yīng)層次清楚、語言簡練。查體（統(tǒng)計(jì)有序、正確、全方面、系統(tǒng)）。相關(guān)處理（立刻寫好搶救統(tǒng)計(jì),在老師指導(dǎo)下開醫(yī)囑）可靠性評定（敘述者心理、對病人關(guān)心程度、客觀性）寫好兒科病歷摘要目:整理思緒、抓住關(guān)鍵內(nèi)容:大病歷縮寫小結(jié),關(guān)鍵扼要列出病史、體檢、試驗(yàn)室檢驗(yàn)特點(diǎn)要求:經(jīng)過摘要反應(yīng)出診治思緒,有必要陽性和陰性結(jié)果格式:姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院日（時(shí)）病例特點(diǎn)、初步診療、簽名（正楷、全名）寫好兒科擬診記錄內(nèi)容:結(jié)合本病歷特點(diǎn),做診療分析、判別診療及需要做深入診察格式:姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院日（時(shí)）初步診療依據(jù)、判別診斷和必需深入診察計(jì)劃、間隔約兩行空間、右下角填寫關(guān)鍵、次要診療、署名（正楷、全名）開列醫(yī)囑單醫(yī)囑種類:長久—不需每日變更內(nèi)容;臨時(shí)—立即實(shí)施一（或數(shù)）次性診療醫(yī)囑內(nèi)容:（？疾病）護(hù)理;（？）等級;病情（危？重？）;相關(guān)處理（隔離、陪住、呼吸機(jī)、氧療、內(nèi)置管、臥床等）;飲食（性質(zhì)、量、次）;藥品診療（劑量、路徑、時(shí)間;按主、次排列）簽全名（醫(yī)囑人、實(shí)施人立刻間）立刻了解醫(yī)囑可行性和實(shí)施情況填寫各種申請單多種檢驗(yàn)有不一樣表格或申請單,應(yīng)認(rèn)真、逐一填寫,依目不一樣而內(nèi)容側(cè)關(guān)鍵不一樣必填項(xiàng)目:姓名、性別、年紀(jì)、診療、申請項(xiàng)目、標(biāo)本、目、病兒具體床號標(biāo)明特殊要求簽全名跟蹤申請單去向,分析結(jié)果并歸檔會(huì)診統(tǒng)計(jì)單填寫再入院記錄書寫再入院統(tǒng)計(jì)—舊病復(fù)發(fā)或繼續(xù)住院診療（為第2.3.4...次）在我院曾經(jīng)有住院病歷,此次疾病與之關(guān)系不大者重寫新病歷（前次住院情況統(tǒng)計(jì)于既往史中）內(nèi)容:分段寫第1.2.3.次入、出院時(shí)間、主訴、病例關(guān)鍵點(diǎn)（病史、體檢、化驗(yàn)、診療、診療、療效、出院時(shí)轉(zhuǎn)歸）出院期間患兒情況等,對上次出院至此次入院前病情做小結(jié)式概述此次入院主訴、現(xiàn)病史...病程記錄書寫內(nèi)容:統(tǒng)計(jì)客觀病情、關(guān)鍵體征、診療方法、檢驗(yàn)結(jié)果和分析、病情改變、護(hù)理統(tǒng)計(jì)（體溫、飲食、出入量）及一切與病人、病情相關(guān)內(nèi)容形式——首次病程日常病程統(tǒng)計(jì)（轉(zhuǎn)科、交接班、病程小結(jié)、月總結(jié)、病歷討論、會(huì)診統(tǒng)計(jì)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、附:多種檢驗(yàn)匯報(bào)單、醫(yī)囑單、體溫單、護(hù)士統(tǒng)計(jì)單等）書寫病程統(tǒng)計(jì)具體要求（1）首次病程（高年住院醫(yī)書寫）對病情了解清楚、思維清楚、有條理、有依據(jù)、有步驟、有方法內(nèi)容:病例特點(diǎn)、診療分析、相關(guān)判別診療（寫出支持點(diǎn)和不一樣點(diǎn)及處理方法）、診療計(jì)劃—入院后檢驗(yàn)（說明目,依據(jù)輕重緩急前后排列）、診療方案（具體具體劑量路徑時(shí)間）書寫者正楷簽全名統(tǒng)計(jì)當(dāng)日病兒病情及上級醫(yī)師對病情和診治初步意見書寫病程統(tǒng)計(jì)具體要求（2）病程日志（立刻、客觀、全方面反應(yīng)住院中診療過程,有檢驗(yàn)依據(jù)、有縝密分析、有護(hù)理注意事項(xiàng)、切忌流水帳,每個(gè)統(tǒng)計(jì)都有統(tǒng)計(jì)者簽全名）內(nèi)容:病人天天通常情況、癥狀體征改變、相關(guān)檢驗(yàn)、結(jié)果分析、診療變更、診療適應(yīng)癥、禁忌癥和注意事項(xiàng)、病人反應(yīng)、療效判定、上級醫(yī)師查房意見、專業(yè)會(huì)診意見、病人知情相關(guān)統(tǒng)計(jì)及其親筆簽字對實(shí)習(xí)醫(yī)生要求:應(yīng)結(jié)合所學(xué)基礎(chǔ)理論作更詳盡統(tǒng)計(jì)書寫病程統(tǒng)計(jì)具體要求（3）1.病程日志要求1）新入院病人:最初三天天天有統(tǒng)計(jì)2）危重兒:隨時(shí)統(tǒng)計(jì)病情改變及相關(guān)方法（各班都有統(tǒng)計(jì)甚至數(shù)次）;部分危重兒要有危重患兒觀察表3）病情平穩(wěn)病人:可隔天但不得超出三天記病程4）待查和危重病人:入院一周后應(yīng)有初步小結(jié),目:經(jīng)過對入院時(shí)診療計(jì)劃實(shí)施情況分析,系統(tǒng)思維、查詢漏洞、制訂新方法書寫病程統(tǒng)計(jì)具體要求（4）2.月總結(jié)（住院達(dá)一個(gè)月時(shí)）格式:標(biāo)題、姓名、性別、年紀(jì)、主因…于×年×月×日以…（診療）入院;內(nèi)容:回顧患兒住院以來病情改變,評價(jià)診療效果,做深入診療及判別,擬訂以后觀察項(xiàng)目和診療計(jì)劃統(tǒng)計(jì)者簽全名書寫病程統(tǒng)計(jì)具體要求（5）3.轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）格式:標(biāo)題、姓名、性別、年紀(jì)、主因…于×年×月×日以…（診療）入院,轉(zhuǎn)出（入）時(shí)間、診療、住院天數(shù)內(nèi)容:簡明扼要病歷摘要和診療依據(jù);會(huì)診科室意見和轉(zhuǎn)科目;轉(zhuǎn)科時(shí)患兒病情及需要注意事宜;主管醫(yī)生簽全名轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)不得照抄轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì),應(yīng)復(fù)習(xí)全病歷,了解病人全過程,做必需補(bǔ)充、完善轉(zhuǎn)入依據(jù),做出合理處理計(jì)劃并開列轉(zhuǎn)入醫(yī)囑書寫病程統(tǒng)計(jì)具體要求（6）4.交（接）班統(tǒng)計(jì)格式:標(biāo)題、姓名、性別、年紀(jì)、主因…于×年×月×日以…（診療）入院,交（接）班時(shí)間、診療內(nèi)容:入院以來診治經(jīng)過、病情改變、交班診療依據(jù)、具體診療、病人現(xiàn)實(shí)狀況和注意事宜交班者簽全名接班統(tǒng)計(jì)不得照抄交班統(tǒng)計(jì),書寫形式內(nèi)容同交班志,查實(shí)交班內(nèi)容,全方面了解病情,做必需補(bǔ)充和完善診療計(jì)劃,必需時(shí)修改醫(yī)囑書寫病程統(tǒng)計(jì)具體要求（7）5.病歷討論（如實(shí),盡可能不做匯總性統(tǒng)計(jì)）格式:時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員（職務(wù)）、討論內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)者簽全名6.上級醫(yī)師查房意見統(tǒng)計(jì):盡可能統(tǒng)計(jì)原話,做到有條理,如有新見解應(yīng)記明出處7.手術(shù)統(tǒng)計(jì)（姓名、性別、診療、手術(shù)名稱、麻醉方法、手術(shù)式、步驟、術(shù)中所見、采取方法、結(jié)果）出院（死亡）統(tǒng)計(jì)書寫要求:24H內(nèi)完成格式:姓名、性別、年紀(jì)、入院日期、診療,出院（死亡）日期、診療,住院日、疾病轉(zhuǎn)歸內(nèi)容:入院時(shí)主訴、關(guān)鍵現(xiàn)病史、體檢關(guān)鍵點(diǎn)、診療依據(jù)、診療經(jīng)過及病情改變、恢復(fù)情況（通常情況、體征、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)）,出院時(shí)存在問題（癥狀、體征）、帶藥、注意事項(xiàng),復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容死亡統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵:病情改變時(shí)間、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、診療（臨床及病理）、死亡討論意見住院病歷排序（1）體溫單（按頁序逆排,近期放在最上面）醫(yī)囑單（排序同上）住院病歷（現(xiàn)病史頁、個(gè)人史頁、體檢頁、病歷摘要）入院統(tǒng)計(jì)病程統(tǒng)計(jì)出院統(tǒng)計(jì)會(huì)診統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)住院病歷排序（2）手術(shù)統(tǒng)計(jì)心電圖、超聲心動(dòng)、腦電圖等匯報(bào)單綠邊化驗(yàn)單多種檢驗(yàn)條形匯報(bào)單貼頁門診病歷首頁護(hù)士統(tǒng)計(jì)單既往住院病歷統(tǒng)計(jì)及其她外院診療資料出院病歷排序（1）門診病歷首頁住院病歷（現(xiàn)病史頁、個(gè)人史頁、體檢頁、病歷摘要）入院統(tǒng)