不明原因消化道出血診治推薦流程

不明原因消化道出血診治推薦流程2007年南京“不明原因消化道出血研討會”，制定了《不明原因消化道出血診治推薦流程》。2012年在上海對《推薦流程》進行補充與更新。中華消化雜志。一概述不明原因消化道出血(obscuregastrointestinalbleeding，OGIB)指常規(guī)消化內(nèi)鏡檢查（包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡與肛門直腸至回盲瓣的結(jié)腸鏡）和X線小腸鋇劑檢查（口服鋇劑或鋇劑灌腸造影）或小腸CT不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?？煞譃椴幻髟虻碾[性出血和顯性出血。前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗陽性；后者表現(xiàn)為黑便、血便或嘔血等肉眼可見的出血。OGIB占消化道出血的3%～5%。不明原因消化道出血的病因部位病因上消化道Cameron糜爛、血管擴張性病變、靜脈曲張、Dieulafoy病變、胃竇血管擴張癥、門靜脈高壓性胃病中消化道年齡≤40歲腫瘤、美克爾(Meckel)憩室、Dieulafoy病變、克羅恩病、乳糜瀉年齡＞40歲血管擴張癥、非甾體類抗炎藥(NSAID)性腸病、乳糜瀉下消化道血管擴張性病變、新生物少見病因膽道出血、胰性出血、主動脈腸瘺大的食管裂孔疝囊內(nèi)糜爛(Cameron糜爛)、二、OGIB的診斷方法與評價(一)病史和體格檢查對OGIB患者首先應(yīng)仔細詢問病史，包括目前癥狀、既往史、用藥史、家族史等。如果患者有消瘦或梗阻癥狀，提示小腸疾病的可能性大；而老年患者如有腎病或結(jié)締組織病等，則血管病變的風險較高。詳細可靠的病史和體格檢查有助于減少漏診率。(二)內(nèi)鏡檢查1.常規(guī)內(nèi)鏡：常規(guī)內(nèi)鏡包括上消化道內(nèi)鏡和結(jié)腸鏡檢查，為OGIB的初步檢查。初次檢查時可能因病灶微小、位置隱蔽或檢查者經(jīng)驗不足等造成漏診，易被漏診的病變有血管擴張、息肉、Cameron糜爛和位于視野盲區(qū)的病變等。初次檢查陰性的患者必要時可重復(fù)內(nèi)鏡檢查，有助于提高診斷率及減少漏診率。2.膠囊內(nèi)鏡(capsuleendoscopy，CE)：目前CE檢查已成為小腸疾病的一線檢查技術(shù)和OGIB診斷的主要方法。CE對OGIB的診斷率約為62%，重復(fù)檢查能提高診斷率，對于持續(xù)性出血和顯性出血OGIB患者的診斷率高于間歇性和隱性出血者。CE與雙氣囊小腸鏡比較，兩者對血管性和炎性病變的診斷一致性較高，但在息肉和腫瘤性病變的診斷中一致性不高。在CE發(fā)現(xiàn)腫瘤、息肉或僅發(fā)現(xiàn)消化道積血的患者中，DBE檢查往往能提供更多有用的信息。目前各類新型CE正在研發(fā)中。CE的優(yōu)點為非侵入性；不足之處：①不能進行常規(guī)內(nèi)鏡檢查時的充氣、沖洗、局部反復(fù)觀察、活組織檢查及治療等操作。②腸內(nèi)容物殘留和動力障礙可影響其對消化道的全面觀察。③在出血量較多或有血凝塊時，CE視野不清，易遺漏病灶，無法做出病因診斷，而腸道狹窄時有發(fā)生嵌頓的危險。④不能控制CE的移動速度，不能在局部停留。3.小腸鏡：小腸鏡與CE檢查在OGIB診斷中有互補作用，當CE發(fā)現(xiàn)可疑病灶或有CE檢查禁忌證時可行小腸鏡檢查以明確診斷或進行治療。①雙氣囊小腸鏡（DBE）

對于OGIB的診斷率約為43%～75%，且對顯性出血的OGIB診斷陽性率高于隱性出血的OGIB。DBE的優(yōu)點是可在直視下行小腸黏膜活組織檢查，除診斷外還可開展如電凝、息肉摘除、氣囊擴張、異物取出等治療。不足之處在于該檢查屬侵入性檢查，且費時費力，操作技術(shù)要求高，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，如急性胰腺炎、腸穿孔等。明確診斷或進行治療。②單氣囊小腸鏡(SBE)是一項較新的小腸鏡技術(shù)，沒有內(nèi)鏡前端的氣囊，安裝較DBE方便，可實現(xiàn)單人操作，可較為安全有效地用于小腸疾病的評價和治療。根據(jù)已有研究，其對OGIB的診斷率約為60%，與DBE相似。③螺旋式小腸鏡(SE)是近來正在研發(fā)的一項新技術(shù)。小腸鏡由螺旋形外套管和內(nèi)鏡組成，內(nèi)鏡可使用DBE或SBE等。但目前有關(guān)SE用于OGIB的研究資料較少。④推進式小腸鏡是較傳統(tǒng)的小腸檢查技術(shù)，插入深度在幽門下端50～150cm，但患者依從性較差，操作技術(shù)要求高，僅適用于近端小腸病灶的檢查和治療。⑤探條式小腸鏡依靠腸蠕動推進內(nèi)鏡前行，可觀察至深部小腸，但因插入時間過長及患者不適感強，目前已較少應(yīng)用。(三)CT/MRI小腸影像學(xué)檢查CT/MRI小腸影像學(xué)檢查作為非侵入性檢查，易被患者接受。可以在相對短的時間內(nèi)花費較少的費用來完成對整個小腸的評價，觀察到腹部實質(zhì)臟器及腸腔內(nèi)外情況，并可以顯示病變及毗鄰血管、淋巴結(jié)之間的關(guān)系，有利于手術(shù)前的評估，適合不能耐受內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡不能通過的患者或作為OGIB篩查。

MRI檢查雖無X線射線，軟組織分辨高，但相對費時，且目前空間分辨率尚不如CT檢查，因此目前OGIB的小腸影像學(xué)檢測主要推薦CT檢查。

1.CT小腸灌腸/CT小腸造影應(yīng)用對比劑通過鼻—空腸管灌腸法或口服法充盈小腸腸腔后行CT平掃及增強掃描，圖像經(jīng)處理后，可顯示小腸腸腔、腸壁、系膜、血管、后腹膜及腹腔內(nèi)實質(zhì)臟器，是一項很有前景的小腸評價方法。CT小腸灌腸/CT小腸造影對OGIB患者，尤其是顯性O(shè)GIB患者的診斷準確率較高。陽性結(jié)果能提示消化道出血的來源，有助于明確診斷。CT小腸灌腸／CT小腸造影對于淺表潰瘍、糜爛及血管病變的診斷率不高。2.MRI小腸灌腸/MRI小腸造影通過鼻一空腸管灌腸法或口服法實現(xiàn)腸道充盈后行MRI檢查，其優(yōu)勢在于可獲得多平面、多參數(shù)的圖像，無輻射暴露。若應(yīng)用超快序列掃描，還可獲動態(tài)MRI影像，有助于評價腸道運動及腸道伸展性。MRI小腸灌腸/MRI小腸造影有一定局限性，如費用較貴、圖像質(zhì)量變異大等，目前其應(yīng)用于OGIB診斷的相關(guān)研究較少，其診斷價值尚不明確。(四)血管都造影血管高造影竿是一咳項有帆創(chuàng)性憂檢查納，適呈用于紹活動斤性出圣血（繭出血其速率顧≥0.除5吉ml巴/m共in）患擴者，訂對OG玩IB的診右斷率零約為40蓋%。血管緞造影燦的優(yōu)銷點在治于能她直接額進行墓血管胡栓塞榆治療烘，止凈血率托較高留。缺點透為其炒屬有地創(chuàng)性湯檢查博及存置在輻遷射暴攔露，刺同時妙有腎轎功能岡衰竭群、缺體血性屠腸炎飛等并枕發(fā)癥腸發(fā)生房誠的可減能。螺旋CT血管艘造影宜是利逗用螺尿旋CT對包微含靶同血管做的受祝檢層坡面進型行連級續(xù)不牙間斷童的薄輕層立忌體容魄積掃露描，殲之后前運用腔計算掙機進稍行圖濱像后寶處理趁，最辨終立撥體顯裂示靶悟血管看，對筋活動融性出督血的完敏感膜度較引高，這對OG不IB的敏悄感度瞧約為45緊%～47舅%。(五)核素掃煙描核素若掃描脆僅對估活動煙性出灶血(出血秀速率?！?.店1～0.謎5m泳l/顫mi通n)有診肥斷價尊值。萄可采撇用99蘇mT龍c標記丘的紅賽細胞談或99耐mT拆c標記街的膠括體硫慨進行轉(zhuǎn)掃描攝，前論者更斑為常捆用。通過皺核素嫌掃描派可發(fā)嫂現(xiàn)活繼動性獲出血頌，但五有一耗定的驗假陽瓶性率閃，需勢鑒別怎血池缺區(qū)積謝血是上否為兼原發(fā)害出血廉灶。(六)小腸寶鋇劑宣檢查小腸把鋇劑桶檢查揉包括邪全小驗?zāi)c鋇論劑造示影和屯小腸味鋇劑姐灌腸鬧。全小窩腸鋇裁劑造歐影對OG予IB的診懶斷率后不高低，且滲假陰蠢性率膚較高線。小腸納鋇劑辱灌腸脖是經(jīng)歇口或麻鼻插指管至設(shè)近端捆小腸胳后導(dǎo)智入鋇乘劑，角對小帆腸進同行攝令片和摟透視靠的方懲法。溜其對OG為IB的診奔斷率章約為10銀%～21繭%，優(yōu)俊于全授小腸過鋇劑投造影逃。隨著賤小腸CT、小堵腸MR笛I、CE及DB攏E的發(fā)永展，綠小腸御鋇劑郊檢查壞在小顆腸疾庸病診帆斷中恐的地蹤蝶位正謹在逐帖步降泄低。(七)外科手備術(shù)和骨術(shù)中漫內(nèi)鏡磨檢查外科魯手術(shù)戶是OG浸IB最后圣的檢成查手骨段。礙主要塔用于見無法糟成功掉進行DB目E檢查臭或大欄出血勒者。術(shù)中秒內(nèi)鏡案檢查悟?qū)G出IB的診面斷率勸約為70縫%～l0配0%。研究緩表明蹦，外嗓科手杰術(shù)結(jié)壘合術(shù)挺中內(nèi)盲鏡檢驅(qū)查的激診斷挨率較控單純新外科領(lǐng)手術(shù)重提高50匹%～10劍0%。各種OG盡IB檢查脖方式童的比止較檢查方式治療作用優(yōu)點缺點全小腸鋇劑造影無非創(chuàng)傷性敏感性低小腸鋇劑灌腸無非創(chuàng)傷性診斷率低核素掃描無安全，對活動性出血診斷有幫助只能定位，假陽性率較高血管造影有對活動性出血診斷治療有幫助不能定性，侵入性檢查CT小腸灌腸/小腸造影無能觀察腸腔、腸壁和腹腔臟器對淺表病變和血管病變不敏感MRI小腸灌腸/小腸造影無安全研究數(shù)據(jù)尚不明確小腸鏡有直視，能活檢和治療技術(shù)要求高，費時費力膠囊內(nèi)鏡無安全不能活組織檢查和反復(fù)觀察外科手術(shù)和術(shù)中內(nèi)鏡有治療效果顯著侵入性三、OG軌IB診斷紙流程20稅07年我查國消欣化病鬧專家住根據(jù)慨國情秒，對喘美國娃胃腸卸病學(xué)準會提江出的OG腸IB診斷館和處傷理流殺程進欠行修帥改，炒制定話了我運國的OG堂IB診斷君和處寶理推痛薦流撿程。韻考慮斜近年塊來小斜腸鏡幕檢查笑和CT等影朝像技題術(shù)的采發(fā)展愁與成墻熟，題建議刑可將來小腸CT、CE、小顫腸鏡額等共蜂同列駕為小揪腸的蘆主要駝檢查嗎技術(shù)壤。OG殼IB診斷遣流程不明售原因賤消化夸道出誕血按病種因處膛理大出冬血小腸CT、小銷腸鏡彈、膠前囊內(nèi)樂鏡按病峽因處債理隨訪火；外漁科或途術(shù)中諒胃腸牢鏡；陪重復(fù)血檢查-++-++-顯性鴉出血隱性替出血血管用造影重復(fù)貧常規(guī)盯胃腸開鏡四、OG武IB的治終療1.支持欠治療對于OG驅(qū)IB患者昆的治我療，蘇尤其同對急儉性大舒出血彼患者摸，應(yīng)乘先復(fù)賊蘇再倒明確吳診斷津。首先尊要根訴據(jù)患盲者臨澡床狀縱態(tài)、脾循環(huán)妻容量憐缺失材程度循、出距血速送度、喚年齡舉及并大發(fā)癥競情況啞給予適當湯的補騎液及緣瑞輸血祝治療，以還維持最生命脅體征國并創(chuàng)夕造條須件進球行病解因診椒斷。大多狼數(shù)慢秩性或時間歇啊性出帶血患說者都惱會存礙在不據(jù)同程愧度的晉缺鐵掩性貧鞠血，鋤因此賴必須炊給予補鐵將治療以糾元正貧胸血。2.藥物礦治療病變紡部位互不明約或病飯變彌微漫，負不適掩用內(nèi)垮鏡治樸療、示手術(shù)抄治療拼或血繞管造遞影栓重塞治滲療及反治療乎無效修者，扭可考璃慮藥哨物治傍療。①性累激素找，如短炔雌納醇和仍炔諾妨酮等稠，其主預(yù)防略消化再道血繩管擴偷張出蒸血復(fù)興發(fā)的朵療效祖仍存現(xiàn)在爭最議，徐一方敵面其盆療效鉤未能舞得到希多中元心安袋慰劑帖對照柱臨床伸研究輛的證政實，代另一懲方面籠長期寄激素出治療京存在建不良亂反應(yīng)盞，尤欲其是阻心血法管不綢良反釣應(yīng)。②生菜長抑垃素及老其類鍵似物必（如受奧曲膽肽）乒，對堵胃腸油道毛刪細血邁管擴掃張和競藍色鈔橡皮睛大皰漠痣綜死合征母引起啦的OG飽IB有一妻定的菌治療臣作用佳，其醋機制抓可能糕與抑睛制血田管生液成和神內(nèi)臟男血流奧有關(guān)測。