糖尿病足的顯微外科治療

關(guān)于糖尿病足的顯微外科治療第1頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第2頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月足部是糖尿病這個多系統(tǒng)疾病的一個復(fù)雜的靶器官。糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變與外周血管疾病合并過高的機(jī)械壓力，可引起足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞與畸形形成，進(jìn)而引發(fā)一系列足部問題，從輕度的神經(jīng)癥狀到嚴(yán)重的潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)病變性骨折。如果積極治療不能充分解決下肢出現(xiàn)的癥狀和并發(fā)癥，則會造成災(zāi)難性的后果。第3頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第5頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月0級

DF為高危足，此期患者無可見潰瘍故加強(qiáng)患者教育與自我保護(hù)是首要措施；但如果患者出現(xiàn)了持久的踇囊炎、疼痛的胼胝、錘狀趾畸形，則有發(fā)生潰瘍的可能，從糾正畸形、緩解疼痛、防治潰瘍的角度出發(fā),可積極進(jìn)行局部骨關(guān)節(jié)矯形、成形術(shù)第6頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月1級

DF為表淺潰瘍，多數(shù)創(chuàng)面經(jīng)保守治療能自行愈合。1級DF雖無肌腱骨關(guān)節(jié)外露，但是在負(fù)重、受壓部位，由于愈合部位植皮區(qū)不耐磨，仍可考慮行皮瓣移位，增加局部組織耐磨性第7頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月2級DF是外科處理的最佳適應(yīng)證，包括行膿腫切開引流，清除壞死組織，并聯(lián)合大劑量有效抗生素治療以及營養(yǎng)支持治療，待局部炎癥逐漸消退，可直接縫合或植皮治療.若處理不當(dāng)則容易導(dǎo)致感染遷延、復(fù)發(fā)與擴(kuò)散，形成3級DF甚至壞疽或患者死亡第8頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月3級與4級

DF重在創(chuàng)面修復(fù)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，臨床應(yīng)用各種組織瓣修復(fù)足踝部DF創(chuàng)面，大大減少截肢率，而顯微外科技術(shù)也逐漸成為DF創(chuàng)面的重要修復(fù)手段。運(yùn)用組織瓣修復(fù)DF創(chuàng)面需要注意，術(shù)前要對患者肢體血管通暢度進(jìn)行評估,如果血管閉塞、狹窄，需采取與5級DF類似的處理第9頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病動脈血管并發(fā)癥的病理改變本質(zhì)上是動脈粥樣硬化性閉塞糖尿病性血管病變絕大部分發(fā)生在下肢，其原因可能是下肢動脈粗中長，承受血液壓力大，內(nèi)膜損傷機(jī)會多。下肢動脈3個易發(fā)部位是：主髂動脈、股腘動脈和小腿脛腓動脈，其中又以股腘動脈發(fā)生率最高.病變特點為狹窄或閉塞，常呈節(jié)段性，局限于動脈分叉處，累及一例或雙側(cè)下肢動脈.上肢很少累及.第10頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月5級

是DF的終末表現(xiàn)，外科處理的目的是盡可能降低截肢平面。隨著介入治療與血管外科的發(fā)展，閉塞血管的再通或者旁路手術(shù)能有效改善肢體遠(yuǎn)端血供，從而降低截肢平面。第12頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)科治療：糖尿病足手術(shù)治療之前必須控制好血糖，因而內(nèi)科治療必不可少。首先控制血糖，如空腹血糖高于15mmol／L時考慮應(yīng)用胰島素，必要時結(jié)合口服降糖藥物，要將血糖控制在7～15mmol／L；同時要注意控制感染，根據(jù)藥敏及傷口情況，早期、足量、高效和聯(lián)合使用抗生素，對足部有感染等創(chuàng)面進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)；還應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物,另外神經(jīng)營養(yǎng)治療，促進(jìn)髓鞘的形成，并能抑制神經(jīng)組織的異常傳導(dǎo)。第13頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足的顯微外科手術(shù)適應(yīng)證包括：①糖尿病足患者出現(xiàn)的足踝部創(chuàng)面的反復(fù)不愈合，超過4個月者；②足部部分組織壞疽者，壞疽且伴有感染者；③足部麻木，皮膚發(fā)涼，活動后有疼痛感、間歇性跛行，并伴有明顯的靜息痛，下肢血管造影顯示動脈節(jié)段性閉塞，有明確的流入道及流出道者。第14頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療包括進(jìn)行下肢遠(yuǎn)端動脈搭橋，重建下肢遠(yuǎn)端血供；下肢神經(jīng)探查松解以及顯微外科皮瓣修復(fù)外裸創(chuàng)面等三種方法綜合治療糖尿病足。第15頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月以往人們對糖尿病病人血管病變理解的誤區(qū)是認(rèn)為該類病變是微循環(huán)阻塞性病變“’。但隨后的動脈染色和鑄型研究以及病理研究表明小動脈并無明顯阻塞性病變，消除了小血管阻塞性疾是糖尿病病人下肢威脅基礎(chǔ)的錯誤概念。提示該類病人動脈重建術(shù)是可行的“’。CameronM，etal．JVascSurg1999：30(2)：373—384．動脈重建術(shù)理論基礎(chǔ)第17頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月下肢遠(yuǎn)端血供重建的成功，可使足部局部組織獲得足夠的營養(yǎng)，加速了局部組織的新陳代謝，提高下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)損傷的恢復(fù)程度，并提高了糖尿病足局部組織抗感染的能力。對于糖尿病足血管重建手術(shù)，術(shù)前的血管造影非常重要，到目前為止肢體動脈造影依然是判斷下肢缺血及血管外科手術(shù)選擇的“金標(biāo)準(zhǔn)”〖1〗。李仕明,朱西娥,史國珍,等.糖尿病肢端壞疽的綜合治療1994,74:158-159．第18頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月在糖尿病病例中有80％出現(xiàn)神經(jīng)病變，這種周圍神經(jīng)改變屬于代謝性神經(jīng)炎，會因足部保護(hù)性感覺的喪失而引起無知覺的足部潰瘍。代謝性神經(jīng)炎的病理一開始就表現(xiàn)為軸突的異常，通透性增加，產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)水腫，雖然這與正常神經(jīng)受卡壓后產(chǎn)生缺血性變化并不完全相同，但也是我們應(yīng)用神經(jīng)松解術(shù)治療的依據(jù)¨。張敏，梁勝根，陳忠羨，等．脛神經(jīng)跗管松解術(shù)治療糖尿病性足部潰瘍．中華顯微外科雜志，2001，24：280．第21頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月下肢周圍神經(jīng)卡壓的好發(fā)位置：1.腓總神經(jīng)：腓骨長肌與腓骨頸2.腓深神經(jīng)：胟短展肌3.脛后神經(jīng)：跗管第22頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足部潰瘍的皮瓣修復(fù)第23頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共31頁